Resumen
Antecedentes
La fisioterapia puede prevenir las impedimentos funcionales y mejorar la calidad de vida de los pacientes después del alta hospitalaria. Sin embargo, el efecto de la movilización temprana en pacientes con una enfermedad crítica sigue sin estar claro. Este estudio se realizó para evaluar la evidencia disponible sobre el efecto de la movilización temprana en pacientes críticos en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Métodos
Se buscaron bases de datos electrónicas desde su inicio hasta el 21 de marzo de 2019. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que comprenden pacientes críticos que recibieron movilización temprana. La calidad metodológica y el riesgo de sesgo de cada ensayo elegible se evaluaron utilizando la herramienta de colaboración Cochrane. Los datos se extrajeron utilizando un formulario de recopilación estándar, cada estudio incluyó y se procesaron utilizando la prueba Mantel-Haenszel (MH) o de varianza inversa (IV) en el software estadístico STATA V12.0.
Resultados
Se seleccionaron un total de 1.898 registros. Veintitrés ECA que comprenden 2,308 pacientes críticos se incluyeron en última instancia. La movilización temprana disminuyó la incidencia de debilidad adquirida en la UCI (UCI-AW) en el alta hospitalaria (tres estudios, 190 pacientes, riesgo relativo (RR): 0.60, intervalo de confianza (IC) del 95% (0.40, 0.90); pag = 0.013, I2 = 0.0%), aumentó el número de pacientes que pudieron pararse (un estudio, 50 pacientes, 90%frente a 62%, pag = 0.02), aumentó el número de días libres de ventilador (seis estudios, 745 pacientes, diferencia de media estandarizada (SMD): 0.17, IC 95% (0.02, 0.31); pag = 0.023, I2 = 35.5%) Durante la hospitalización, aumentó la distancia que el paciente pudo caminar sin asistencia (un estudio, 104 pacientes, 33.4 (0–91.4) metros frente a 0 (0–30.4) metros, pag = 0.004) en el alta hospitalaria y aumentó la tasa de descarga al hogar (siete estudios, 793 pacientes, RR: 1.16, IC 95% (1.00, 1.34); pag = 0.046). La mortalidad (28 días, UCI y hospital) y las tasas de eventos adversos aumentaron moderadamente por la movilización temprana, pero las diferencias fueron estadísticamente no significativas. Sin embargo, debido a la heterogeneidad sustancial entre los estudios incluidos, y la baja calidad de la evidencia, los resultados de este estudio deben interpretarse con precaución. No se identificó el sesgo de publicación.
Introducción
Aproximadamente el 20-50% de los pacientes críticos experimentan debilidad adquirida en cuidados intensivos (ICU-AW) (1–3). La UCI-AW incluye una amplia variedad de trastornos causados por la polineuropatía y la miopatía después del ingreso de la UCI, y se asocia con reducciones en la calidad de vida relacionada con la salud y mayores riesgos de muerte después del alta hospitalaria (4–7). La UCI-AW está potencialmente agravada por largos períodos de reposo en cama debido a la sedación e inmovilidad administradas rutinariamente (8). Actualmente, las intervenciones de movilización entregadas en el entorno de la UCI se aceptan como una intervención terapéutica que potencialmente previene o atenúa el deterioro funcional y la UCI-AW (9–11). Sin embargo, el momento del inicio de la movilización aún se está debatiendo.
La movilización temprana se ha propuesto como una intervención prometedora para contrarrestar la UCI-AW porque atenúa la debilidad muscular asociada a las enfermedades críticas (12). En 2013, Berry et al. informó que el ejercicio temprano tiene el potencial de disminuir la duración de la estadía en el hospital y mejorar la función en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (13). En 2017, Ramos Dos et al. propuso que la movilización temprana parece ser importante para prevenir complicaciones postoperatorias, mejorar la capacidad funcional y reducir la duración de la estadía hospitalaria de pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca (14). En el mismo año, un estudio de NYDAHL informó que la movilización temprana y la rehabilitación física para pacientes críticos parecen ser seguros y tienen un bajo riesgo de posibles eventos adversos (15). Según el estudio de 2018 por Zhang et al., La movilización temprana en la UCI ejerce un efecto positivo y seguro en los resultados hospitalarios para pacientes que requieren ventilación mecánica (MV) porque confiere el beneficio significativo de disminuir la duración de MV y la duración de Quédate en la UCI (16).
Sin embargo, se han informado numerosas opiniones opuestas en muchos artículos publicados. En 2015, un metaanálisis realizado por Castro-Avila et al. argumentó que la rehabilitación temprana durante la estadía en la UCI no está asociada con mejoras en el estado funcional, la fuerza muscular, la calidad de vida o los resultados de la utilización de la atención médica (17). En 2016, una revisión cualitativa sugirió que el ejercicio temprano en la UCI es factible y seguro, pero el beneficio potencial de la iniciación anterior del programa no se ha mostrado claramente (18). En 2018, Doiron et al. informaron resultados mixtos para el efecto del movimiento temprano o el ejercicio sobre la función física, y describió la dificultad para determinar si el movimiento temprano o el ejercicio realizado por personas críticas en la UCI mejora sus habilidades para realizar actividades diarias, fuerza muscular o calidad de vida (19).
In addition to the data presented above, the most recent Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption (PADIS) guideline (2018) suggests that rehabilitation or mobilization can be safely initiated in critically ill adults when the cardiovascular, respiratory, y los estados neurológicos son estables (20). Además, se han publicado muchos estudios recientes centrados en el efecto de la rehabilitación temprana dentro de la UCI. Por lo tanto, el efecto de la movilización temprana en pacientes críticos en la UCI debe reexaminar. En base a estos, realizamos este objetivo de estudio para evaluar exhaustivamente la evidencia disponible sobre el efecto de la movilización temprana en pacientes críticos en la UCI.
Materiales y métodos
Este metaanálisis se realizó de acuerdo con los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) (PRISMA) (Texto S1) (21). No se requería la aprobación ética para este estudio.
Estrategia de búsqueda
PubMed, Embase, Web of Science y la Biblioteca Cochrane fueron registradas de forma independiente desde su inicio hasta el 21 de marzo de 2019 por dos investigadores que usan las palabras clave «ambulación temprana», «movilización», «rehabilitación», «fisioterapia», «,» cuidados intensivos unidad «y» ensayo controlado aleatorio «, así como sus respectivos sinónimos y derivaciones (Texto S2). El idioma de publicación estaba restringido al inglés. Los artículos relevantes también se identificaron revisando las listas de referencias de los documentos recuperados y la literatura de la conferencia.
Selección de estudio
Dos investigadores revisaron de forma independiente todos los estudios. Los desacuerdos se resolvieron mediante una discusión con un tercer investigador.
Los siguientes criterios de inclusión se utilizaron para los estudios primarios: (1) Población: pacientes adultos (≥18 años o de acuerdo con la ley local), (2) Diseño: ensayo controlado aleatorio (ECA) y (3) intervención: pacientes en El grupo de intervención recibió movilización temprana. Los criterios de elegibilidad para la «movilización temprana» se basaron en metaanálisis publicados anteriormente y la nueva directriz PADIS (20,22,23). La movilización temprana se inició cuando (1) los estados cardiovasculares, respiratorios y neurológicos de los pacientes eran estables y (2) pacientes en el grupo de intervención comenzaron las intervenciones de movilización antes que el grupo de control. La movilización se definió de la siguiente manera: (1) rango de movimiento; (2) movimiento que involucra ejercicios de carga axial, movimientos contra la gravedad, actividades activas y actividades que requieren gasto de energía de los pacientes; (3) ‘activo’ se indicó en las definiciones de movilización temprana como pacientes con fuerza muscular y la capacidad de controlar las actividades, una activación muscular consciente (excepto la respiración) y ciertos tipos de actividades, como actividades con beneficios fisiológicos, fortalecimiento y movilidad ejercicios y ejercicios asistidos. Los pacientes en el grupo control recibieron el tratamiento estándar o habitual. (4) Los resultados incluyeron la fuerza muscular (como el puntaje de suma del Consejo de Investigación Médica (MRC), la UCI-Aw, la fuerza de la empuñadura y la fuerza del cuádriceps), la capacidad de movilidad funcional (ablilidad para pararse, distancia de caminata sin asistencia, tiempo para caminar, y así ON), Duración de MV, días libres de ventilador, tasas de mortalidad (28 días, UCI y hospital), tasa de alta a casa y eventos adversos.
Los criterios de exclusión para los estudios primarios fueron (1) pacientes con afecciones neurológicas (por ejemplo, lesión cerebral, accidente cerebrovascular o lesión de la médula espinal); (2) La inclusión de intervenciones no elegibles, como la estimulación muscular eléctrica neuromuscular, la rotación lateral continua de la cama, el posicionamiento lateral en la cama, el entrenamiento muscular inspiratorio/estimulación eléctrica diafragmática/ejercicios de respiración, fisioterapia torácica/aclaramiento de las vías respiratorias, terapia de masaje y terapia de masaje y terapia de masaje y terapia rehabilitación de accidente cerebrovascular; (3) ejercicios realizados después de la descarga de la UCI; (4) revisiones, resúmenes e informes de casos; (5) estudios pediátricos, animales o basados en células; y (6) publicaciones duplicadas.
Calidad y riesgo de evaluaciones de sesgo
La calidad metodológica y el riesgo de sesgo de cada ensayo elegible se evaluaron de forma independiente utilizando la herramienta de colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo en ensayos aleatorios por parte de dos investigadores (24). Cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión con un tercer investigador.
Extracción de datos
Se utilizó un formulario de recopilación estándar para extraer datos relacionados de las pruebas incluidas. Los datos extraídos comprendieron el primer autor, año de publicación, tamaño de muestra, demografía y resultados clínicos. Se contactó al autor por correo electrónico si se necesitaba información adicional asociada con un estudio; Si no se obtuvo una respuesta, se excluyó el estudio.
Procesamiento de datos y análisis estadísticos
El software estadístico STATA V12.0 se utilizó en el metanálisis. Para las variables dicotómicas (p. Ej., La tasa de mortalidad, la tasa de descarga al hogar y los eventos adversos), el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% se calcularon utilizando la prueba Mantel-Haenszel (MH). Para variables continuas (p. Ej., Duración de MV, días libres de ventilador, distancia a pie sin asistencia, etc.), se calcularon la diferencia media ponderada (WMD) o la diferencia de medias estandarizada (SMD) y el IC del 95% utilizando la varianza inversa ( Iv) prueba.
La heterogeneidad se estimó usando I2 estadísticas (25). Si una heterogeneidad significativa (I2≥50%) estaba presente, se utilizó el modelo de efectos aleatorios. De lo contrario, se utilizó el modelo de efectos fijos. Se emplearon análisis de sensibilidad y subgrupos para investigar posibles fuentes de alta heterogeneidad (I2≥50%).
Se construyó una parcela de embudo para evaluar el sesgo de publicación solo si había un número suficiente de estudios (≥10). La importancia del índice agrupado se determinó utilizando la prueba Z. Un dos lados PAG-Valos ≤0.05 se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Resultados de la búsqueda
Como se muestra en Fig. 11.898 estudios se recuperaron después de la búsqueda inicial. Después de que se eliminaron los duplicados, quedaron 1.058 registros. Después de leer el texto, 23 estudios (n = 2,308 pacientes) fueron elegibles para su inclusión y análisis en este metanálisis (26–48).
Características demográficas de la población
Las características demográficas de los pacientes en los estudios incluidos se resumen en Tabla 1. Los pacientes inscritos consistieron en 1.352 hombres y 956 mujeres. La edad media de los pacientes incluidos varió de 44.9 a 65.5 años. Dieciocho estudios informaron puntajes de fisiología aguda y evaluación de salud crónica (Apache) II; Los puntajes medios de Apache II variaron de 15.5 a 27.5 puntos (26,28,29,31,33–35,37–47). Un estudio informó un puntaje de fisiología aguda simplificada II (30). Un estudio informó una puntuación Apache III (36). Todo…
