Resumen
En este trabajo, nuestro objetivo fue evaluar el impacto del clazosentán en los costos del tiempo de trabajo clínico dentro del sistema de atención médica basado en el valor de Japón utilizando un cálculo de costos basado en la actividad impulsado por el tiempo. Se empleó un cálculo de costos basado en la actividad en función del tiempo para analizar los costos de tiempo de trabajo asociados con la prevención del vasoespasmo cerebral después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma. El cálculo de costos basado en actividades basado en el tiempo simplifica el análisis de costos al utilizar el tiempo como principal generador de costos. Comparamos dos enfoques de tratamiento: terapia convencional con clorhidrato de fasudil y terapia posoperatoria con clazosentán. Se realizaron análisis de escenarios y sensibilidad para evaluar el impacto de los costos de los médicos en los resultados. El uso de clazosentán para la prevención del vasoespasmo cerebral redujo significativamente los costos de recursos humanos, particularmente en los casos en los que no se produjo vasoespasmo sintomático, lo que generó un ahorro de aproximadamente 51,343 yenes. Las mayores reducciones de costos se observaron entre el personal de enfermería, con una disminución del 30% en ausencia de vasoespasmo sintomático y una reducción del 15% cuando estaba presente vasoespasmo sintomático. Las reducciones de costos para los médicos fueron comparativamente menores, particularmente en los casos en que se produjo vasoespasmo sintomático. Los análisis de sensibilidad indicaron que el clazosentán redujo los costos generales entre aproximadamente 35 000 y 50 000 yenes; sin embargo, los costos aumentaron en presencia de vasoespasmo sintomático. Clazosentán para el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea reduce significativamente los costes de recursos humanos, especialmente en el personal de enfermería. Estos hallazgos respaldan el potencial del clazosentán para un uso clínico más amplio, dado su ahorro de costos y beneficios clínicos en la reducción del vasoespasmo cerebral después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
Introducción
El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo (1). La hemorragia subaracnoidea (HSA), causada principalmente por la rotura de aneurismas cerebrales, a menudo provoca un deterioro neurológico grave o la muerte. A pesar de los amplios esfuerzos de investigación destinados a mejorar los resultados en la HSA aneurismática (AHSA), un estudio reciente a nivel nacional (2) informaron que las mejoras en los resultados del accidente cerebrovascular hemorrágico van por detrás de las observadas en el accidente cerebrovascular isquémico. Entre las complicaciones posteriores a la HSA, la isquemia cerebral tardía (resultante principalmente del vasoespasmo cerebral) es un objetivo terapéutico fundamental.
El clazosentán, un antagonista del receptor de endotelina-1, se ha mostrado prometedor como agente profiláctico contra el vasoespasmo. Ensayos clínicos a gran escala (3,4) han demostrado que clazosentán reduce significativamente la incidencia de vasoespasmo sintomático (sVSP) y mejora los resultados clínicos en pacientes con aSAH, logrando una reducción de más del 50 % en la morbilidad relacionada con el vasoespasmo y la mortalidad por todas las causas. Además, los pacientes tratados con clazosentán experimentan una tasa significativamente menor de infarto sintomático relacionado con vasoespasmo en comparación con los tratados con fasudil, un inhibidor de la Rho quinasa.5).
En 2023, el Centro de Investigación de Resultados y Evaluación Económica para la Salud informó que la relación costo-efectividad incremental del clazosentán osciló entre 2.000.000 y 5.000.000 de yenes por año de vida ajustado por calidad (6), lo que sugiere que el clazosentán generalmente se considera rentable en el contexto sanitario japonés. Sin embargo, clazosentán y otros tratamientos preventivos de sVSP requieren distintos niveles de personal, equipo y recursos materiales, según su complejidad. El cálculo de costos basado en actividades impulsado por el tiempo (TDABC) es un método que puede cuantificar esta complejidad midiendo los costos de tratamiento en función del tiempo real dedicado a la prestación de atención.
El sistema de reembolso de atención médica de Japón opera según un modelo de pago basado en el valor. portero (7) define el valor en la atención sanitaria como los resultados obtenidos en relación con los costos incurridos para lograrlos. Por lo tanto, la comprensión, el seguimiento y la evaluación precisos de los gastos sanitarios son esenciales (8,9). El microcosto ascendente, que identifica la utilización de recursos específicos del paciente y los costos unitarios específicos del hospital, se utiliza con frecuencia para evaluar los gastos institucionales de atención médica. En este contexto, TDABC proporciona una poderosa herramienta para capturar el consumo de recursos a nivel del paciente cuantificando el tiempo clínico real asignado a cada paciente (7).
Este estudio, realizado desde la perspectiva de los administradores hospitalarios, se centró en evaluar los costos de utilización de recursos para evaluar la viabilidad económica de clazosentán. Calculamos específicamente los costos de recursos humanos y los comparamos entre diferentes categorías de profesionales de la salud que tratan a pacientes con HSA con y sin el uso de clazosentán en nuestra institución.
Materiales y métodos
Métodos y materiales de análisis.
Este estudio se basó íntegramente en una simulación utilizando un modelo TDABC y no se utilizaron datos de pacientes individuales ni muestras biológicas. TDABC, introducido por Kaplan y Anderson en la Harvard Business School en 2007, fue desarrollado para mejorar el enfoque tradicional de costeo basado en actividades (10–12). TDABC simplifica y acelera el cálculo de costos al convertir todos los factores de costo en un único factor de costo (el tiempo) sin comprometer la precisión de los datos (10,13). Cuando se diseña e implementa adecuadamente, TDABC facilita la identificación de oportunidades para optimizar la atención al paciente al alinear la utilización de recursos con las necesidades reales del paciente (14,15).
En la práctica clínica, el tratamiento profiláctico posoperatorio para sVSP generalmente incluye un régimen convencional que implica la administración intravenosa de clorhidrato de fasudil. Sin embargo, para reflejar el ensayo clínico en Japón (4), este estudio supone que el grupo de control no recibe tratamiento con clorhidrato de fasudil. En contraste, el grupo «con clazosentán» se modeló como aquellos que hipotéticamente recibieron clazosentán postoperatorio como medida profiláctica.
Para abordar la incertidumbre procesal y la variabilidad de los costos individuales, se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico utilizando el método de Monte Carlo. Para estimar los costos de tratamiento de los pacientes con HSA, se empleó el método TDABC de la siguiente manera: (1) se realizó un mapeo de procesos para definir cada paso en la vía de atención de la HSA, incluidas estimaciones de tiempo para cada actividad, y (2) se calcularon las tasas de costos de capacidad del personal para comparar los enfoques diagnósticos y quirúrgicos en términos de costo. Se desarrolló una vía modelo simplificada basada en pautas de práctica clínica establecidas. Los costos laborales calculados se aplicaron posteriormente a cada modalidad quirúrgica (enrollamiento y recorte) con fines comparativos. Los datos de costos laborales para los profesionales de la salud, incluidos médicos, enfermeras y personal auxiliar, se obtuvieron de la Encuesta Básica de Estructura Salarial (Tabla 1) (16).
Para el análisis, los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos se estratificaron en dos grupos principales: los que desarrollaron vasoespasmo cerebral y los que no. Cada uno de estos se subdividió en función de si se usó clazosentán, lo que resultó en cuatro subgrupos (Tabla 2). Las comparaciones económicas entre estos subgrupos se realizaron por pares para evaluar la rentabilidad de clazosentán.
Mapas de procesos y estimaciones de tiempos.
Un ensayo clínico anterior demostró que clazosentán redujo significativamente la incidencia de morbilidad relacionada con el vasoespasmo y la mortalidad por todas las causas después del enrollamiento del aneurisma (del 28,8% al 13,6%; reducción del riesgo relativo: 53%; intervalo de confianza (IC) del 95%: 17%-73%) y clipaje (del 39,6% al 16,2%; reducción del riesgo relativo: 59%; IC del 95%: 33%–75%) (4). En este estudio, la fase aguda de la HSA se definió como el período de aproximadamente 14 días desde el ingreso hospitalario hasta el alta. Este período de tiempo abarcó procedimientos de diagnóstico, intervenciones quirúrgicas y actividades de cuidado diario (Higo 1). Se emplearon bobinas y clips como tratamientos quirúrgicos primarios durante esta fase aguda. Posteriormente, cuatro vías de atención fueron sometidas a un análisis económico según el tipo de procedimiento quirúrgico (enrollamiento o clipaje) y si se administró clazosentán.
Los valores entre paréntesis indican el tiempo requerido para cada procedimiento (minutos). D, médico; N, enfermera; R, radiólogo; TC, tomografía computarizada; CTA: angiografía por tomografía computarizada; MRI, resonancia magnética; SPD, drenaje espinal; CVC: catéter venoso central; DSA, angiografía por sustracción digital; FH, clorhidrato de fasudil. #enrollado; ¶sin clazosentán.
Se desarrolló un modelo de proceso de atención utilizando experiencia clínica y protocolos institucionales. En particular, incluso con medicación profiláctica, la aparición de aSAH no se puede prevenir por completo y puede variar en gravedad y duración del tratamiento. Se encontró que la duración del tratamiento en los pacientes afectados varía considerablemente. Se construyó un modelo de árbol de decisiones basado en datos de un ensayo clínico aleatorizado de clazosentán (4). Este ensayo empleó un análisis por intención de tratar, que incluyó pacientes en quienes se suspendió la administración de clazosentán y excluyó los casos de HSA clasificados como grado 5 de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía.
Según los resultados del ensayo, la incidencia de vasoespasmo cerebral en pacientes sometidos a espirales con y sin clazosentán fue del 13,6% y 28,8%, respectivamente. En los pacientes que se sometieron a clipaje, las tasas correspondientes fueron del 16,2% y 39,6%, respectivamente (Higo 2) (4).
La mitad de los pacientes recibieron clazosentán después del enrollado o clipaje y posteriormente pasaron a recuperación o vasoespasmo cerebral sintomático (sVSP), según las probabilidades indicadas en cada nodo (círculos negros). Claz, clazosentán.
El tiempo y los recursos humanos necesarios para cada paso en el proceso de atención se estimaron con base en las opiniones de expertos de médicos con experiencia en el manejo de la HAS (Tabla 3). Se aplicó una distribución triangular para tener en cuenta la incertidumbre y la variabilidad en los casos clínicos (17). Para los procedimientos en los que no se disponía de datos detallados, los valores mínimo y máximo se establecieron como la mitad y el doble del valor más probable (moda), respectivamente.
Análisis de escenarios y sensibilidad.
Se realizaron tres análisis de escenarios para evaluar el impacto de las variaciones en los costos médicos. En cada escenario, se supuso que el médico de atención primaria era un médico residente, especialista o formador, con costos por hora correspondientes de 2.775,7, 6.141,2 y 8.351,2 yenes/h, respectivamente. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico utilizando simulaciones de Monte Carlo para evaluar el impacto de la incertidumbre en los parámetros del modelo (como la duración de la atención y los costos de recursos humanos) en los resultados. Los tiempos de los procedimientos se muestrearon utilizando una distribución triangular, mientras que los costos por hora de los trabajadores de la salud se muestrearon a partir de la distribución informada en una encuesta salarial nacional (18).
El proceso de atención se evaluó mediante 10.000 iteraciones, mientras que el modelo de árbol de decisión se evaluó mediante 1.000 iteraciones, cada una de las cuales simulaba 10.000 individuos. Todos los análisis se realizaron utilizando R versión 4.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria) y…
