Resumen
Objetivos
La debilidad del cuádriceps (QW) después de la artroplastia total de la rodilla (TKA) puede provocarse mediante reperfusión de isquemia inducida por torniquet (IR), lo que provoca una respuesta inflamatoria aguda vigorosa. Los ácidos grasos poliinsaturados N-3 dietéticos (PUFA) son determinantes importantes de la protección de órganos y tejidos de IR. Este estudio tuvo como objetivo examinar la asociación entre los niveles séricos de PUFA y QW, el dolor de rodilla e hinchazón de la rodilla inmediatamente después de TKA.
Métodos
Un total de 32 pacientes que se sometieron a TKA unilateral participaron en este estudio prospectivo. El día 1 postoperatorio, se midieron los niveles de PUFA N-3 sérico (ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico). Preoperatoriamente y en el día 4 postoperatorio, se midió la fuerza de los cuádriceps, el dolor de rodilla durante la prueba de los cuádriceps y la circunferencia de la rodilla. QW, dolor de rodilla e hinchazón de la rodilla se definieron como cambios en la fuerza del cuádriceps, el dolor de rodilla durante la prueba de cuádriceps y la circunferencia de la rodilla, respectivamente, entre la preoperatoria y la medición postoperatoria.
Resultados
Los niveles medios de PUFA en suero fueron 192 μg/ml (desviación estándar, 58 μg/ml) en el día 1 postoperatorio. Todas las variables medidas cambiaron significativamente entre los puntos de tiempo de medición preoperatorios y postoperatorios (P <0.01). La resistencia del cuádriceps disminuyó de 1.2 a 0.4 nm/kg (QW = −65%). El dolor de rodilla durante la prueba de cuádriceps aumentó de 1.1 a 6.0 (dolor de rodilla = 4.0). La circunferencia de la rodilla aumentó de 40 a 44 cm (hinchazón de la rodilla = 10%). El análisis multivariado mostró que los niveles más bajos de PUFA en suero se asociaron independientemente con un aumento de QW después de ajustar para el grado Kellgren-Lawrence y el tiempo del torniquete (P = 0.04). No se observó una relación significativa entre los niveles séricos de PUFA N-3 y el dolor de rodilla o la hinchazón de la rodilla.
Introducción
La artroplastia total de la rodilla (TKA) es un tratamiento común para la osteoartritis de rodilla severa y dolorosa (OA). Aunque TKA reduce el dolor de rodilla relacionado con la OA, la recuperación a menudo se ve comprometida por la debilidad muscular persistente de las extremidades inferiores, lo que lleva a una disminución del rendimiento funcional (1,2). En la fase temprana después de TKA, la resistencia del cuádriceps disminuye a aproximadamente el 80% de su nivel preoperatorio (3). La debilidad del cuádriceps (QW) se asocia con una disminución de la velocidad de la marcha, el equilibrio, el aumento de la silla y la capacidad de escalada, y un mayor riesgo de caídas (4–8). Los déficits postoperatorios tempranos en la fuerza del cuádriceps pueden ser especialmente problemáticos y pueden exacerbar la debilidad a largo plazo (9). Por lo tanto, el tratamiento de QW inducido por TKA es un desafío significativo para mejorar la recuperación postoperatoria.
Estudios anteriores han demostrado que el QW temprano se asocia con el dolor de rodilla durante la prueba de cuádriceps, la hinchazón de la rodilla y la atrofia muscular del cuádriceps después de TKA (3,10,11). Estos factores pueden ser causados por una inflamación aguda como resultado del trauma quirúrgico y/o el uso de torniquetes (12–15). Este estudio se centró en la inflamación aguda inducida por el torniquete, incluido el estrés oxidativo, que podría ocurrir después de la lesión de reperfusión de isquemia (IR) (16). Se ha demostrado que la lesión IR se puede prevenir mediante el preacondicionamiento nutricional (17–19). Los estudios han demostrado que la ingesta de cantidades suficientes de ácidos grasos poliinsaturados N-3 dietéticos (PUFA), como el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), puede limitar el daño tejido asociado con IR (17,18,20,21). El sospechado mecanismo molecular subyacente a este fenómeno puede atribuirse a las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes de N-3 PUFA (22–25). La PUFA N-3 dietética puede contribuir a reducir la inflamación aguda inducida por el torniquete en TKA, lo que aumenta la posibilidad de que la terapia basada en PUFA N-3 pueda reducir la inflamación aguda inducida por el torniquete en TKA. Como el primer paso para evaluar el beneficio potencial de la terapia basada en PUFA N-3, este estudio investigó la asociación entre N-3 PUFA y QW inmediatamente después de TKA.
Se ha observado que los metabolitos N-3 PUFA alcanzan su punto máximo aproximadamente 24 horas después de IR (26). Además, la mayor cantidad de N-3 PUFA después de IR se ve reforzada por la suplementación de PUFA N-3 tomada antes de IR, lo que contribuye a la resolución de la inflamación aguda inducida por IR ((19). En el presente estudio, medimos los niveles séricos de PUFA N-3 (EPA + DHA) en la mañana del día 1 postoperatorio, aproximadamente 24 horas después de la cirugía, para estimar el valor máximo de los niveles de PUFA N-3 después de IR. Presumimos que los niveles de PUFA N-3 en suero más altos (EPA + DHA), menor es el aumento en QW, el dolor de rodilla e hinchazón de la rodilla inmediatamente después de TKA.
Materiales y métodos
Diseño de estudio y participantes
Los pacientes elegibles con OA programado para TKA unilateral participaron en un estudio prospectivo de un solo centro en una clínica ortopédica en Japón (Tabla 1). Los datos se recopilaron entre junio de 2016 y febrero de 2017. Los criterios de inclusión fueron: de 55 años a 79 años, índice de masa corporal (IMC) de 20 a 35 kg/m2Capacidad para comprender la información proporcionada sobre el estudio y el consentimiento informado por escrito. Los criterios de exclusión fueron: demencia avanzada, enfermedad cardiovascular grave (p. Ej., Requiriendo warfarina o heparina), diabetes, artritis reumatoide, enfermedad renal, enfermedades digestivas, deterioro neurológico significativo, incapacidad para realizar una prueba de fuerza muscular debido a otras enfermedades o tronos y más bajos y más bajos Condiciones ortopédicas de la extremidad, nivel de proteína C reactiva> 0.3 mg/dl, tomando suplementos N-3 PUFA y fumar cigarrillos. Todos los pacientes fueron completamente informados sobre el propósito de este estudio y los procedimientos involucrados, así como los riesgos potenciales asociados con la participación, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Este estudio fue aprobado por el comité ético de la Universidad de Seirei Christopher (15093).
Atención perioperatoria
Todos los pacientes ingresaron el día de la cirugía y dieron de alta en casa o en un hospital de rehabilitación el día 7 postoperatorio. Dos cirujanos experimentados realizaron todas las cirugías. Todos los pacientes se sometieron a un TKA tricompartimente no cementado (LCS de implante de bajo contacto con un enfoque parapatelar medial, Johnson & Johnson Co, New Brunswick, NJ, EE. UU.) , EE. UU.), Que se aplicó en el aspecto superior del muslo y se infló a 300 mmHg. Antes de la incisión en la piel, se aplicó ácido tranexámico de 1,000 mg tópicamente al área periquirúrgica. Se usó un sistema de drenaje de heridas y se eliminó aproximadamente 48 horas después de la cirugía. El manejo del dolor se realizó utilizando anestesia espinal suplementada con analgesia epidural per- y postoperatoriamente durante aproximadamente 48 horas, junto con una dosis máxima diaria de loxoprofeno (180 mg/d), paracetamol (3 g/d) o celecoxib (400 mg/d ) durante la hospitalización. Cuando el manejo estándar del dolor era insuficiente, se usó axetilo de flurbiprofeno, clorhidrato de pentazocina o diclofenaco sodio como analgésico de rescate para un dolor moderado o severo. La rehabilitación postoperatoria se inició en la mañana del día 1 postoperatorio. Todos los pacientes fueron tratados dos o tres veces al día (totalizando 60-90 minutos por día). El tratamiento incluyó ejercicio de fisioterapia con ejercicios de rango de movimiento activo y pasivo, fortalecimiento del músculo cuádriceps combinado con estimulación eléctrica neuromuscular, ejercicio para mejorar las actividades de la vida diaria (por ejemplo, el ejercicio de transición de sentarse a una postura de pie y escalas de escaleras Ejercicio), ejercicio de caminata con un caminante de cuatro ruedas del día 1 postoperatorio, y ejercicio de caminata con bastones de manejo T de los días postoperatorios 4 o 5. Si es necesario, se aplicó la terapia en frío durante aproximadamente 10 minutos varias veces al día.
Mediciones de estudio
Todos los pacientes fueron evaluados 1 mes antes de la cirugía y nuevamente en los días 1 y 4 postoperatorios. En el día 1 postoperatorio, los niveles séricos de PUFA N-3 (EPA + DHA) se midieron por la mañana. En la preoperatoria 1 mes y en el día 4 postoperatorio, se midió la resistencia al cuádriceps, el dolor de rodilla durante la prueba del cuádriceps y la circunferencia de la rodilla. QW se definió como cambios relativos en la fuerza del cuádriceps desde el valor preoperatorio hasta el valor postoperatorio. El dolor de rodilla se definió como cambios absolutos en el dolor de rodilla durante las pruebas de cuádriceps desde el valor preoperatorio hasta el valor postoperatorio. La hinchazón de la rodilla se definió como cambios relativos en la circunferencia de la rodilla desde el valor preoperatorio hasta el valor postoperatorio. El cambio relativo (%) se calculó utilizando la fórmula (QW e hinchazón de la rodilla (%) = (valor postoperatorio – valor preoperatorio) / valor preoperatorio × 100). El cambio absoluto se calculó utilizando la fórmula (dolor de rodilla = valor postoperatorio – valor preoperatorio). Todos los datos fueron recopilados por cuatro personas con una amplia capacitación en la realización de mediciones. Las características clínicas y demográficas basales de los participantes del estudio, incluido el grado Kellgren-Lawrence (KL) y el tiempo del torniquete, se obtuvieron de los registros médicos.
Medición de ácidos grasos poliinsaturados N-3
Se recogieron muestras de sangre en la mañana del día 1 postoperatorio después de un período de ayuno de al menos 12 horas. La medición de los niveles séricos de EPA y DHA se subcontrató a Medic (Shizuoka, Japón). En resumen, los ácidos grasos libres extraídos del suero se analizaron mediante el método de monitoreo de reacción múltiple más alto utilizando cromatografía líquida ultra rápida junto con espectrometría de masas en tándem (LCMS-8030, Shimadzu Corporation, Kyoto, Japón).
Resistencia al cuádriceps
La resistencia del cuádriceps se midió como el torque de extensión de rodilla isométrica voluntaria máxima utilizando un dinamómetro de mano de tipo pull de tracción (Mobie; Sakai Medical Co., Ltd., Tokio, Japón). Este dispositivo consiste en un sensor de extracción delgado y un cinturón de fijación. A diferencia de los dinamómetros de mano convencionales que miden la fuerza empujando el cuerpo contra el sensor, la fuerza de extensión de rodilla se puede medir tirando de un medidor de distorsión asociado con un cinturón de fijación. El cinturón de fijación estaba unido a una pierna del sofá de examen y al tobillo del paciente en el maléolo lateral. El sofá de examen se ajustó a la altura a la que ambos pies del paciente estaban justo al lado del piso. Los participantes fueron probados en una posición sentada con un ángulo de cadera de aproximadamente 90 °, un ángulo de rodilla de 75 ° (0 ° = extensión completa), mientras agarraba ambos lados del sofá. El calentamiento y la familiarización de esta prueba se realizaron pidiendo a los pacientes que contraten a aproximadamente 50, 80 y el 100% del esfuerzo máximo. Luego se les indicó a los participantes que extendieran al máximo su rodilla contra el cinturón de fijación con instrucciones de «patear con la fuerza posible con un aumento gradual en la fuerza» durante 5 segundos. Durante cada juicio, se proporcionó un fuerte estímulo verbal a los participantes. La prueba se repitió hasta 3 veces con un intervalo de descanso de 1 minuto, y el promedio de la medición más alta de 2 ensayos válidos se utilizó como resultado. Posteriormente, la resistencia del cuádriceps se expresó como el torque voluntario máximo por kilo de masa corporal utilizando la longitud del brazo de palanca externo y la masa corporal de cada participante (nm/kg). Se han informado una alta confiabilidad intra e interexaminador de mediciones similares de resistencia de cuádriceps (27).
Dolor de rodilla
Se usó una escala de calificación numérica (NRS) para cuantificar el dolor de rodilla durante la prueba de cuádriceps. Los participantes calificaron el dolor dentro y alrededor de la rodilla inmediatamente después de todas las mediciones utilizando una regla NRS con una escala de 0 a 10, con 0 que no representan dolor y 10 representan el peor dolor imaginable. La prueba NRS ha mostrado una excelente validez y confiabilidad (28).
