Prof. Matías Santa María

Las sesiones de rehabilitación cardiovascular
han ido modificando sus contenidosde
manera categórica a lo largo de las últimas décadas. En un primer momento, las
mismas consistían solamente en ejercicios de tipo aeróbico, como pedalear en
bicicleta fija o caminar en cinta deslizante, todo a una muy baja intensidad
por los temores y desconocimientos que se tenían sobre el tema. Luego las
clases fueron sufrieron distintos cambios en los últimos tiempos, a causa del
avance del conocimiento científico en el área, posibilitado de esta manera hacerlas
mucho más dinámicas, entretenidas y ricas desde el aspecto motriz, lo que trajo
como consecuencia un aumento en la adherencia al tratamiento.

Uno de los cambios que se puede mencionar a
modo de ejemplo, fue el comienzo del entrenamiento de la aptitud muscular, que
anteriormente estaba contraindicado. Por lo tanto, los cambios de paradigma y
avances provocados por la ciencia del ejercicio en relación al conocimiento de
las respuesta agudas y crónicas al entrenamiento de la fuerza en estas
patologías, hicieron que hoy en día, sea uno de los pilares fundamentales e
imprescindibles a la hora de programar el ejercicio en pacientes que se
encuentran dentro de un programa de rehabilitación cardiovascular.

Por lo tanto, en la actualidad ningún profesional
idóneo se plantea el interrogante sí se debe entrenar la fuerza o no como
capacidad condicional en los seres humanos cualquiera fuera su edad (desde la
niñez hasta la personas adultas mayores).

Algunas de las tantas adaptaciones que en el
organismo se pueden lograr a través del desarrollo de está capacidad, pueden
ser: disminución en la pérdida de la masa y función muscular, tejido óseo,
disminución de la tensión arterial, de la frecuencia cardíaca, LDL, aumento del
HDL, de la potencia muscular y de los niveles de fuerza máxima, aumento de los
transportadores proteicos (GLUT4) de la glucosa, etc. Todas estas adaptaciones logradas
por un lado, tienen efectos directos sobre la salud, por otro, sobre el aumento
de la aptitud muscular, que es sumamente necesaria para las acciones de la vida
cotidiana como pueden ser: el subir una escalera, correr un mueble, levantarse
de una silla, alzar una bolsa de mandados, etc. La perdida de la capacidad del sistema
neuromuscular para generar fuerza, también favorece el riesgo de caídas y
resbalones, típicas de este grupo de población, aspecto que lleva a considerar
su valoración con cada vez más necesidad e interés. (Izquierdo, Mikel; 2008).

Por último y a modo de reflexión, es de vital
importancia para el tratamiento de las personas que sufren alguna enfermedad
cardiovascular, que el profesional responsable de la planificación del
ejercicio físico, sepa que el entrenamiento de la fuerza bien programado, planificado
y periodizado es sumamente seguro y por lo cual debe incluirlos en los
programas de rehabilitación cardiovascular. Las adaptaciones anteriormente
mencionadas, no solamente mejorarán el pronostico de nuestrospacientes, sino que también le posibilitará
vivenciar otros beneficios psico-sociales, que la fisiología del ejercicio muy
pocas veces contempla por no ser cuantificables objetivamente, como es el
aumento del autoestima, seguridad, confianza, bienestar general, mejora en la percepción
a futuro, mayor independencia motriz, etc. todo esto traerá por ende, la mejora
de algo totalmente subjetivo como es la “calidad
de vida”, tratando con ello: “de darle vida a los años y no años a la
vida”.

Prof.
Esp. Santa María, Matías Agustín (U.N.L.P.)

La evaluación de la aptitud física, es uno de
los pilares más importantes de la planificación del ejercicio, no obstante ello,
muchas veces es poco tenido en cuenta por los profesionales de la salud a la
hora de organizar y planificar un entrenamiento físico para personas que se
encuentren dentro de un programa de prevención y rehabilitación. La evaluación
entendida como: un complejo proceso de análisis, procesamiento e interpretación
de los datos recogidos de las pruebas utilizadas, es una herramienta
imprescindible y de vital utilididad en el momento de comenzar un programa de
entrenamiento, ya que nos marcará el punto de partida.

Para llevar a cabo dicha acción, tendremos
que seleccionar una cierta cantidad de test que nos brinden datos sobre los
distintos componentes de la aptitud física (aptitud cardiorrespiratoria,
aptitud muscular, flexibilidad y composición corporal) que deseamos evaluar.
Por lo tanto, los test seleccionados deben ser procedimientos protocolizados y
validados científicamente, para que cumplan con criterios de objetividad y que a
su vez nos permitan utilizarlo como una verdadera herramienta de valoración con
rigor científico.

Las características que debe tener un test
para tener rigor científico y medir lo que dice medir y poder repetirse de
igual manera, son:

Validez: se refiere al grado en que un test mide
lo que pretende medir. Es la característica más importante de un test.Fiabilidad: es una medida del grado de consistencia
o repetibilidad de una prueba, un test tiene que ser fiable para ser
válido (NSCA, 2007)Reproductibilidad: expresa la independencia de los
resultados obtenidos del evaluador, es decir, el mismo test aplicado en la
misma población pero con distintos evaluadores debe garantizar la
objetividad de los datos (Casas, A. 2005).

El propósito de utilizar la evaluación como
parte de la programación, es brindarnos un amplio abanico de datos que nos
permitansaber donde estamos parados y
hacia donde debemos ir. Por tal motivo, un programa prevención y rehabilitación
debe contener tres tipos de evaluaciones:

Inicial: nos permite conocer la aptitud física
de nuestro paciente y de ahí en mas poder plantearnos (profesor y alumno)
objetivos a corto, mediano y largo plazo; estratificar el riesgo, periodizar
y programar los componentes de la carga externa (volumen, duración, pausa,
intensidad, frecuencia, densidad, tipo de ejercicio), entre otros.Formativa: se realiza un la mitad del programa y
nos permite cuantificar el progreso, saber si hemos alcanzado los
objetivos planteados al inicio o por el contrario, realizar las modificaciones
correspondientes al programa que nos permita potenciar los beneficios
buscados.Final: antes de finalizar se realiza para valorar el éxito del programa
y analizar el progreso alcanzado planteándose nuevos objetivos a futuro.
Como queda de manifiesto en estas breves
líneas, ningún profesional de la salud podría planificar un programa de
ejercicio físico sin previamente haber realizado una correcta evaluación del
alumno. No obstante en caso de sí hacerlo, no estaría teniendo en cuenta uno de
los tantos principios del entrenamiento deportivo, como el principio de
individualidad, y por lo tanto, estaría “prescribiendo”
un ejercicio sin respetar las particularidades de su entrenado, el cual
difícilmente lograría obtener las adaptaciones pretendidas, a su vez loexpondría a un mayor riesgo de lesión traumatológica,
aumentaría la probabilidad de generarle un estrés y/o disconformidadfísica y psicológica aumentado de esta manera
la posibilidad de abandono, tampoco contemplaría los gustos, debilidades y
fortalezas de la persona, etc. Pero todos estos aspectos mencionados serían
anecdóticos, si trabajáramos con personas que poseen varios factores de riesgo
cardiovascular o más aun, si ya han tenido un evento cardiovascular, el riesgo
al cual lo expondríamos a que sufra evento dentro de la clase es exponencial.

Por lo cual la evaluación de la aptitud
física en los programas de prevención y rehabilitación debería ser una práctica
cotidiana en aquellos profesionales responsables en el área. Como sostiene
ACSM, 2005 el propósito del control del nivel de fitness de estos programas
comprende:

Proporcionar
datos útiles para el diseño de las prescripciones de l ejercicio.Recolección
de datos normativos y de seguimientos que permiten evaluar el progreso que
hacen los participantes en el programa de ejercicio.Motivar a
los participantes estableciendo objetivos razonables y asequibles.Educar a
los participantes sobre los conceptos de fitness y el nivel individual del
mismo.Estratificación
de riesgo

Por último, me gustaría compartir una cita de
los doctores De Rose y Pinto Ribeiro, utilizada por el prof. Casas en el cap.
IX del libro “Entrenamiento Personal. Bases, fundamentos y aplicaciones” Ed.
Inde.
“Cada
individuo posee un conjunto de aptitudes y limitaciones propias de su potencial
genético, de las actividades físicas previas y de sus eventuales disfunciones
orgánicas, se torna imprescindibles que esas cualidades y limitaciones sean
diagnosticadas, analizadas, clasificadas y orientadas adecuadamente. Este
proceso fundamental para una mayor eficacia y performance, caracteriza la
evaluación funcional”
Prof. Esp. Santa María, Matías Agustín.

Universidad Nacional de La Plata, Buenos Aires,
RepúblicaArgentina.

En la mayoría de los programas de rehabilitación cardíaca, se
distinguencuatro fases, cada una con perspectivas,
objetivos, controles y ejercicios físicos diferentes.

Un programa de rehabilitación planificado y controlado
adecuadamente permite a los pacientes cardíacos mejorar la capacidad funcional
de forma comparable a la de una persona normal de la misma edad. Los síntomas
clínicos como la angina y las anomalías del ECG pueden mejorar e incluso
desaparecer (W. MacArdle, F. Match y V. Match, 2004).

La fase I denominada intrahospitalaria,
comienza cuando el paciente se encuentra hospitalizado a causa de un evento
cardiovascular. Anteriormente,duraba
entre veinte y treinta días, en la actualidad, estos plazos se han acortado
notoriamente. Aunque su duración depende de la evolución del paciente, de la
historia clínica y la intervención quirúrgica que haya padecido, habitualmente,
la duración oscila entre seis y catorce días.

Los objetivos de esta fase son: en evitar los efectos deletéreos
del reposo prolongado en cama, desacondicionamiento físico, hipotensión
ortostatica, sarcopenia, descalcificación ósea, perder los temores, etc. Los
ejercicios que se utilizan para ir en busca de estos objetivos, comienzan
inmediatamente después de la cirugía, los mismo poseen una duración,
progresión, intensidad y frecuencia determinada.

La intensidad de los ejercicios esta dada por ciertos parámetros,
uno de ellospuede ser la frecuencia
cardíaca, algunos científicos recomienda trabajar entre veinte y treinta
latidos por arriba de la frecuencia cardíaca de reposo y otros no superar los
ciento veinte latidos por minuto. Otro, es a través de las escalas de
percepción subjetiva del esfuerzo como lo es la escala de Borg, donde lo
aconsejable es que el paciente perciba el esfuerzo como máximo “Algo Pesado” (equivale al número 13 en
la escala de 6 a 20).

La frecuencia de los estímulos se repiten entre tres a cuatro
veces al día con una duración total de hasta veinte minutos. El estímulo debe fraccionarse
en series que duren entre dos a cinco minutos, seguidos de un período de
recuperación de uno a dos minutos.

En el primer día, los ejercicios son en general de movilidad
articular de los miembros inferiores y superiores en casos que no
presentenesternotomía; si se da esta
intervención sólo se trabajará sobre los miembros inferiores y se hará énfasis
en la enseñanza del cuidado de la herida. La ejercitación puede realizarse
acostado y/o sentado en la cama, esto depende del estado del paciente. Al
segundo día, se continúa con los ejercicios anteriores y además el paciente se reincorpora
y empieza a caminar. Al tercer día, comienza a bajar y subir de forma pausada
las escaleras. Todos los ejercicios realizados en esta fase, no deberían
superar un gasto energético equivalente a tres METs[1]

La progresión debe respetarse, aumentando en primer lugar el
volumen del ejercicio y en segundo lugar su intensidad.

El control debe ser riguroso, recomendando el monitoreo de la
función cardiovascular a través de telemetría y/o monitoreo con cable, además
de la tensión arterial basal e intraesfuerzo.

Otro de los aspectos a tener en cuenta en esta fase es la
educación del paciente y del entorno familiar, enseñándoles a ambos el cuidado
de los distintos factores de riesgo cardiovascular que pudieron ser los
causantes de su patología, como así también los beneficios de un estilo de vida
saludable.

Una vez finalizada esta etapa, previa prueba ergométrica graduada
submáxima detenida ya sea por haber alcanzado la frecuencia cardíaca de ante
mano preestablecida, una carga ergométrica de 4 METs o por otro criterio médicos, se le da el
alta hospitalaria. El objetivo de ésta mini prueba, es evaluar la capacidad
funcional del paciente, la respuesta hemodinámica y cardiovascular al
ejercicio, como así también determinar la frecuencia cardíaca blanco para la
prescripción del ejercicio en la próxima fase.
La fase II denominada de
convalecencia, se lleva a cabo en un instituto o centro hospitalario especializado
en rehabilitación cardiovascular. Normalmente, esta etapa suele comenzar
inmediatamente después del alta hospitalaria y su duración ronda entre cuatro a
doce semanas.

Como en el resto de las fases, lo primero que debe hacerse es determinar
la estratificación de riesgo del paciente. Esta acción nos permite tener
ciertos recaudos a la hora de programar el ejercicio con esta población.

La misma, puede hacerse teniendo en cuenta distintas guías
nacionales e internacionales, que toman como indicadores diversos criterios a
la hora de hacerlo, como: su patología de base, capacidad funcional, si tuvo
isquemia, arritmias, edad, función del ventrículo izquierdo, etc.

La Asociación
Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
recomienda la siguiente tabla:

(Tabla 1)

Peidro y colaboradores (2006) diseñaron cuatro grupos para
determinar el riesgo:
Tabla 2.
Grupo I: Pacientes recién externados o dentro de los últimos cuarenta
días, con isquemia a baja carga, añosos de más de 75 años, con fracción de
eyección < de 25%, con arritmia compleja, antecedente de muerte súbita o de reanimación, con clase funcional III, o más y menos de 4 METs. Grupo II: Pacientes con isquemia al esfuerzo, añosos de más de 75 años, con fracción de eyección de 25 a 50 %, clase funcional de 5 a 9 METs. Grupo III: Pacientes con menos de 75 años, clase funcional más de 9 METs, sin isquemia al esfuerzo, fracción de eyección > de 50 %.

Grupo IV: Personas sin enfermedad cardiaca conocida.
Por otro lado, la New York
Heart Association, ha diseñado una clasificación en relación a las
características funcionales y terapéuticas del paciente:
Tabla 3.

Luego de haber estratificado el riesgo del paciente, con algunas
de las tablas referenciadas como base, se deben plantear los objetivos de la
misma, como por ejemplo: recuperar o mejorar la capacidad funcional de la
persona, mejorar los niveles de fuerza, promover los cambios en el estilo de
vida, educarlo sobre su enfermedad y sus cuidados, concientizarlo sobre la
importancia de los beneficios del ejercicio físico, como así también la
adherencia al programa.

El ejercicio físico se programará de manera individualizada,
tomando como punto de partida los datos obtenidos de la prueba ergométrica
graduada, algunos a tener en cuenta son: la frecuencia cardíaca máxima, límite,
el consumo de oxígeno máximo, límite, el doble producto, respuesta de la
tensión arterial, sintomatología, las
anormalidades en el ECG, entre otros.

La variedad de los ejercicios puede variar según la disponibilidad
del espacio físico, los recursos didácticos y las maquinarias. En especial, se
recomienda realizar actividades de tipo aeróbico que involucren más de 1/6 de
la masa muscular total, como pueden ser caminar, pedalear, remar, nadar, entre
otros. Los ejercicios de sobrecarga con pesos libres y maquinas también son muy
utilizados, lo mismo que los ejercicios gímnicos.

Los controles que deben realizarse
periódicamente, son: la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la percepción
subjetiva del esfuerzo, el gasto energético, la frecuencia respiratoria, el
habla, el peso corporal.

Antes de finalizar esta fase, la persona debe cumplir con una
evaluación ergométrica máxima sin complicaciones limitada por síntomas.

Fase III de mantenimiento, los pacientes debieran haber terminado con las
dos fases anteriormente mencionadas, pero sucede que muchas veces ingresan al
programa después un tiempo del evento, en algunos casos llegando a unos meses y
otros a varios años. En estos casos particulares deben tomarse mayores
recaudos.

La duración de esta fase va de cuatro a seis meses, sin embrago,
hay pacientes que permanecen más tiempo, ya sea porque no se ha estabilizado su
patología o por elección de él mismo a causa de que se sienten a gusto con la
institución, compañeros, profesionales del lugar y por sobre todas las cosas
por seguridad.

Los objetivos son el mantenimiento y/o mejoramiento de la aptitud
físicalograda en la fase anterior,
cumplimiento del programa, terminar de afianzar la modificación de los factores
de riesgo, etc. Tanto los ejercicios físicos, como las recomendaciones para la
prescripción y los controles de las sesiones, son los mismos que la fase
anterior.

Antes del alta, el paciente debe realizar una prueba ergométrica
graduada máxima, sin complicaciones limitada por los síntoma.

Por último, la fase IV
ambulatoria, donde el paciente estable puede continuar con su rehabilitación
por cuenta propia en un gimnasio de barrio, club de amigos, plaza, etc. El
control en tan riguroso como las fases anteriores y puede o no estar
supervisado por un profesional afín, de igual forma en el periodo anterior, se
ha tratado de educar al paciente para que pueda realizarlo de manera
independiente y segura.

El Colegio Americano de Medicina del Deporte (2005), sugiere
ciertas directrices para la progresión hacia la realización independiente del
ejercicio:
CF + – 8 METs o dos veces de la
demanda profesional.Respuesta hemodinámica adecuada
al ejercicio.Respuesta adecuada ECG durante
el límite máximo de ejercicio.Síntomas cardiacos estables o
inexistentes.Línea basal de la FC y TA estable y/o
controlada.Dirección adecuada de la
estrategia para evitar los FRC y una participación segura en el ejercicio.Conocer el proceso de la enfermedad,
signos y síntomas.Llevar un control de riesgo.

Prof.
Esp. Santa María, Matías. (U.N.L.P.)

[1] El MET es un equivalente metabólico del consumo de oxigeno
relativo, donde un MET que es los que el metabolismo basal demanda, es igual a
3,5 ml/kg/min.

La
hipertensión arterial es el principal factor de riesgo modificable, que
contribuye a sufrir enfermedades cardiovasculares,tales como: accidente cerebrovascular (ACV),
infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca (IC), entre otros. Si
bien existen varias categorías donde se pueden clasificar los valores de la presión
arterial, cifras como 140/90 mmHg son considerados hipertensión arterial y a su
vez, la evidencia científica ha demostrado que a mayor presión arterial, mayor
mortalidad (Barrios, Escobar, 2011).

La
tensión arterial depende del producto del volumen minuto cardíaco (VMC) y de la
resistencia vascular periférica (RVP). Particularmente, la tensión arterial
sistólica dependerá del VMC y la diastólica de la RVP. Uno de los principales
mecanismos que va a influir en los valores, es el sistema nervioso autónomo
(SNA), el sistema simpático por un lado, actúa mediante la adrenalina, hormona
de la glándula suprarrenal y la noradrenalina, neurotransmisor de los nervios
simpáticos, sobre los receptores adrenérgicos del corazón aumentado el cronotropismo
y el inotropismo y a nivel vascular, sobre las células musculares lisas, influyendo
sobre la RVP. Por otro lado, el sistema nervioso parasimpático, a través de su
neurotransmisor, la acetilcolina, actúa sobre los receptores colinérgicos del
corazón, cumpliendo con una función antagónica al simpático. (Cingolani y
Houssay, 2010; López Chicharro, 2006; López Mojares, 2009; Guyton, 2001;
Villat, 2005).

Por
lo tanto, mientras uno sube la presión el otro la reduce, pero este equilibrio
que debería existir entre ambos sistemas, muchas veces se encuentra alterado
por distintos factores modificables con el estilo de vida de la persona:
estrés, diabetes, tabaquismo, sedentarismo, alcohol, mala alimentación, etc.

Otro
factor no menos importante, que va a influir en la presión arterial, es el
comportamiento de la capa interna que recubre a todos los vasos sanguíneos, el
endotelio, esta membrana unicelular se comporta como un verdadero órgano
autócrino, parácrino y endocrino, produciendo y liberando al torrente sanguíneo
y a la túnica media, en determinadas circunstancias, sustancias vasodilatoras
como: el óxido nítrico, prostaglandinas, factor hiperpolarizante derivado del
endotelio, etc. Y en otras,vasoconstrictoras como: angiotensina II, endotelinas, troboxano A2, etc.
Todo esto dependerá del estado funcional y estructural en que se encuentre el
mismo.

A
modo general, el tratamiento de la HTA tiene dos vertientes, por un lado, el
tratamiento farmacológico y por otro, el tratamiento no farmacológico como:
reducción de peso,del consumo de
sodio,del alcohol, tabaco y una de las
principales herramientas para combatir esta enfermedad, el ejercicio físico (López
Mojares, 2009), en la cual nos detendremos.

El
ejercicio físico es utilizado como una herramienta de vital importancia, ya
sea,para la prevención o como para el
tratamiento de esta patología. Por este motivo se han realizados varios
estudios de investigación tratando de poder evidenciar los beneficios que
producían distintos tipos de ejercicios, con diferente duración, volumen,
pausa, etc. sobre la salud de las personas que padecieran esta enfermedad, como
también así en potenciales hipertensos.

Como
lo ha demostrado, el metaanálisis de Hagberg y cols. en el año 2000, donde
evaluaron a másde 1200 personas con HTA
y pudieron demostrar que el ejercicio aeróbico disminuyó la presión arterial
sistólica entre 11mmHg y la diastólica en 8 mmHg en la mayor parte de los
pacientes. Por otro lado, Kelley y Kelley en otro metaestudio, encontraron
reducciones de la presión arterial alrededor del 4-5% en pacientes con HTA
frente a reducciones del 1-2% en personas sanas.

Otros
autores como Kokkinos y cols. 1995; Ishiawa y cols. 2003; Hagberg y cols. 2000,
han estudiado otras variables, como la intensidad, duración, frecuencia
composición corporal, y sus distintas respuestas y adaptaciones en personas
HTA.

En
la actualidad, la fisiología del ejercicio ha podido demostrar de manera
categórica el lugar que ocupa el ejercicio físico para la prevención y
tratamiento de esta enfermedad. De todas maneras una correcta programación del
ejercicio por sí sola, sin realizar cambios en el estilo de vida como: una
correcta alimentación, no fumar, evitar ponerse nervioso, etc. nunca lograría
obtener los mismos beneficios que aquellas personas que realizan un tratamiento
integral.

Prof. Santa María, Matías (UNLP)

Especialista en Fisiología del Ejercicio (UNLP)

La sesión de RHCV, es la estructura más pequeña de la
planificación del entrenamiento, por lo tanto, es un aspecto más a tener en
cuenta a la hora de programar el ejercicio con nuestros pacientes. Cada sesión
va aequivaler a un estímulo, que
nosotros tendremos que saber periodizar para poder alcanzar los objetivos
generales y específicos propuestos al inicio del tratamiento.

La cantidad de estímulos que recomiendan las guías internacionales,
es un mínimo de tres y hasta cinco o seis veces por semana, dependiendo de la
capacidad funcional del paciente y de su patología de base, o lo equivalente a un
gasto semanal de 1200 a 1500 k.cal. Ésta última indicación surgió del trabajo
de Hambrecht y col. (1993), donde realizaron un estudio randomizado con 62
pacientes varones con angina estable y lo siguieron durante un año, el objetivo
del estudio fue cuantificar las calorías gastadas semanalmente y observar sus
lesiones ateroscleróticas. Con los datos obtenidos concluyeron que aquellos
pacientes que gastaron menos de 1000 k.cal semanales sus lesiones continuaban
progresando, los que gastaron 1500 k.cal no sufrieron ningún cambio y aquellos
que superaron los 2000 k.cal semanales obtuvieron una regresión de sus lesiones.
(Ver grafico)

Cuando los pacientes se encuentran muy deteriorados físicamente,
se aconseja que el volumen inicial de la clase sea de veinte minutos, y luego de forma progresiva se ira incrementado,
con ello evitar un estado de fatiga general (sobrecarga) y posibles eventos
cardiovasculares.

La sesión de rehabilitación cardíaca consta de tres partes:
acondicionamiento previo, parte central o principal y la vuelta a la calma.
Cada una de ellas va a tener tiempos, objetivos, actividades y beneficios
diferentes.
Acondicionamiento previo

Luego de haber realizado todos los controles correspondientes (TA
rep., lectura del ECG de rep., FC rep., Sat.o2 y breve interrogatorio), se
comienza con la parte inicial de la clase llamada acondicionamiento previo, la
cual persigue como objetivo general el aumento metabólico, cardío-respiratorio
y neuromuscular. La duración oscila entre ocho a quince minutos, dependiendo de
la experiencia, aptitud física y patología del paciente. En personas con capacidad funcional disminuida o que padezcan una
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el acondicionamiento previo se
prolonga en el tiempo. Otro ejemplo de ello sería aquellas personas que han
sido trasplantadas del corazón.

El acondicionamiento debe contemplar los principios de
especificidad y progresividad, entendiendo por el primero, la relación de la
preparación del organismo para el esfuerzo posterior y, por el segundo, la
progresión en la intensidad y complejidad de los ejercicios.

Esta parte de la sesión, puede dividirse en tres fases: fase
general, específica y aplicativa. Describiremos solamente la primera, debido a
que en la rehabilitación cardíaca las dos restante no son utilizadas, a causa
de la especificidad de los esfuerzos que se realizan en la parte central de la
sesión.

La fase general se caracteriza por estimular a todos los sistemas
y aumentar la temperatura corporal interna. Está constituido por dos subfases:
estática, donde se realizan ejercicios de elongación y movilidad articular. Y
dinámica, donde predominan los desplazamientos de distinta índole, con una gran
cantidad de variables e inclusive la implementación de materiales didácticos
como aros, conos, pelotas, bastones, etc. para hacerla más entretenida.

Las características que debe poseer son:

Comprometer la participación de
la totalidad del organismo.Ser progresivo.Respetar la aptitud física del
paciente.Diferenciar las distintas
patologías.La dosificación debe ser
individual.
Los principales objetivos que se persiguen en esta parte son:

Aumentar la temperatura corporal
interna, por lo que aumenta la difunción de oxígeno y los procesos
enzimáticos.Producir vasodilatación en las
arterias coronarias y por lo tanto mejorar la perfusión del músculo cardíaco.Aumentar la velocidad de los
impulsos nerviosos.Aumentar el nivel de motivación
y concentración.Aumentar la tasa metabólica
celular. Aumentar la acción de la bomba
selectiva.Aumentar la cantidad de
hormonas circulantes.Disminuir o eliminar los cambios anormales en el ECG.Disminuir el riesgo de
lesiones.Mayor irrigación local.Disminuir la viscosidad
muscular.
Parte central o
principal

En este momento de la clase es donde se van a obtener los mayores
beneficios fisiológicos del entrenamiento.

Algunos de los objetivos y beneficios que se persiguen son:

1.Aumentar el VO2 máx.

2.Aumentar la fuerza dinámica
general.

3.Mejorar el rango de movilidad
articular.

4.Mejorar y/o revertir el estado
de disfunción endotelial.

5.Reducción de síntomas.

6.Estabilizar, enlentecer y/o revertir
el proceso de arterosclerosis.

7.Promover los procesos de
angiogénesis y arteriogénesis

8.Disminuir el doble producto a
igual carga de trabajo.

9.Disminuir la presión arterial.

10.Mejorar el perfil lipídico.

11.Reducción de la mortalidad –
morbilidad.

12.Mejorar la calidad de vida.
Esta parte de la sesión, tiene una duración de aproximadamente
quince a cuarenta minutos, la cual estará supeditada al igual que en el
acondicionamiento previo, de la aptitud física del paciente y de su respuesta
cardiovascular ante un estrés físico.

Los ejercicios que se realizan habitualmente son: por un lado,
aquellos denominados aeróbicos, los cuales van a ocupar el mayor porcentaje del
tiempo, a modo de ejemplo podríamos mencionar, la caminata, trote en pista y/o
en treadmill, bicicleta, remo, escalador, elíptico, etc. Por otro, los
ejercicios de fuerza muscular también son muy utilizados, y los medios más
frecuentes para su entrenamiento son: las maquinas con poleas, pesos libres,
bandas elásticas, propio peso corporal, etc.de todos modos, éstos se empezarán a utilizar una vez que haya transcurrido como
mínimo cuatro semanas de entrenamiento aeróbico.

Los ejercicios gimnásticos, con distintos recursos didácticos como
pueden ser: colchonetas, bastones, aros, pelotas, etc. también son utilizados
frecuentemente, como medio para el desarrollo de la fuerza muscular localizada,
la flexibilidad y el mejoramiento de la movilidad articular.

Por último, el deporte recreativo, el baile u otra actividadpueden ser tenidos en cuenta como medio para
generar adherencia, esparcimiento, mejorar el estado de ánimo de los pacientes
y romper con la rutina.

Una de las primeras consultas que realizan los pacientes que
poseen una historia deportiva al médico, es sobre la posibilidad de retomar el
deporte el cual venían practicando antes del evento.

Cabe aclarar, que si bien el deporte mejora el fitness de las
personas que lo practican, se podría diferenciar los beneficios de algunos
deportes, ya que la totalidad de los mismos, tienen diferentes impactos sobre
el sistema cardiovascular. Teniendo en cuenta lo anteriormente dicho y la
estratificación de riesgo del paciente, será el deporte que se le aconsejará practicar.

La Sociedad Argentina
de Cardiología (S.A.C) en el año 2007, realizó un consenso llamado Corazón y Deporte, en donde se
analizaron las características, impactos y beneficios de una cierta cantidad de
deportes (Tenis de mesa, Golf, Carrera
de fondo, Tenis,Natación,
Equitación,Fútbol,Básquetbol, Carreras de aventura, Escalada y
montañismo, Polo, Ejercicios de sobrecarga, Voleibol,Yudo,Rugby) sobre el sistema cardiovascular y metabólico, recomendando
distintas directivas para la práctica deportiva, para su profundización remitirse a larevista Argentina de
Cardiología / vol. 75 suplemento 4 / noviembre-diciembre 2007.
Vuelta a la calma

En todos los casos, las
sesiones finalizarán con ejercicios de relajación tratando de alcanzar los
mismo parámetros hemodinámicos con los cuales el paciente ingreso e inclusive
en algunos casos por debajo. La duración como mínimo es de seis minutos y de
ahí puede extenderse en relación al método que utilice el profesor para lograr dichos
objetivos.

En este momento de la clase se recomienda que el
paciente se siente o acueste en una colchoneta, con la luz tenue y acompañado
de una música suave y relajante. Podría utilizarse estos minutos finales para
realizar ejercicios de flexibilidad.

Es importante que esta parte de la clase, muchas
veces subestimada, se respete, debido a que el78%
de las complicaciones (eventos) CV asociados con el ejercicio físico ocurren, o
bien a altas intensidades o postesfuerzo, las causas posibles pueden ser,
hipotensión, altos niveles de catecolaminas desencadenando arritmias graves,
etc.
Prof.
Santa María, Matías Agustín.

Especialista
en Fisiología del Ejercicio.

Universidad
Nacional de La Plata.

Subidas al cajón

Paciente
coronario, con una antigüedad en rehabilitación cardiovascular de 3 años, posee
una buena capacidad funcional y una moderada Fey, sin isquemia en su última
prueba de esfuerzo. Realiza como parte de su entrenamiento, el siguiente
ejercicio para fortalecer la musculatura de miembros inferiores, Step-up.

Posición inicial: de pie erguido a unos 30 a 45 cm del cajón las manos
apoyadas sobre la cintura.

Fase de movimiento hacia arriba: dar un paso con una pierna para
colocar toda la planta del pie encima del cajón. Mantener el tronco erguido,
tratando de evitar inclinarlo hacia adelante. Mantener el pie de la pierna de
atrás en la posición inicial, pero cargando el peso corporal sobre la pierna
adelantada.

Extender
la cadera y la rodilla adelantadas para ponerse de pie encima del cajón. No
empujar o saltar utilizando la pierna de atrás.Al alcanzar la posición más alta, mantener el tronco erguido y hacer una
pausa antes del inicio de la fase de movimiento descendente.

Fase de movimiento descendente: Cargar el peso corporal sobre la
que había sido la primer pierna adelantada en el movimiento ascendente. Bajarse
del cajón con la pierna que había sido la de atrás en el movimiento ascendente,
manteniendo el tronco erguido.

Colocar
el pie de atrás en el suelo a una distancia del cajón entre 30 y 45 cm y una
vez que el pie de atrás esta totalmente apoyado, cambiar el peso del cuerpo
sobrela pierna de atrás y bajar del
cajón la pierna adelantada. Mantenerse erguido en la posición inicial, hacer
una pausa y empezar el movimiento ascendente con la otra pierna.

Principales grupos musculares
involucrados: Glúteo
mayor, semitendinoso, semimembranoso, bíceps crural y cuádriceps crural.

La capacidad funcional se ha asociado en los últimos
tiempos, como un importante predictor de mortalidad y sobrevida en todas
aquellas personas adultas sanas, con algún factor de riesgo y/o con
enfermedades cardiovasculares ya diagnosticadas. Habitualmente en el ámbito de
la salud, se evalúa ésta variable, a través de la medición directa o indirecta
del consumo máximo de oxígeno, utilizando como instrumento de laboratorio, la
prueba ergométrica graduada realizada tanto en cinta sin fin como en
cicloergómetro.

La unidad de medida más utilizada en la comunidad
científica a nivel mundial para cuantificar y comparar el consumo máximo de
oxígeno de una o varias personas, es el MET(Metabolic Equivalent Time) equivalente metabólico que representa 3,5 mililitros
de oxígeno por kilogramo de peso corporal por minuto. En base a los METs logrados por el paciente,
podríamos clasificarlo, según las guías internacionales, dentro de las
siguientes categorías: baja capacidad funcional aquellos que han alcanzado menos
5 METs; moderada entre 5 a 8 METs y alta más de 8 METs.

El poder cuantificar objetivamente su capacidad
funcional nos permitirían realizar ciertas asociaciones con algunos trabajos
científicos (Gordon et al. 2000; Blair et al. 1993; Myers et al. 2002) que han
podido demostrar, que por cada MET que una persona incrementaba en su capacidad
funcional, disminuía su morbi-mortalidad entre un 8 a 18 %. Además de los
trabajos de Paffenbarger et al. 2000; Stensvold et al. 2011; Blair et al. 1989;
Kokkinos et al. 2010, que han documentado a través de estudios longitudinales,
que a mayor consumo de oxígeno menor riesgo de padecer enfermedades
cardiovasculares, diabetes, cáncer de colon, accidente cerebrovasculares,
síndrome metabólico, entre otras.

Por lo cual, como sostiene Blair y colaboradores, en
un estudio realizado con 10000 personas mayores de 40 años de edad de ambos
sexos donde se analizaron la relación entre la aptitud física y la mortalidad, los riesgos atribuibles a la mortalidad por causas generales indicaron
que una capacidad física pobre era un importante factor de riesgo, tanto para
hombres como para mujeres y mayores niveles de capacidad física parecen demorar
la mortalidad para todas las causas en general, debido principalmente a menores
tasas de enfermedad cardiovascular y cáncer.

Por otra parte, Myers y cols. 2002, estudiaron a más
de 6000 personas sanas y con enfermedades cardiovasculares durante más de 6
años, analizando la relación de la capacidad funcional y la mortalidad.
Concluyendo que la capacidad de ejercicio es el más potente predictor de
mortalidad entre hombres que ya tienen algún factor de riesgo cardiovascular
establecido (gráfico).

Lo que nos permitiría, pensar de la importancia de que
nuestros pacientes realizarán ejercicio físico de manera sostenida, como una herramienta
fundamental para combatir el sedentarismo, además de que puedan vivenciar todos
los beneficios fisiológicos, psicológicos y sobre la salud en general.Prof. Santa María, Matías AgustínEspecialista en Fisiología del EjercicioUniversidad Nacional de La Plata

Es
aceptado que el deporte suele asociarse con la salud y que los cardiópatas se
benefician con su práctica, pero la bibliografía mundial revela que este tipo de
pacientes presenta un riesgo de morbimortalidad diez veces mayor que un sujeto
de su misma edad pero sin enfermedad cardiovascular diagnosticada.

Ante
este imaginario social, sumado a las demandas que existen de los pacientes en
la práctica cotidiana de la RHCV, preguntando: ¿Cuándo van a poder volver hacer
el deporte que practicaban antes de su evento cardiovascular?, es por eso que
uno se ve obligado a formular una respuesta correctamente fundamentada ante
determinada demanda.

Este tema,
ha sido relegado por la comunidad científica, lo que a veces le obstaculiza por
falta de herramientas al profesional de la salud, brindar una respuesta
acertada para cada caso particular. Tomando posturas drásticas como, prohibirle
cualquier práctica deportiva, o por el contrario, no indicarle ningún tipo de
restricción, o peor aun, en el menor de los casos, no tener reparo alguno e
indicarle que como parte del tratamiento de su enfermedad, podría continuar con
su práctica deportiva.

Estas
posiciones, anteriormente mencionadas a modo de ejemplo, son posturas
totalmente antagónicas, por lo cual desde mi apreciación personal, deberían reformularse
y poder tomar diferentes posicionamientos como pacientes existan, contemplando
por un lado, su patología de base, capacidad funcional, estado clínico actual,
función ventricular, personalidad, experiencia motriz, etc. Y por otro, las
características del deporte que pretende realizar, demanda metabólica, impacto
ósteo-articular, tipo de contracción muscular que predomine, etc. la sumatoria
y un correcto análisis de todos estos aspectos, más algún otro omitido, nos
permitirán tomar decisiones acertadas y sobre todas las cosas seguras, minimizando
de esta manera, el riesgo morbimortalidad de nuestros pacientes.

A modo
de allanar la temática en cuestión, el Comité de Deportes del Consejo de
Ergometría y Rehabilitación de la Sociedad Argentina de Cardiología, se propuso
actualizar las recomendaciones para el examen preparticipativo en diferentes
deportes, como así también, establecer normas y un algoritmo para la sugerencia
de elección del deporte adecuado. Con el objetivo de sintetizar las
recomendaciones generales de utilidad para el médico cardiólogo de cabecera
basándose para ello, en la literatura internacional existente, como también en
experiencias de evaluaciones propias.
Prof. Santa María, MatíasEspecialista en Fisiología del EjercicioUniversidad Nacional de La Plata