Resumen
Fondo
La ventilación mecánica afecta los músculos respiratorios, pero se sabe poco sobre la recuperación a largo plazo de la debilidad de los músculos respiratorios (RMW) y las posibles asociaciones con el funcionamiento físico en los sobrevivientes de enfermedades críticas. El objetivo de este estudio fue investigar el curso de la recuperación de RMW y su asociación con los resultados funcionales en pacientes que recibieron ventilación mecánica.
Métodos
Realizamos un estudio de cohorte prospectivo con seguimiento de 6 meses entre supervivientes de enfermedades críticas que recibieron ≥ 48 horas de ventilación mecánica invasiva. Los resultados primarios, medidos en 3 momentos, fueron las presiones inspiratoria y espiratoria máxima (MIP/MEP). Los resultados secundarios fueron la capacidad de ejercicio funcional (FEC) y la fuerza de prensión manual (HGS). Los cambios longitudinales en los resultados y las posibles asociaciones entre MIP/MEP, variables predictivas y resultados secundarios se investigaron mediante un análisis de modelo lineal mixto.
Resultados
En este estudio se incluyeron un total de 59 participantes (hombres: 64%, mediana de edad (RIQ): 62 (53–66)) con una mediana (RIQ) de UCI y duración de la estancia hospitalaria de 11 (8–21) y 35 (21–52) días respectivamente. Si bien todas las medidas estuvieron muy por debajo de los valores previstos al alta hospitalaria (MIP: 68,4 %, MEP 76,0 %, HGS 73,3 % de lo previsto y FEC 54,8 pasos/2 m), se observó una recuperación significativa a los 6 meses para todos los resultados. Los análisis multivariados mostraron asociaciones longitudinales entre la edad avanzada y la disminución de MIP y FEC, y una mayor duración de la estancia hospitalaria y menores resultados de MIP y HGS. En los modelos crudos, se encontraron asociaciones longitudinales significativas entre los resultados MIP/MEP y FEC y HGS. Si bien estas asociaciones se mantuvieron en la mayoría de los modelos ajustados, se observó un efecto de interacción para el sexo.
Conclusión
El RMW se observó directamente después del alta hospitalaria, mientras que en todos los resultados se observó la recuperación a los 6 meses de los valores previstos. Se encontraron asociaciones longitudinales entre MIP y MEP y medidas más comúnmente utilizadas para el funcionamiento físico, lo que destaca la necesidad de una evaluación continua de la fuerza de los músculos respiratorios en pacientes sin condición física que son dados de alta de la UCI. Se debe explorar más a fondo el potencial de una formación específica que se extienda más allá de la UCI y el alta hospitalaria.
Introducción
Las enfermedades críticas y los tratamientos médicos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) impactan el funcionamiento fisiológico y psicológico. Debido a los avances médicos y tecnológicos, las intervenciones en la UCI suelen salvar vidas. Sin embargo, la recuperación de una enfermedad crítica es difícil y a menudo incompleta (1–3). La debilidad adquirida en la UCI (ICU-AW) es una de las principales consecuencias físicas resultantes de la combinación de enfermedad crítica, sedación, ventilación mecánica e inmovilización.4–7). Varios mecanismos subyacentes, incluida la inmovilidad y los procesos catabólicos, conducen a la pérdida y disfunción mitocondrial que provoca una disminución de la masa muscular y un deterioro de la función de los músculos contráctiles.8, 9). Este estado catabólico podría haber comenzado antes de la enfermedad crítica y el ingreso a la UCI y puede extenderse más allá del alta de la UCI (10). La mayoría de los pacientes que reciben ventilación mecánica desarrollan enfermedades adquiridas en la UCI. respiratorio debilidad, que puede contribuir a intentos fallidos de destete, estancia prolongada en la UCI y menores posibilidades de supervivencia (11, 12). La debilidad de los músculos respiratorios (RMW) se distingue en disfunción de los músculos inspiratorios y espiratorios, que se pueden evaluar con mediciones de la presión inspiratoria estática máxima (MIP o PImax) y la presión espiratoria estática máxima (MEP o PEmax) (13, 14).
El diafragma, los músculos escalenos y los intercostales externos son los principales responsables de generar la fuerza inspiratoria, mientras que los músculos de la pared abdominal y los músculos intercostales internos generan la mayor parte de la fuerza espiratoria.11, 15). La prevalencia de disfunción del diafragma en la UCI (UCI-DD) puede llegar al 80%, se inicia después del inicio de la ventilación mecánica y se asocia con malos resultados.11, 12, 16). El pronóstico a largo plazo de los pacientes con presentación concurrente de UCI-AW y UCI-DD es peor en comparación con los pacientes con UCI-AW o ICU-DD independientes (17, 18).
Si bien los factores de riesgo de RMW y su relación con malos resultados son cada vez más reconocidos, se han realizado investigaciones limitadas sobre la prevención, el tratamiento y la recuperación a lo largo del tiempo (11, 12, 15, 19). La mayoría de los estudios sobre RMW en pacientes críticos se realizan durante pruebas de respiración espontánea o directamente después de la extubación, pero faltan datos sobre la prevalencia de RMW después del alta hospitalaria y de la UCI. Un estudio reciente informó que el RMW en el momento del alta de la UCI se asocia con una disminución en la fuerza de prensión manual (HGS), el funcionamiento físico y la calidad de vida (QoL) hasta 5 años después de la estancia en la UCI (19), confirmando la necesidad de una identificación temprana de RMW en sobrevivientes de enfermedades críticas (11). Hasta el momento, no se han informado estudios longitudinales sobre el curso de la recuperación de MIP y MEP en sobrevivientes de enfermedades críticas (15, 19) y aunque las intervenciones dirigidas a RMW se han vuelto cada vez más comunes dentro de la UCI (20–22), rara vez continúan después del alta de la UCI y del hospital (23). Si existieran datos longitudinales sobre MIP y MEP y posibles asociaciones con otros resultados funcionales en sobrevivientes de enfermedades críticas, podríamos determinar si, y cuándo, podría ser valioso incluir el entrenamiento de los músculos respiratorios personalizado en las intervenciones de rehabilitación posteriores a la UCI, como recomiendan estudios recientes. estudios de Delfos (24, 25).
Por lo tanto, este estudio investigó el curso de la recuperación de la fuerza de los músculos respiratorios y sus asociaciones con los resultados funcionales hasta los 6 meses de seguimiento, en pacientes que recibieron ventilación mecánica en la UCI.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo con un seguimiento de 6 meses entre pacientes que habían recibido ventilación mecánica invasiva en la UCI y fueron dados de alta del hospital. El estudio se realizó entre abril de 2019 y febrero de 2021. Los parámetros iniciales se obtuvieron dentro de una semana después del alta hospitalaria, y los datos de seguimiento se recopilaron a los 3 y 6 meses.
Configuración
Reclutamos participantes de 2 hospitales universitarios y 5 hospitales generales en los alrededores de Ámsterdam, Países Bajos. El reclutamiento se realizó simultáneamente con un estudio piloto de viabilidad del departamento de medicina de rehabilitación de los Centros Médicos de la Universidad de Ámsterdam (AMC) (26).
Participantes
Los participantes que recibieron ventilación mecánica invasiva (VM) durante ≥ 48 horas en las UCI de uno de los hospitales participantes y fueron dados de alta con una derivación para fisioterapia (PT) de seguimiento fueron elegibles para su inclusión. La necesidad de PT de seguimiento se determinó por la presencia de UCI-AW (Puntuación suma del Consejo de Investigación Médica < 48), función física disminuida (Categorías de deambulación funcional ≤ 4), dependencia en las actividades de la vida diaria (AVD) y/o en general. desacondicionamiento. Los criterios de exclusión fueron la presencia de deterioros cognitivos y/o psiquiátricos graves (preexistentes) o conocimientos insuficientes del idioma holandés o inglés. El investigador principal (MM) se puso en contacto con los participantes potenciales dentro de las 48 horas posteriores al alta hospitalaria. Después de proporcionar más información sobre el objetivo del estudio, se confirmó la elegibilidad y se programaron las mediciones iniciales.
Recopilación de datos
El sitio de recolección de datos dependió de la ubicación de los participantes durante las mediciones programadas y ocurrió en los hogares de los participantes o en un centro de rehabilitación. Las visitas iniciales (T0) y de seguimiento (T1 y T2) se realizaron dentro de una semana, 3 meses y 6 meses después del alta hospitalaria, respectivamente.
En T0, los participantes proporcionaron datos sobre las siguientes características: edad, sexo, nivel educativo, diagnóstico de admisión, duración de la estancia en la UCI y en el hospital (LOS), duración de la ventilación mecánica (VM), lugar del alta y derivación de seguimiento, medicación actual. consumo y estado nutricional. Los datos relacionados con el ingreso a la UCI se verificaron con la UCI-PT del hospital de alta en situaciones en las que los participantes o sus familiares no estaban seguros.
Las variables de resultado primarias fueron la presión inspiratoria máxima (MIP) y la presión espiratoria máxima (MEP). Las variables de resultado secundarias fueron la capacidad de ejercicio funcional (FEC) y la fuerza de prensión manual (HGS).
Se identificaron a priori las siguientes posibles variables predictivas: estancia en UCI, días de VM, estancia hospitalaria y edad.
Medidas
La función de los músculos respiratorios se midió mediante pruebas de MIP y MEP con el espirómetro microRPM (Micro Medical, Yorba Linda, CA, EE. UU.), el cual ha demostrado tener una excelente confiabilidad (ICC > 0,90) (27). Estas pruebas se pueden utilizar como herramienta de detección para detectar debilidad de los músculos respiratorios, muestran una buena capacidad de respuesta dentro del sujeto y se encuentran disponibles valores de referencia (13, 14, 28). Se completaron de tres a cinco maniobras, hasta que la diferencia entre las dos maniobras más altas fue ≤ 10%. Los valores más altos de MIP y MEP (expresados como cmH2O) se registraron y se convirtieron en porcentajes individuales de los valores predichos (% predicho) corregidos por edad y sexo (28).
FEC se probó con la prueba de pasos de dos minutos (TMST). El TMST se desarrolla como parte de la prueba de aptitud física para personas mayores (29), validado frente a otras pruebas de capacidad de ejercicio (funcional), confiable (ICC 0,90) en adultos mayores con y sin morbilidades y práctico de usar en el hogar. La prueba se puede realizar de forma segura en pacientes que utilizan aparatos para caminar (29, 30) o cuando otras pruebas funcionales de marcha no sean físicamente posibles. Antes de la prueba, la seguridad se establece comprobando parámetros vitales como la presión arterial (< 180/100), la frecuencia cardíaca en reposo (< 110 latidos por minuto), la saturación de oxígeno (< 90%) y/o la presencia de insuficiencia cardíaca crónica. , dolor en el pecho o mareos. Se instruye a los individuos a marchar en su lugar, elevando la rodilla a una altura de criterio establecida: el punto medio entre el margen superior de la rótula y la espina ilíaca anterosuperior del ilion, que se mide para cada individuo y se marca en la pared o en una mesa. . El objetivo es completar tantos pasos como sea posible en dos minutos, sin correr. Los resultados se expresan como el número total de pasos de la pierna derecha en 2 minutos que alcanzan la altura del criterio (29). Como existen valores de referencia solo para la población de 60 a 94 años, los datos de resultados se informan como el recuento total de pasos de 2 minutos.
La HGS se midió con el dinamómetro hidráulico manual Jamar (Lafayette Instrument Company, Lafayette, IN, EE. UU.), expresada en kilogramos. HGS es un resultado medido comúnmente en estudios observacionales sobre sobrevivientes de enfermedades críticas e indicativo de la presencia de UCI-AW (31). Se realizaron tres pruebas de forma bilateral, el valor más alto de la mano dominante se convirtió en porcentajes individuales de los valores previstos, corregidos por edad y sexo (32).
Se realizaron mediciones de MIP, MEP, FEC y HGS en los tres momentos. Se implementaron procedimientos operativos estándar para limitar la variabilidad entre evaluadores. Todas las mediciones fueron realizadas por el primer autor o un asistente de investigación capacitado.
El estado nutricional se evaluó en T0, con el Cuestionario Breve de Evaluación Nutricional (SNAQ65+). El SNAQ65+ analiza el estado nutricional basándose en criterios preestablecidos (pérdida de peso involuntaria, circunferencia del brazo, apetito y función física) y distingue tres categorías: desnutrición (‘rojo’), riesgo de desnutrición (‘naranja’) y sin desnutrición ( ‘verde’) y ha demostrado tener buena validez y consistencia con la mortalidad en adultos (33).
Tamaño del estudio
No se realizaron cálculos formales del tamaño de la muestra a priori para este estudio observacional. Como este estudio observacional se realizó en paralelo a un estudio piloto de viabilidad, el tamaño de la muestra estuvo determinado, entre otros, por el potencial de reclutamiento para ese estudio (26).
