Resumen
Pregunta
¿Es la fisioterapia en hospital aguda con entrenamiento adicional de fuerza de extensión de rodilla progresiva (ST) de la extremidad fracturada más efectiva para reducir el déficit de resistencia a la extensión de rodilla en el seguimiento en comparación con la fisioterapia sin entrenamiento de resistencia en pacientes con fractura de cadera?
Participantes
90 pacientes con una fractura de cadera ingresaron en una unidad aguda de fractura de cadera ortopédica en un hospital universitario entre octubre de 2013 y mayo de 2015.
Intervención
Fisioterapia diaria con o sin entrenamiento de fuerza de extensión de rodilla progresiva (10RM), repeticiones de 3 x 10, de la extremidad fracturada utilizando puños de peso del tobillo realizados por fisioterapeutas de barrio durante la estadía en el hospital.
Medidas de resultado
El resultado primario fue el cambio en la resistencia a la extensión de rodilla isométrica máxima en la extremidad fracturada en porcentaje de la extremidad no fracturada desde la inclusión hasta el día 10 postoperatorio o descarga (seguimiento). El resultado secundario se programó y se medió la prueba de GO temprano después de la cirugía y en el seguimiento.
Resultados
En el análisis de intención de tratar de diferencias entre grupos, el resultado primario mejoró 8.1% (IC 95% -2.3; 18.4) mediante entrenamiento de fuerza adicional desde el inicio hasta el seguimiento. En el análisis por protocolo de datos de no falsificación, se encontraron mejoras significativas entre el grupo en un 10,5% (IC del 95% 0,3; 20.7) a favor del ST adicional. No se encontraron diferencias significativas entre grupos en ningún resultado secundario.
Conclusión
La fisioterapia con la adición de 5 sesiones de ST no arrojó mejoras adicionales en comparación con la fisioterapia sin entrenamiento de fuerza para reducir el déficit de resistencia a la extensión de rodilla en el seguimiento en pacientes con una fractura de cadera. Es discutible si se pueden esperar mejoras mayores que el 8-10% observado dado que solo se completaron cinco sesiones de ejercicio, en promedio. En pacientes frágiles con una fractura de cadera en la fase aguda, donde la capacidad de participar en el ejercicio funcional se ve comprometida, aún consideramos que el entrenamiento de fuerza temprana es una posibilidad de mejorar los resultados de importancia clínica, dados los resultados del análisis por protocolo. Los datos actuales proporcionan una base importante y requieren futuras investigaciones, incluidas intervenciones a más largo plazo.
Introducción
Los pacientes con una fractura de cadera (HF) experimentan un déficit de resistencia a la extensión de rodilla en la extremidad fracturada de más del 50% en comparación con la extremidad no fracturada (1–3) y la función física deteriorada inmediatamente después de la cirugía HF (4). Este deterioro de la fuerza y la movilidad contribuye a un mayor deterioro físico que conduce a la pérdida de función física establecida a largo plazo (5–8), calidad de vida comprometida (9,10), alto riesgo de nuevas caídas y fracturas (11–13), cambio de residencia (7) y alta mortalidad observada después de HF (14,15). El objetivo general del tratamiento de fisioterapia postoperatoria (PT) es que el paciente recupere la función física y la fuerza hacia el nivel de actividad prefractura; Sin embargo, el tratamiento óptimo aún no está establecido (16,17). A pesar de esto, una revisión sistemática reciente con metaanálisis y meta-regresión proporciona cierta evidencia de un efecto positivo sobre la movilidad de las intervenciones de ejercicio estructuradas, incluido el entrenamiento de fuerza progresiva (ST) después de la insuficiencia cardíaca (18). Sin embargo, estos hallazgos se basan principalmente en estudios que evalúan las intervenciones ambulatorias prolongadas (18). La eficacia de las intervenciones muy tempranas, incluida la rehabilitación de la atención estándar, está mucho menos estudiada en pacientes con IC, aunque se han encontrado resultados prometedores después de la cirugía de reemplazo de la cadera (19) y recientemente con respecto a la viabilidad de ST iniciado dentro de los primeros días posteriores a la cirugía HF (20). En consecuencia, no está claro si el ST sistemático en la sala aguda como suplemento de ejercicios funcionales, como caminar, elevarse de una silla y escalera, puede reducir el déficit de resistencia en la extremidad fracturada. Las hipótesis de este estudio fueron que sería beneficioso recibir ST adicional en medios para reducir el déficit temprano de resistencia a la extensión de rodilla y que esta reducción puede conducir a una función física menos deteriorada temprano después de la cirugía HF.
Por lo tanto, los propósitos de este estudio en pacientes con IC fueron examinar si: 1) PT agudo en el hospital con la adición de la extensión de rodilla progresiva de la extremidad fracturada es más efectivo para reducir el déficit de resistencia a la rodilla-extensión en el seguimiento en comparación con el PT sin ST y, 2) si los pacientes que siguen la intervención siente presentan mayores mejoras en la función física solo con PT solo.
Materiales y métodos
Diseño
El estudio fue un estudio de efectividad aleatorizado y cegado con el asesor con asignación paralela a PT con o sin ST después de la cirugía HF después de nuestro estudio de viabilidad inicial (20). Todos los participantes recibieron información escrita y oral sobre el estudio, dieron su consentimiento informado por escrito antes de la inscripción y completaron las mediciones de referencia, todas realizadas por el Asesor de datos ciego. Los datos se recopilaron al inicio 1-3 días después de la cirugía y en el alta o el día 10 postoperatorio (seguimiento). Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos intervenciones de rehabilitación en el hospital postoperatorias diferentes por una persona neutral (cegada a resultados y características del paciente) a través de una lista generada por computadora con notas colocadas en sobres sellados y marcados solo con números de participantes. La aleatorización se estratificó para el tipo de fractura (cuello trocantérico/femoral) para obtener una distribución equilibrada de los tipos de fractura entre los grupos desde que se ha encontrado que el tipo de fractura influye en el rendimiento físico después de la HF (1,21). La asignación se ocultó al Asesor de datos que también estaba cegado a todos los datos de referencia (archivados en un gabinete bloqueado) hasta el final del estudio. Debido a la naturaleza de la intervención, los terapeutas que llevan a cabo el ST y los participantes no fueron cegados a la asignación grupal. Después de las mediciones de línea de base, el fisioterapeuta responsable de capacitar al participante recibió el sobre de asignación sellado por el Asesor de datos. Los terapeutas y los participantes recibieron instrucciones repetidas de no informar al Asesor de datos del tratamiento asignado y que los terapeutas aborden preguntas sobre el tratamiento de intervención a un consultor neutral designado. El informe del estudio sigue la Declaración de Estándares Consolidados de los Ensayos de Informes (Consorte), utilizando la lista de verificación de la consorte (22) (Mesa S1) y la plantilla para la lista de verificación de descripción y replicación de la intervención (tidier) (23). El protocolo de estudio, disponible como información de apoyo (Texto S1), fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Región Capital (HA-2007-0127 + 37036), registrado en ClinicalTrials.gov (NCT00843913) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct00848913?term=00848913&rank=1 y realizado de acuerdo con los principios en la Declaración de Helsinki. El individuo que se muestra en este manuscrito ha dado el consentimiento informado por escrito (como se describe en el formulario de consentimiento PLoS) para publicar estos detalles del caso.
Cambios al método después del comienzo de la prueba
La estratificación en el tipo de fractura se violó en los últimos 10 pacientes incluidos debido a la lenta inclusión de participantes con una fractura del cuello femoral, lo que permite a más participantes con fracturas trocanteras (n = 52) para ingresar al estudio en comparación con las fracturas del cuello femoral (n = 38).
Participantes, terapeutas, centros
Los participantes fueron reclutados de pacientes ingresados en una sala de cama HF ortopédica aguda en un hospital universitario desde octubre de 2013 hasta mayo de 2015. Todos los pacientes siguieron un programa multimodal de vía rápida (24) con la epidural preoperatoria mantenida hasta el 4to día postoperatorio (25). Los criterios de inclusión eran pacientes que vivían en el hogar con una cirugía de insuficiencia cardíaca primaria de HF, de 65 años o más, capaces de hablar y comprender el idioma danés, que habían dado su consentimiento informado y con una capacidad de caminata interior independiente de prefractura igual a un nuevo puntaje de movilidad ≥2 (26). Los criterios de exclusión fueron fracturas múltiples, restricciones de peso, pacientes que no están dispuestos a participar en la rehabilitación apropiada o no poder cooperar en las pruebas, la enfermedad terminal y el tratamiento con artroplastia total de cadera o pasadores paralelos. Estos últimos se omitieron debido a la corta duración esperada de la estadía en el hospital.
La intervención ST fue realizada por 8 fisioterapeutas regulares de barrio durante los días de semana y por 10 fisioterapeutas intercambiantes durante los fines de semana. Todos los fisioterapeutas involucrados fueron capacitados en el tratamiento de pacientes ortopédicos y específicamente entrenados por el investigador primario para realizar la intervención ST. La instrucción del procedimiento de intervención y el registro de datos se dieron continuamente durante el estudio con tres instrucciones principales para todos los fisioterapeutas involucrados y una serie de reinstrucciones individuales a pedido. Las medidas de resultado fueron recolectadas por el investigador principal, un fisioterapeuta de más de 10 años de experiencia clínica, del Departamento de Fisioterapia en un hospital universitario.
Intervenciones
El tratamiento con PT en el grupo de intervención (grupo ST) consistió en el tratamiento de PT de rutina y el ST de extensión de rodilla individual diaria adicional de la rodilla con 3 conjuntos de 10 repeticiones realizadas con una intensidad del máximo de repetición del máximo (10 rm), definido como ± 2RM de la extremidad fracturada utilizando el peso del tobillo, como se describe en el detalle en nuestro estudio de viabilidad (((Fealled Study ((Feallity ((Feallity ((20). La intervención ST consistió en 5 extensiones de rodilla para cada extremidad por separado como un ejercicio de calentamiento y sin cargas aplicadas. Se adjuntó un manguito de peso supuestamente que coincida con el nivel inicial del paciente de 10 rm alrededor del tobillo del paciente de la extremidad fracturada. Las cargas ST se ajustaron en base a establecer y las pausas de 1 minuto separaron los conjuntos. El ejercicio se detuvo en un máximo de 15 o menos de 8 repeticiones en un conjunto y las cargas aumentaron o disminuyeron respectivamente para el siguiente conjunto (20). El tratamiento con PT de rutina consistió en movilidad básica y terapia de ejercicio dirigida principalmente a las extremidades inferiores después de una guía con 12 ejercicios específicos (Texto S2), progresó individualmente y se realizó diariamente los días de semana con 1–2 contactos por día (los fines de semana incluyeron solo el día 1–3 postoperatorio). Las repeticiones e intensidad en la rutina PT no se estandarizaron. Junto con el programa específico, los pacientes realizaron ejercicios que consisten en actividades de movilidad básicas, equilibrio y escalada para la escalera destinada a recuperar la función física correspondiente a niveles de actividad habitual de prefractura. Las ayudas para caminar se cambiaron de acuerdo con el nivel de movilidad independiente del paciente. El tratamiento con PT se realizó tanto como ejercicio de cabecera como en el gimnasio ubicado en la sala HF. Los participantes en el grupo de fisioterapia (grupo PT) recibieron el tratamiento de PT de rutina como se describió anteriormente pero sin ninguna forma de ST.
Medidas de resultado
Datos de referencia para la función física de edad, sexo, peso corporal, prefractura (el nuevo puntaje de movilidad modificado) (26), Estado mental (mini examen de estado mental) (27), la puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) (28), el historial de otoño y el tipo de fractura se recolectaron de los registros médicos y la evaluación clínica de los pacientes.
Resultado primario: cambio en la resistencia a la extensión de rodilla isométrica máxima (nm/kg) en la extremidad fracturada en el porcentaje de la extremidad no fracturada (torque voluntario máximo (MVT) por kilo corporal) desde la línea de base hasta el seguimiento, medido por el método confiable ((29) Uso de un dinamómetro de mano fijo de cinturón (Power Track II Commander; Jtech Medical, Utah, EE. UU.) Como se describió anteriormente en el estudio de Kronborg et al (20). La resistencia a la extensión de rodilla isométrica máxima se evaluó con el paciente sentado al lado de la cama, las caderas y el ángulo de la articulación de la rodilla en flexión de 90 ° y las manos colocadas en el colchón para obtener soporte. La longitud del brazo de la palanca se midió por cinta métrica entre el epicondilo lateral del fémur y el centro de la almohadilla del transductor del dinamómetro colocado 4 …
