Resumen
Antecedentes
La neuropatía autonómica cardíaca es una complicación común de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que se puede medir a través de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), que se sabe que está disminuida en la DM2. El ejercicio físico puede mejorar la VFC en población sana, sin embargo los resultados están en debate en DM2. Realizamos una revisión sistémica y un metanálisis para evaluar los efectos del ejercicio físico sobre la VFC en pacientes con DM2.
Método
Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane, Embase y ScienceDirect de todos los estudios que informan parámetros de VFC en pacientes con DM2 antes y después del entrenamiento físico, hasta el 20 de septiembre de 2020, sin limitación a años específicos. Realizamos un metanálisis de efectos aleatorios estratificado por tipo de ejercicio para cada uno de los parámetros de VFC: intervalos RR (o intervalos Normal a Normal –NN), desviación estándar de los intervalos RR (SDNN), porcentaje de intervalos NN adyacentes que varían en más de 50 milisegundos (pNN50), raíz cuadrática media de diferencias de intervalos RR sucesivos (RMSSD), potencia total, baja frecuencia (LF), alta frecuencia (HF) y relación LF/HF. Los análisis de sensibilidad se calcularon en los estudios de mayor calidad.
Resultados
Se incluyeron 21 estudios (nueve fueron aleatorios) para un total de 523 pacientes con DM2: 472 realizaron entrenamiento físico y 151 fueron controles (sin ejercicio). La intervención fue resistencia (14 estudios), resistencia (2 estudios), resistencia combinada con resistencia (4 estudios) y entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) (4 estudios). Después del entrenamiento físico, todos los parámetros de VFC mejoraron, es decir, un aumento en SDNN (tamaño del efecto = 0,59, IC del 95%: 0,26 a 0,93), RMSSD (0,62, 0,28 a 0,95), pNN50 (0,62, 0,23 a 1,00), HF (0,58, – 0,16 a 0,99), y una disminución en LF (-0,37, -0,69 a -0,05) y LF/HF (-0,52, -0,79 a -0,24). No hubo cambios en los controles. La estratificación por tipo de ejercicio mostró una mejora en la mayoría de los parámetros de VFC (SDNN, RMSSD, pNN50, LF, HF, LF/HF) después del entrenamiento de resistencia, mientras que principalmente LF/HF mejoró después del entrenamiento de resistencia y HIIT. El entrenamiento supervisado mejoró la mayoría de los parámetros de VFC. La duración y la frecuencia del entrenamiento no influyeron en los beneficios sobre la VFC.
1. Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), un trastorno metabólico multifactorial, se ha convertido en una epidemia global con una prevalencia creciente en todo el mundo.1). Aunque hay más de 400 millones de personas con DM2, se prevé que para 2045 la prevalencia aumentará en un 51% (1, 2). Entre las muchas complicaciones de la DM2, la neuropatía autonómica cardíaca (CAN) es una de las más graves y está fuertemente asociada con el riesgo de mortalidad (3). Su desarrollo se asocia con daño al sistema nervioso autónomo y puede ir acompañado de isquemia de los vasos coronarios, arritmias, infarto de miocardio «silencioso», hipotensión ortostática grave y síndrome de muerte súbita (4).
Curiosamente, la CAN se puede medir a través de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), que está fuertemente disminuida en la DM2 (5, 6). A pesar del estándar de oro para evaluar la CAN mediante pruebas de reflejos cardiovasculares (7), una de las evaluaciones más cómodas y fiables es a través de la VFC. La VFC se puede medir fácilmente mediante un dispositivo portátil, de forma no intrusiva y sin dolor (8). La degeneración del sistema autónomo puede ocurrir bastante temprano en el curso de la diabetes y el análisis de la VFC podría usarse para detectar CAN subclínica incluso antes de que se demuestren los signos y síntomas clínicos. El análisis de la VFC puede proporcionar información detallada sobre el sistema regulador cardíaco y se ha demostrado que los pacientes con DM2 presentan una fuerte disminución de la VFC (5, 6). La VFC es básicamente la variación entre dos latidos consecutivos (intervalos RR) (9). La VFC se puede analizar a través de varios parámetros, clasificados clásicamente en dominios de tiempo y frecuencia. Los dominios de tiempo se calculan a partir de intervalos RR (tiempo entre dos latidos) y los dominios de frecuencia son un análisis espectral de potencia más complejo de la VFC. Ambos dominios comprenden varios parámetros que proporcionan información sobre la actividad del sistema nervioso autónomo, como la actividad simpática o parasimpática.10).
La intervención multifactorial intensificada en pacientes con DM2 redujo el riesgo de progresión de CAN en un 68% (11–13). Las modificaciones en el estilo de vida con mayor actividad física y ejercicios estructurados pueden conducir a mejoras en la VFC, independientemente del cambio de peso, en personas con alto riesgo de diabetes y en pacientes con DM2.11, 14). El entrenamiento físico es una piedra angular de la intervención en el estilo de vida (15–17), lo que lleva a una mejora de la VFC en la población sana (18), pero aún no está claro hasta qué punto el ejercicio físico puede mejorar la VFC en la DM2. En la DM2 se han probado diferentes modalidades de ejercicio, como la resistencia (19–21), resistencia (22, 23), o entrenamiento en intervalos de alta intensidad (HIIT) (24, 25). HIIT proporciona mayores beneficios a la capacidad funcional en comparación con el entrenamiento de resistencia (26). El entrenamiento de resistencia, así como el entrenamiento de resistencia, mejora las funciones metabólicas, la sensibilidad a la insulina y reduce la grasa abdominal (27, 28). Sin embargo, los beneficios sobre la VFC según la modalidad de ejercicio aún no están claros. Además, otras características del entrenamiento pueden influir en los resultados. Por ejemplo, se ha demostrado que los ejercicios supervisados son más efectivos que los ejercicios no supervisados, según varios resultados (29–31). De manera similar, la duración y la frecuencia del entrenamiento están fuertemente relacionadas con supuestos beneficios, pero la evidencia sobre la VFC en la DM2 es escasa. Las características de los pacientes también pueden influir en los beneficios del ejercicio sobre la VFC (32, 33). Por último, las relaciones entre los cambios en la VFC y los parámetros clínicos o biológicos también han sido poco estudiadas (34–36).
Por lo tanto, nuestro objetivo fue realizar una revisión sistemática y un metanálisis 1) sobre el impacto del ejercicio en la VFC en pacientes con DM2, 2) dependiendo de las modalidades de ejercicio como el tipo de ejercicio, su supervisión o no, o la duración y frecuencia de las sesiones. , 3) y dependiendo de las características de los pacientes.
2. Métodos
2.1 Declaración de ética
La aprobación ética y el consentimiento para participar no fueron aplicables para una revisión sistemática y un metanálisis. No incluimos datos personales ni de pacientes en esta revisión sistemática y metanálisis. Todos los autores han aceptado publicar los resultados de este trabajo.
2.2 Búsqueda de literatura
Revisamos todos los estudios que informaron el efecto del entrenamiento físico sobre la VFC en pacientes con DM2. Se excluyeron los estudios en animales. Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Science Direct y Embase hasta el 20 de septiembre.th 2020, con las siguientes palabras clave: diabetes AND (ejercicio O físico) AND (“variabilidad de la frecuencia cardíaca” O VFC). La búsqueda no se limitó a años específicos y no se aplicaron restricciones de idioma. Para ser incluidos, los estudios debían describir las variables de resultado primarias, es decir, datos de VFC antes y después del entrenamiento con ejercicios en pacientes con DM2, con o sin un grupo de control (sin intervención de actividad física). Se excluyeron los estudios que evaluaron los efectos de otra intervención (como la intervención dietética o psicológica) en combinación con el entrenamiento con ejercicios. Se excluyeron conferencias, congresos o seminarios. Además, se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todas las publicaciones que cumplían con los criterios de inclusión para identificar cualquier estudio adicional que no se encontrara mediante la búsqueda electrónica. También se completaron búsquedas de ascendencia en revisiones anteriores para localizar otros estudios primarios potencialmente elegibles. Dos autores (Mathilde Picard, Dutheil Frédéric) realizaron las búsquedas bibliográficas, revisaron los resúmenes y, según los criterios de selección, decidieron la idoneidad de los artículos para su inclusión y extrajeron los datos. Cuando fue necesario, los desacuerdos se resolvieron con un tercer autor (Valentin Navel). Seguimos las pautas marcadas por PRISMA (37) (Lista de verificación S1).
2.3 Extracción de datos
El resultado primario analizado fueron los parámetros de VFC. Los parámetros en el dominio del tiempo fueron intervalos RR (o intervalos Normal a Normal –NN), desviación estándar de los intervalos RR (SDNN), porcentaje de intervalos NN adyacentes que varían en más de 50 milisegundos (pNN50) y raíz cuadrática media de los intervalos RR sucesivos. diferencias de intervalos (RMSSD). Los parámetros en el dominio de la frecuencia fueron potencia total (TP), baja frecuencia (LF), alta frecuencia (HF) y relación LF/HF. RMSSD y pNN50 están asociados con la potencia de HF y, por tanto, con la actividad parasimpática, mientras que SDNN se correlaciona con la potencia de LF. Aunque la potencia de LF es un índice de la actividad simpática y parasimpática, la potencia de LF se considera comúnmente como una medida de las modulaciones simpáticas, particularmente cuando se expresa en unidades normalizadas. En términos prácticos, generalmente se considera que un aumento del componente LF es una consecuencia de un aumento de la actividad simpática (38). La potencia de HF representa la actividad vagal (parasimpática) más eferente hacia el nódulo sinusal (8, 39–42). Por tanto, un aumento del componente HF refleja un aumento de la actividad parasimpática. La relación LF/HF representa el equilibrio simpatovagal (Tabla 1). Los resultados secundarios incluyeron parámetros de VFC antes del entrenamiento físico, características del entrenamiento (modalidades de ejercicio como resistencia, resistencia o entrenamiento en intervalos de alta intensidad; supervisado o no; duración y frecuencia de las sesiones; duración del entrenamiento; intensidad), características de DM2 (duración de DM2, HbA1c, tratamientos), clínicos (índice de masa corporal, presión arterial, VO2máximo o VO2pico, tratamientos) y parámetros biológicos (colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL, colesterol HDL) y sociodemográficos (edad, sexo, tabaquismo).
2.4 Calidad de la evaluación
Utilizamos los criterios de la Red Escocesa de Directrices Intercolegiales (SIGN) para verificar la calidad de los artículos incluidos, tanto para ensayos clínicos aleatorios como no aleatorios, con las cuadrículas de evaluación dedicadas. Las listas de verificación constaban de 10 y 7 ítems, respectivamente. Asignamos una puntuación de calidad general para cada estudio incluido en función de las principales causas de sesgo evaluadas en la sección 1 de la lista de verificación mediante 4 posibilidades de respuestas (sí, no, no puedo decir o no aplicable) (43) (Apéndice S1). Además, también utilizamos la escala 0-10 de la base de datos de evidencia de fisioterapia (PEDro) para obtener una descripción general complementaria de la calidad de los estudios (Apéndice S2).
2.5 Consideraciones estadísticas
Realizamos metanálisis sobre el efecto del ejercicio sobre los parámetros de VFC en la DM2. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Para el análisis estadístico se utilizó el software Stata (versión 16, StataCorp, College Station, EE. UU.) (44–48). Las características principales se sintetizaron para cada población de estudio y se informaron como media ± desviación estándar (DE) para variables continuas y número (%) para variables categóricas. Realizamos metanálisis de efectos aleatorios (enfoque de DerSimonian y Laird) cuando se podían agrupar los datos (más de cinco datos para el mismo resultado) (49). Se prestó especial atención a los registros cortos (1 minuto) de los parámetros de la VFC (50). Primero, calculamos el tamaño del efecto (ES, diferencias de medias estandarizadas-DME) (51) de cada parámetro de VFC después del ejercicio en comparación con el valor inicial (antes del ejercicio) en DM2. ES es una medida sin unidades centrada en cero si la VFC no difiere entre las medidas antes y después del ejercicio. Un ES positivo denota niveles más altos del parámetro HRV probado en pacientes con DM2 después del ejercicio. Un ES de 0,8 refleja un efecto grande, 0,5 un efecto moderado y 0,2 un efecto pequeño. Como ES es una medida sin unidades y comparamos los datos después y antes del ejercicio, los parámetros de VFC en el dominio de la frecuencia se midieron en ms.2 o en unidad normalizada (nu) se combinaron. Además, llevamos a cabo…
