Resumen
El objetivo del presente ensayo clínico es evaluar la eficacia del entrenamiento de fuerza-resistencia neuromuscular versus clásico como parte de un programa de rehabilitación cardíaca en pacientes después de un síndrome coronario agudo. El estudio está diseñado como un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y controlado. Treinta participantes que padecen síndrome coronario agudo y que cumplan con nuestros criterios de inclusión serán reclutados por un hospital terciario privado. El grupo de intervención seguirá 20 sesiones de un programa de rehabilitación cardíaca dividido en dos partes: entrenamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza-resistencia neuromuscular. El grupo de control completará el mismo entrenamiento aeróbico, así como un programa clásico de entrenamiento de fuerza y resistencia. El resultado principal del estudio será la diferencia media en el cambio desde el inicio en la prueba incremental de caminata en lanzadera. Los resultados secundarios serán la aptitud cardiorrespiratoria de los pacientes (evaluada mediante la prueba de pasos de Chester), el rendimiento de las extremidades inferiores (evaluado con la prueba de soporte en silla de 30 segundos y la prueba de sentadilla con una sola pierna), fuerza de las extremidades inferiores (cadera dinamometría manual de flexores), evaluación de disfunción sexual (Sex Health Inventory for Men) y calidad de vida (EQ-5D-5L). Este trabajo proporcionará evidencia de la efectividad de un programa de entrenamiento de fuerza neuromuscular versus uno clásico en términos de aptitud cardiorrespiratoria, capacidades de rendimiento de las extremidades inferiores y calidad de vida, en pacientes cardíacos. Los datos obtenidos podrían conducir a entrenamientos más efectivos y funcionales que, a su vez, pueden mejorar la velocidad a la que estos pacientes pueden regresar a sus actividades cotidianas y mejorar la eficiencia de sus patrones de movimiento y respuestas cardíacas. Además, los pacientes pueden encontrar las rutinas de ejercicios neuromusculares más motivadoras y atractivas, lo que los anima a adoptar patrones de estilo de vida más saludables.
Introducción
El síndrome coronario agudo (SCA) es el desequilibrio repentino entre el consumo y la demanda de oxígeno del miocardio (generalmente como resultado de una obstrucción de la arteria coronaria), que causa un infarto agudo de miocardio (1). Las patologías isquémicas cardíacas causaron el 29% de las muertes en los países industrializados durante la última década (2) y será la principal causa de muerte en 2020 (3). Estos datos resaltan la importancia de abordar este síndrome, no sólo desde el punto de vista de los médicos y cirujanos, sino también en términos de la disponibilidad y el éxito de los programas de rehabilitación cardíaca (PCR), intervenciones multifactoriales basadas en ejercicios (4).
El objetivo inicial para los pacientes de cardiología era reducir su morbimortalidad. Sin embargo, los últimos avances en medicina y rehabilitación han cambiado el marco de tratamiento de estos pacientes, ya que ahora el enfoque clínico se centra en mejorar la calidad de vida del paciente (5, 6). La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto complejo que resulta particularmente útil para evaluar el impacto de la enfermedad en el estado de salud del paciente.7). La CVRS abarca varios factores que incluyen no sólo los síntomas físicos, sino también la función cognitiva, el bienestar psicológico e incluso la actividad sexual, como aspectos esenciales de un estilo de vida saludable (8, 9).
La calidad de vida está causalmente relacionada con el estilo de vida en pacientes cardíacos. De hecho, el papel principal que desempeña un estilo de vida físicamente activo en el rendimiento cardiovascular se ha descrito en varios tipos de población diferentes (10, 11). Los programas basados en ejercicios son un pilar de la salud y tienen una alta relación costo-efectividad en términos de reducir el consumo de servicios de atención y mejorar significativamente la movilidad, la capacidad para realizar las actividades diarias de la vida y los niveles de malestar en pacientes con enfermedades cardiovasculares. enfermedades (12).
Los PCI han sido recomendados por la Organización Mundial de la Salud desde principios de la década de 1960 (13). Son útiles para controlar los factores de riesgo cardiovascular e impactan en los factores globales relacionados con la CVRS, reduciendo así la morbimortalidad de los pacientes y promoviendo su reinserción laboral. Estos programas han demostrado ser efectivos, aunque esto depende en parte de su diseño (14, 15). Los PCR tienen dos partes: una intervención de ejercicio aeróbico y un programa de ejercicio de fuerza-resistencia. Aunque se han estudiado los beneficios de la mayoría de las modalidades de ejercicio aeróbico (16), la importancia del entrenamiento de fuerza-resistencia y su probada eficacia y seguridad para los pacientes cardíacos también es cada vez más obvia (17).
Sin embargo, a pesar de las recomendaciones de aumentar el entrenamiento de fuerza en diferentes poblaciones cardíacas, tanto adultas como pediátricas (18, 19), hoy en día esta fase sigue supeditada a la aeróbica, y la gran mayoría de los ejercicios sólo incluyen entrenamiento de grupos musculares analíticos, sin diferentes niveles de progresiones a lo largo del programa (20). Ahora también se están considerando nuevos tipos de entrenamiento en lugar de los clásicos ejercicios de fuerza-resistencia, con el fin de aumentar los grupos musculares involucrados y progresar en complejidad e intensidad de los mismos. Por ejemplo, recientemente ha habido un notable interés en el estudio de la disfunción del movimiento y su influencia en la eficiencia de los movimientos cotidianos y la calidad de los gestos deportivos. De hecho, los estudios de Sahrmann et al. (21, 22) y Comerford et al. (23) destacó la importancia clave del control neuromuscular del movimiento y la calidad del movimiento en la prevención de lesiones.
Entrenar las habilidades neuromusculares para un adecuado control del movimiento no sólo es relevante para la práctica de deporte, sino también para otros pacientes con patologías como la artrosis de cadera o rodilla. Así, también merece la pena explorar los beneficios del entrenamiento neuromuscular (NMT) para enfermedades distintas a las patologías musculoesqueléticas porque pueden ayudar a mejorar el estado general de los pacientes que padecen enfermedades crónicas (24). Sin embargo, actualmente ningún PCI incorpora NMT para mejorar el control del movimiento en los protocolos de rehabilitación cardíaca prescritos a pacientes con SCA. Hasta donde sabemos, la única excepción es un estudio piloto previo desarrollado por nuestro equipo de investigación con una muestra de diez pacientes con SCA sometidos a un período de entrenamiento de 20 semanas. Cinco pacientes realizaron un programa NMT mientras que los otros cinco pacientes llevaron a cabo un programa clásico de fuerza-resistencia. Se encontraron resultados prometedores a favor del grupo NMT tanto en capacidades funcionales como en parámetros de calidad de vida (Tabla S1).
El objetivo de este ensayo controlado aleatorio es evaluar los efectos a corto y largo plazo del entrenamiento de fuerza-resistencia neuromuscular versus clásico como parte de una PCR en pacientes después de un SCA. Ambos grupos de pacientes realizarán un programa de entrenamiento aeróbico seguido de una intervención NMT o de un protocolo clásico de entrenamiento de fuerza-resistencia (CSRT) dirigido a grupos de músculos grandes para los grupos estándar CRP o NMT, respectivamente. Presumimos que el NMT mejorará la aptitud cardiorrespiratoria, las capacidades funcionales, la disfunción sexual y la calidad de vida de los pacientes con SCA más que la intervención CSRT.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Este estudio será un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y controlado implementado en una clínica de salud universitaria. Nuestro estudio fue escrito de acuerdo con los elementos del protocolo estándar: recomendaciones para ensayos intervencionistas (SPIRIT) (25), cuyo objetivo era mejorar la calidad de los ensayos clínicos (Lista de verificación S1).
Aprobación y registro ético
El diseño de este estudio se ajusta a los principios recogidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad CEU Cardenal Herrera (número de referencia CEI18/111). La participación en el estudio será voluntaria y requerirá el consentimiento informado por escrito de cada participante. Los pacientes elegibles serán informados sobre todos los aspectos relevantes de este estudio antes de comenzar su programa de rehabilitación. El protocolo se registró en la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. (ClinicalTrials.gov) con el identificador NCT04246008 el 29 de enero de 2020. Los coordinadores de investigación clínica recopilarán la información personal y la almacenarán en una computadora protegida con contraseña para garantizar la confidencialidad.
Participantes: Criterios de reclutamiento y elegibilidad
En este estudio participarán treinta pacientes y se espera que su reclutamiento continúe desde febrero hasta julio de 2021. Los criterios de inclusión serán los siguientes: pacientes de 18 a 80 años, con diagnóstico de SCA con o sin elevación del segmento ST, un o estratificación de bajo riesgo según los resultados de la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET) y las pautas publicadas por la American Heart Association (26), y prescripción médica para rehabilitación cardíaca.
El criterio de exclusión será la presencia de cualquier patología o condición aguda descrita en las pautas de prueba y prescripción del ejercicio del American College of Sports Medicine con contraindicación absoluta para el ejercicio físico (27). Otras condiciones que conducirán a la exclusión del paciente serán anomalías CPET, arritmia grave inducida por el ejercicio, depresión del segmento ST causada por el esfuerzo, respuestas hipertensivas indebidas, hipotensión causada por el esfuerzo o dolor torácico.
Aleatorización y cegamiento
Los pacientes serán reclutados en el Servicio de Cardiología de un hospital terciario privado. Un estadístico ajeno a este equipo de investigación generará la secuencia aleatoria utilizando un software de asignación de números aleatorios (28). La secuencia aleatoria estará oculta a todos los demás investigadores del estudio durante todo el período del estudio. Se aplicará un tamaño de bloque de seis sujetos para determinar la asignación en grupos NMT o CSRT. Para obtener una distribución intragrupo equilibrada según sexo, esta variable quedará bloqueada durante la asignación. Luego, los pacientes serán remitidos a la clínica de salud universitaria donde el fisioterapeuta responsable de implementar este estudio obtendrá los consentimientos informados por escrito de todos los sujetos y programará las sesiones de su programa. Cada una de las pruebas de evaluación del paciente será idéntica y el fisioterapeuta que realice estas pruebas estará cegado a la asignación de pacientes. Además, los pacientes también estarán cegados al tipo de rehabilitación que se les asigna; sólo sabrán que sus sesiones comprenderán tanto ejercicios de fitness cardiorrespiratorio como de entrenamiento de fuerza. Será imposible cegar a los fisioterapeutas que imparten los programas de formación a los pacientes asignados debido a su papel activo en la administración de estas sesiones de tratamiento.
Intervención
La intervención comprenderá 20 sesiones y se diseñó siguiendo las pautas del Colegio Americano de Medicina Deportiva para el ejercicio prescrito siguiendo los principios de frecuencia, intensidad, tipo y tiempo para pacientes cardíacos (27). La frecuencia se establecerá en dos veces por semana. La intensidad se ajustará a partir de los parámetros CPET, regulando el entrenamiento de resistencia para lograr una frecuencia cardíaca (FC) cercana a VT1 al comienzo del programa, y avanzando progresivamente hacia VT2 o una frecuencia cardíaca máxima (FCM) del 85% de la FC máxima. El tipo de intervención incluirá entrenamiento de resistencia y fuerza-resistencia. Cada sesión de entrenamiento tendrá una duración de 60 minutos y constará de 10 minutos de calentamiento, 20 minutos de entrenamiento cardiorrespiratorio, 20 minutos de entrenamiento de fuerza-resistencia y finalizará con 10 minutos de ejercicios de enfriamiento y estiramiento. Se realizarán un total de veinte sesiones supervisadas en armonía con las recomendaciones de estudios previos.
La fase de resistencia de la PCR se realizará en una cinta rodante (Ergosprint©Ergoline GmbH) o en una bicicleta ergómetro (Ergoselect200©Ergoline GmbH). Este trabajo será continuo o interválico, dependiendo de la estratificación de riesgo individual de cada paciente. Ambos grupos realizarán ambos tipos de ejercicios para evitar sesgos en sus capacidades cardiorrespiratorias entrenadas.
El entrenamiento de fuerza-resistencia dependerá del grupo al que estén asignados los participantes. La intervención en ambos grupos…
