Resumen
Antecedentes y objetivos
La función neuromuscular preoperatoria es predictiva de la función de la rodilla y el regreso a los deportes (RTS) después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). El objetivo de esta revisión fue examinar los beneficios potenciales de la prehabilitación en resultados objetivos pre/postoperatorios, autoinformados y específicos de RTS.
Métodos
Se realizó una búsqueda sistemática en tres bases de datos. De los 1.071 estudios seleccionados, dos ensayos controlados aleatorios (ECA), dos ensayos control (CT) y dos estudios de cohortes (CS) cumplieron los criterios de inclusión. La calificación de calidad metodológica adoptó la escala PEDro (RCT, CT) o Newcastle-Ottawa (CS).
Resultados y conclusiones
La calidad metodológica de los estudios incluidos fue moderada (puntuación PEDro: 6,5 ± 1,7; rango de 4 a 9). Dos estudios informaron aumentos mayores en el torque máximo del cuádriceps desde el inicio hasta antes de la reconstrucción: un estudio en el índice de simetría de las extremidades (LSI) y otro en ambas piernas del grupo de prehabilitación en comparación con los controles. A las 12 semanas después de la reconstrucción, un estudio (de dos) indicó que el grupo de prehabilitación tuvo una menor disminución posoperatoria en el salto con una sola pierna para el LSI a distancia (clínicamente significativo). Se encontraron hallazgos similares en términos de fuerza del cuádriceps LSI (un estudio). Tanto antes de la reconstrucción (tres estudios) como dos años después de la cirugía (dos estudios), los grupos de prehabilitación alcanzaron una función de rodilla autoinformada significativamente mayor (clínicamente significativa) que los controles. RTS tendió a ser más rápido (un estudio). Dos años después de la cirugía, las tasas de RTS (un estudio) fueron mayores en los grupos de prehabilitación. Los resultados proporcionan evidencia de la relevancia de la prehabilitación antes de la reconstrucción del LCA para mejorar la función neuromuscular y autoinformada de la rodilla, así como el RTS. Se justifican más ECA confirmatorios de alta calidad.
Introducción
La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es el tratamiento habitual para los atletas después de desgarros del LCA, seguida de una terapia de rehabilitación física basada en evidencia para restaurar la función.1, 2). El objetivo final del proceso de rehabilitación después de la reconstrucción del LCA (ACLR) es regresar al deporte (RTS) al nivel previo a la lesión lo más rápido posible sin exponer al atleta a un riesgo indebido de sufrir una nueva lesión.3, 4).
La decisión RTS debe basarse en la evaluación sistemática y gradual de los factores de riesgo potenciales (5, 6). En particular, el uso de pruebas clínicas para evaluar la función neuromuscular de la extremidad afectada de un atleta en comparación con la extremidad no afectada expresada por índices de simetría de extremidades (LSI) parece ser un criterio crucial para la decisión de RTS (7–9). Se ha demostrado que un LSI de extremidades más simétrico reduce el riesgo de volver a lesionarse (3, 10, 11). En comparación con los controles sanos, los individuos y atletas que regresaron al deporte después de la ACLR primaria muestran una tasa de incidencia hasta seis veces mayor de nueva lesión dentro de los dos años posteriores a la cirugía (12). Además, los atletas que regresaron exitosamente al deporte a menudo muestran una duración de carrera más corta y un rendimiento de juego deteriorado en comparación con los controles después de la reconstrucción del LCA y RTS (13). Estas cuestiones resaltan la importancia de las estrategias para la mejora del proceso RTS.
Una de estas estrategias es la rehabilitación preoperatoria (prehabilitación). Numerosos estudios indican la relevancia de los factores de rendimiento neuromuscular preoperatorio, como la fuerza de extensión y flexión de la rodilla, así como el rendimiento de salto con una sola pierna en individuos con lesión del LCA para la función postoperatoria de la rodilla.14–19). En consecuencia, las pautas basadas en evidencia para la rehabilitación después de ACLR también recomiendan programas de rehabilitación preoperatoria (prehabilitación) con el objetivo de aumentar la función pre y postoperatoria (1).
La evidencia de bajo nivel respalda la relevancia de la prehabilitación para mejorar las tasas de retorno a los deportes (RTS) y la función de rodilla autoinformada a los dos años (20). La prehabilitación parece ser eficaz para mejorar el LSI posoperatorio del rendimiento neuromuscular (16, 21). Recientemente, una revisión sistemática realizada por Alshewaier et al. (22) indica el valor positivo del entrenamiento preoperatorio y la rehabilitación posterior a la lesión, particularmente en términos de aumento de la función relacionada con la rodilla y mejora de la fuerza muscular. Como los autores de la revisión incluyeron principalmente estudios que utilizaron un enfoque no quirúrgico (sin ACLR) y/o ensayos no controlados (sin atención habitual), la evaluación sistemática de los beneficios potenciales de la prehabilitación sobre los resultados objetivos y autoinformados antes y después Todavía falta ACLR en comparación con la atención habitual y sus efectos sobre el RTS. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática fue examinar la evidencia de los efectos de la prehabilitación antes de la ACLR y la rehabilitación posoperatoria sobre los resultados neuromusculares específicos de la RTS pre y postoperatoria, las funciones de la rodilla autoinformadas a largo plazo y las tasas de RTS en comparación con la ACLR. y rehabilitación postoperatoria sin prehabilitación.
Materiales y métodos
El protocolo para esta revisión sistemática fue registrado en el registro prospectivo internacional de revisiones sistemáticas PROSPERO. https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/ (número de registro: cegado para revisión). Como los estudios sobre prehabilitación antes de la ACLR a menudo incluyen participantes menores de 18 años, los criterios de inclusión sobre la edad se cambiaron en consecuencia después del registro de PROSPERO. Esta revisión se informa de acuerdo con la declaración PRISMA.
Criterios de inclusión y exclusión del estudio.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, ensayos controlados (es decir, sin asignación aleatoria a grupos de control e intervención) y estudios de cohortes prospectivos publicados en inglés y alemán. Sólo se consideraron los estudios que incluyeron participantes con rotura principalmente unilateral del LCA programada para reconstrucción independientemente de la técnica quirúrgica (es decir, técnica de haz único o doble), tipo de injerto (es decir, tendón rotuliano o semitendinoso) y lesiones concomitantes. Los estudios incluidos debían evaluar, al menos, una medida de resultado funcional objetiva o subjetiva y, al menos, dos de los siguientes puntos de medición: valor inicial (prehabilitación), posintervención (posprehabilitación/precirugía), posintervención. cirugía/después de rehabilitación o seguimiento.
No se incluyeron estudios no controlados (es decir, ningún grupo de atención habitual), informes de casos, protocolos, presentaciones orales y estudios no basados en datos originales. Además, no se incluyeron los ensayos que incluyeron pacientes que no estaban programados para cirugía reconstructiva (rehabilitación no quirúrgica), sometidos a otras operaciones ortopédicas además de la reconstrucción del LCA lesionado unilateral y aislado, y programados para ACLR secundaria.
Los grupos de intervención estuvieron formados por pacientes que recibieron un programa de ejercicio preoperatorio antes de la ACLR y atención estándar después de la cirugía (es decir, rehabilitación). Los pacientes programados para ACLR que recibieron tratamiento estándar (atención habitual, es decir, sin prehabilitación) antes y atención estándar después de la reconstrucción (es decir, rehabilitación) se consideraron controles.
Investigación de bases de datos
Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Web of Knowledge y Cochrane Library utilizando los siguientes términos de búsqueda:
- PubMed/Medline: ((«acl»(Todos los campos)) O «ligamento cruzado anterior»(Todos los campos)) Y (Prehabilitación (Todos los campos) O prehab (Todos los campos) O pre-rehabilitación (Todos los campos) O preoperatorio (Todos los campos) O pre -operativo (Todos los campos)) Y (ejercicio O fisioterapia O entrenamiento O intervención O rehabilitación)
- Web of Knowledge y la Biblioteca Cochrane: TEMA: (((«acl» O «ligamento cruzado anterior») Y (Prehabilitación O prehabilitación O prerehabilitación O preoperatorio O preoperatorio)) Y (ejercicio O fisioterapia O entrenamiento O intervención O rehabilitación))
La búsqueda inicial se realizó para estudios publicados hasta el 31 de octubre de 2017; se realizó una búsqueda de actualización el 12 de junio de 2019.
Se examinaron las listas de referencias de los estudios de interés para identificar artículos adicionales. Dos autores (FG, DN) seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión según los títulos, las palabras clave y los resúmenes para determinar la elegibilidad. Se discutieron todos los desacuerdos en términos de la selección de los estudios. Si no se podía llegar a una conclusión después del debate, se pedía a un tercer revisor (LV) que resolviera cualquier conflicto. Se recuperaron los textos completos de todos los ensayos considerados elegibles. Luego, un autor (FG) realizó la primera extracción de datos. Otro autor (DN) revisó todos los datos de forma ciega. Una vez más, cualquier desacuerdo se discutió bilateralmente. Si no se podía llegar a una conclusión, el tercer revisor emitía el voto decisivo. Se extrajeron los siguientes datos de los artículos incluidos: tamaño de la muestra, características de los participantes (diagnóstico, número, edad, sexo y tiempo transcurrido desde la lesión, si está indicado), métodos de estudio (estadísticas), detalles del estudio (ambiente, intervención, momentos de evaluación y duración del seguimiento). Los resultados de interés fueron la fuerza del cuádriceps y la prueba de salto con una sola pierna (índices de simetría de las extremidades), así como la función de la rodilla autoinformada. Si no se pueden recuperar de las publicaciones originales, se pidió a los autores que nos enviaran los datos requeridos por correo electrónico.
Calidad del estudio y evaluación del riesgo de sesgo.
La calidad metodológica de los ensayos controlados (aleatorizados) se evaluó mediante la escala PEDro (11 criterios). La escala PEDro es una herramienta válida y confiable para evaluar la calidad metodológica de los estudios clínicos (23, 24). La calidad metodológica de los estudios de cohorte se evaluó mediante la escala Newcastle Ottawa (NOS, 9 criterios) (25). Dos autores (FG, DN) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los ensayos controlados (aleatorizados) incluidos mediante la herramienta Riesgo de sesgo descrita en el Manual Cochrane versión 5.1.0. Se calificó el riesgo de sesgo de los estudios individuales en un nivel basado en los resultados (resultados autoinformados y objetivos por separado) según el manual. Los resultados se calificaron según el riesgo de sesgo en cada uno de los siguientes dominios: generación de secuencia, ocultamiento de la asignación, cegamiento (participantes, personal y evaluación de resultados), datos de resultados incompletos, informe selectivo de resultados y otras fuentes de sesgo. El riesgo de sesgo de los estudios de cohorte incluidos se calificó mediante una herramienta de evaluación aportada por el Grupo CLARITY de la Universidad McMaster. Cualquier desacuerdo fue discutido. Si no se podía llegar a una conclusión después del debate, un tercer revisor (LV) tomó la decisión final.
Resultados
Búsqueda y síntesis de estudios incluidos.
Higo 1 muestra el historial de investigación y el flujo de los estudios. De PubMed/MEDLINE, recuperamos n = 674, de Web of Knowledge n = 305 y de The Cochrane Library n = 92 estudios potencialmente elegibles. Se excluyeron siete estudios porque 1) no eran ensayos controlados ya que ambos grupos participaron en un programa de prehabilitación, o 2) utilizaron un enfoque de rehabilitación no operatorio (sin ACLR) (16, 26–31). Se excluyó un estudio porque era una revisión sistemática (22). De los seis ensayos incluidos en el análisis cualitativo hay dos estudios de cohorte (20, 32); dos ensayos controlados (33, 34) y dos ensayos controlados aleatorios (35, 36).
Calidad metodológica
Según el PEDro-Rating (11 puntos como máximo), los ensayos controlados y aleatorios se calificaron entre cuatro (un estudio (34)) más de siete (dos estudios (33, 36)) a ocho (un estudio (35)). La puntuación media de los estudios fue de 6,5, lo que indica una calidad metodológica moderada en general. Los dos estudios de cohorte (20, 32) evaluados con la escala NOS mostraron una calidad de regular a buena (cinco (20) a siete (32) de nueve puntos).
