Resumen
Antecedentes
Las deficiencias físicas son comunes en la uremia, como lo refleja el alto riesgo de caídas de los pacientes en hemodiálisis (HD). Además, estos pacientes suelen sufrir desnutrición.
Objetivo
Hasta ahora, se desconoce qué aspectos del rendimiento físico están impulsados predominantemente por la desnutrición en los pacientes en HD. Como esta respuesta podría orientar diferentes intervenciones, el objetivo de este estudio fue evaluar la relación transversal entre el estado nutricional, la fuerza muscular, la capacidad de ejercicio y el riesgo de caídas.
Métodos
Este estudio reclutó pacientes en HD entre diciembre de 2016 y marzo de 2018 de dos unidades de diálisis hospitalarias y cinco unidades satélite (número de registro en Clinicaltrial.gov: NCT03910426). Se obtuvo la miniescala de valoración nutricional, así como medidas objetivas del desperdicio proteico-energético (capacidad total de fijación de hierro, niveles de proteínas totales y PCR). La evaluación física incluyó la fuerza muscular (cuádriceps, fuerza de prensión y test de bipedestación), la capacidad de ejercicio (test de marcha de seis minutos) y el riesgo de caídas (Tinetti, FICSIT e índice de caídas en diálisis). Su interrelación se analizó mediante modelos de regresión de crestas.
Resultados
De 113 pacientes en HD (edad media 67 años ± 16,1, 57,5% hombres) el 36,3% estaban desnutridos según la miniescala de evaluación nutricional y la mayoría tenía alteración de la fuerza del cuádriceps (86,7%), prueba de caminata de seis minutos (92%) y un mayor riesgo de caídas (73,5%). Los niveles de proteína total y PCR fueron identificados como factores nutricionales relevantes en asociación con el rendimiento físico. Los parámetros nutricionales explicaron el 9,2% de la varianza del riesgo de caídas y el 7,6% de la varianza de la capacidad de ejercicio. No se encontró asociación concluyente entre el estado nutricional y la fuerza muscular.
Introducción
Las deficiencias físicas y la terapia de hemodiálisis (HD) en sí son barreras importantes para la actividad física en pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) (1, 2). La inactividad física conduce a un alto riesgo de enfermedad cardiovascular (CV) y resulta en un deterioro más extenso del rendimiento físico (3). Aunque la manifestación de deficiencias físicas (es decir, debilidad muscular, intolerancia al ejercicio y un mayor riesgo de caídas) en la ESKD es heterogénea, la espiral descendente de la inactividad física puede verse influenciada positivamente por un programa de rehabilitación física (4, 5), complementados o no con intervenciones nutricionales (6, 7). Es importante desentrañar el papel de los diferentes actores, ya que una mejor comprensión de los mecanismos subyacentes podría conducir a mejores resultados del entrenamiento físico en pacientes en HD.
Según la Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM), el desperdicio de energía y proteínas (PEW) se define como un estado de deterioro nutricional y metabólico caracterizado por la pérdida de las reservas corporales sistémicas de proteínas y energía, lo que resulta en una disminución del músculo y la grasa. masa (8). En la uremia, las fuertes restricciones dietéticas y la baja ingesta de proteínas contribuyen sustancialmente a este fenotipo.9–11). Aunque una disminución en la masa muscular resulta directamente en debilidad muscular en sujetos sanos, sólo una fracción de la variación en la fuerza muscular se explica por la masa muscular en pacientes con ESKD.12). Además, la fuerza muscular más que la masa muscular parece verse afectada por la presencia de PEW (13). Además, la PEW junto con las deficiencias en el rendimiento físico contribuyen a una prevalencia notablemente alta de fragilidad en pacientes con ESKD (14). Sin embargo, hasta la fecha, la relación entre la desnutrición y los diferentes dominios del rendimiento físico sigue siendo poco comprendida (15).
El objetivo de este estudio es examinar la relación transversal entre marcadores y sistemas de puntuación para el estado nutricional y diferentes medidas de rendimiento físico en pacientes prevalentes en EH. Nuestra hipótesis es que la PEW está más estrechamente relacionada con medidas que reflejan el rendimiento físico diario amplio (p. ej., el riesgo de caídas) en comparación con las medidas analíticas del rendimiento físico (p. ej., torsión máxima del cuádriceps), aunque se basa en el impacto amplio de la PEW.
Materiales y métodos
Se evaluó la elegibilidad de pacientes consecutivos en HD de mantenimiento en dos centros de diálisis (incluidas dos unidades de diálisis hospitalarias y cinco unidades satélite) entre diciembre de 2016 y marzo de 2018. Los criterios de exclusión fueron edad < 18 años, embarazo, respuestas motoras y verbales inadecuadas a órdenes verbales. y preguntas, e intervenciones quirúrgicas musculoesqueléticas recientes (< 6 meses) que podrían sesgar las pruebas físicas. Los pacientes con discapacidades físicas (por ejemplo, en silla de ruedas o amputados) recibieron la peor puntuación posible en las pruebas que no completaron.
Este estudio es parte de un estudio más amplio que examina los determinantes de la calidad de vida y la mortalidad en pacientes con ESKD (número de registro en Clinicaltrial.gov: NCT03910426). El estudio cumple con la Declaración de Helsinki, fue aprobado por los comités de ética locales (número de proyecto Ghent EC B670201525559; 15-OCT-2015 y Antwerp EC B300201422642; 07-DIC-2016), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.
Medidas y características antropométricas.
Los datos clínicos basales y las medidas antropométricas se obtuvieron de los registros médicos electrónicos y se calculó la puntuación de comorbilidad de Davies (16). La presión arterial se evaluó con una sola medición en la parte superior del brazo opuesto al lado del acceso vascular antes de la sesión de diálisis antes de la evaluación del rendimiento físico.
Estado nutricional
Se ha recomendado el uso de múltiples marcadores nutricionales para evaluar el estado nutricional (17). El estado nutricional se cuantificó tanto subjetiva como objetivamente utilizando la Mini Evaluación Nutricional (MNA) de forma larga (18, 19) por un lado, y el índice de masa corporal (IMC), la proteína C reactiva (PCR) e indicadores bioquímicos como la capacidad total de unión al hierro (TIBC) y la proteína sérica total, por el otro (20–22). La MNA fue obtenida por una enfermera del estudio e incluía 2 secciones: una sección de cribado (MNA-forma corta, /14) que se complementó con una sección de evaluación más profunda (/16), lo que resultó en una puntuación global de 30 (MNA-larga forma). El cribado La sección aborda la ingesta de alimentos, la pérdida de peso, la movilidad, los problemas neuropsicológicos, el IMC y el estado de salud durante los últimos tres meses, mientras que la sección evaluación en profundidad La sección comprende preguntas relacionadas con el lugar de residencia, el número de medicamentos recetados, las úlceras cutáneas, la conducta alimentaria y de bebida, la apreciación subjetiva del estado nutricional y la circunferencia de la mitad del brazo y la pantorrilla. Para aumentar el poder estadístico, los pacientes se clasificaron como desnutridos o en riesgo de desnutrición según la mediana de la puntuación MNA de los pacientes con una puntuación ≤ 23,5. En consecuencia, se identificaron pacientes con desnutrición (≤ 19,5), riesgo de desnutrición (20-23,5) y estado nutricional normal (≥ 24) (18). El término PEW se utiliza cuando una asociación incluye el MNA y al menos una medida objetiva asociada con la pérdida de proteínas corporales y reservas de combustible (por ejemplo, PCR, proteína total sérica y TIBC) (23).
Evaluaciones físicas
Todas las evaluaciones físicas individuales se realizaron en dos días. La secuencia de evaluaciones fue aleatoria mediante sobres opacos. La evaluación de la fuerza muscular se realizó antes de la sesión de diálisis, mientras que la capacidad de ejercicio y el riesgo de caídas se evaluaron antes de la diálisis o en los días sin diálisis (en el hogar de los pacientes). Se respetó una pausa mínima de 3 minutos entre pruebas.
El riesgo de caídas.
Para evaluar el riesgo de caídas, se utilizó una combinación de pruebas físicas, listas de puntuación y datos demográficos en una versión ligeramente adaptada del Índice de riesgo de caídas de diálisis (DFRI, ver Tabla S1) (24). Los exámenes físicos incluyeron lo siguiente: (1) Estudios cooperativos de técnica de intervención sobre fragilidad y lesiones (FICSIT) se utilizó para examinar el equilibrio estático (tiempo) basándose en siete desafíos posicionales; es decir, ojos abiertos y cerrados con los pies muy juntos, semi-tándem y tándem completo, de pie sobre la pierna dominante con los ojos abiertos (25); (2) El Tinetti La prueba se considera el estándar de oro para examinar las disfunciones de la marcha basándose en 7 elementos: el inicio de la marcha, la longitud y altura del paso, la simetría del paso, la continuidad del paso, la trayectoria distinguida, el tronco y la postura para caminar (26). Se considera que los pacientes con una puntuación <11 sobre 12 en la prueba de Tinetti tienen un mayor riesgo de sufrir caídas (27); (3) Para las cinco repeticiones Prueba de sentado y de pie (STS), se indicó a los pacientes que pasaran de una posición sentada a una posición de pie 5 veces lo más rápido posible con los brazos cruzados sobre el pecho (28). Un valor de corte de 15 segundos se asocia con un mayor riesgo de caídas (29) y los pacientes que no pudieron realizar la prueba fueron calificados como > 50 segundos. Con respecto al original DFRIse realizaron las siguientes adaptaciones: (1) un punto de corte de PCR de 2,9 mg/dl en lugar de 1,0 mg/dl; (2) Las puntuaciones de los indicadores MNA se utilizaron como alternativa para el Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico (30, 31); (3) la prueba de caminata de seis minutos (6MWT) reemplazó la prueba de ‘tiempo de caminata de 4 metros’ y (4) la sección de ‘consulta sobre caídas’ fue reemplazada por la prueba de Tinetti (32). La presión arterial media se calculó mediante la presión arterial diastólica + 1/3 (presión arterial sistólica-presión arterial diastólica).
Fuerza muscular.
Se utilizó un dinamómetro portátil (Microfet; Biometrics, Almere, Países Bajos) para evaluar cuadríceps Torque máximo isométrico durante 5 segundos en posición sentada con rodillas y caderas flexionadas 90° (coeficiente de correlación intraclase (ICC) de 0,94) (33, 34). Se aplicó resistencia manual con fijación del dinamómetro a la tibia anterior de la pierna dominante, justo proximal a los maléolos. Empuñadura La fuerza se midió utilizando un dinamómetro hidráulico manual JAMAR de acuerdo con las pautas de la Sociedad Estadounidense de Terapeutas Manuales (ICC ≥ 0,93) (35). Los pacientes fueron sentados con el codo flexionado 90° junto al cuerpo, la muñeca en posición neutra y se les pidió que realizaran una contracción isométrica máxima durante 5 segundos (36). Se utilizó el brazo contralateral con respecto al acceso vascular.
Tanto el cuádriceps como la fuerza de prensión manual se realizaron por triplicado; el mejor resultado se expresó como valor absoluto y como porcentaje del valor previsto según la edad y el sexo (33, 37). El límite inferior normal para el cuádriceps y la fuerza de prensión se estableció en el 80% del valor previsto.
Capacidad de ejercicio.
La 6MWT se realizó siguiendo las pautas de la American Thoracic Society (ICC = 0,90) (38). Se indicó a los pacientes que caminaran lo más rápido posible durante 6 minutos, se permitieron y registraron ayudas para caminar. Los resultados se expresaron como valor absoluto y como porcentaje del valor previsto, según la ecuación de Duncan para adultos de entre 50 y 85 años (39). El límite inferior de la normalidad se fijó en el 80% del valor previsto. Además, se utilizó un punto de corte de 300 m para la dicotomización, ya que esto indica un peor pronóstico y una mayor mortalidad en poblaciones comparables a la ESKD (40, 41). Los pacientes que no pudieron realizar las pruebas recibieron una puntuación de 0 metros.
Análisis estadístico
Para los análisis estadísticos se utilizó IBM Statistical Package for the Social Sciences versión 24 (SPSS 24) y R. Las variables se informan como media ± desviación estándar (DE), mediana y rango intercuartil (25.º; 75.º porcentaje) o como número y porcentaje cuando corresponda. Los datos entre grupos se compararon mediante análisis de varianza univariado o el Kruskal-Wallis como equivalente no paramétrico. Post hoc las comparaciones se corrigieron mediante la prueba de Scheffe o de comparación por pares (U de Mann-Whitney) para datos paramétricos y no paramétricos, respectivamente. Se utilizó un método de regresión de crestas para examinar la asociación entre el estado nutricional y las medidas de fuerza muscular, capacidad de ejercicio y riesgo de caídas. Por…
