Resumen
Antecedentes
La fuerza muscular reducida es un factor de riesgo independiente para las caídas y relacionado con la inestabilidad postural en individuos con enfermedad de Parkinson. La capacidad del entrenamiento de resistencia para mejorar el control postural aún no está clara.
Objetivo
Comparar el entrenamiento de resistencia con el entrenamiento de equilibrio para mejorar el control postural en personas con enfermedad de Parkinson.
Métodos
40 pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática (Hoehn y Yahr: 2.5–3.0) fueron asignados aleatoriamente en el entrenamiento de resistencia o equilibrio (2x/semana durante 7 semanas). Las evaluaciones se realizaron al inicio, seguimiento de 8 y 12 semanas: Resultado primario: escala de balance avanzado (FAB) de Fullerton; Resultados secundarios: Centro de análisis de masa durante las perturbaciones de la superficie, la escala de calificación de enfermedad de Parkinson unificada, impresión global clínica, análisis de la marcha, resistencia a la pierna isométrica máxima, PDQ-39, inventario de depresión de Beck. Las pruebas clínicas fueron grabadas y analizadas por un segundo evaluador, ciego a la asignación de grupos y el tiempo de evaluación.
Resultados
32 participantes (entrenamiento de resistencia: n = 17, entrenamiento de equilibrio: n = 15; 8 abandonos) se analizaron a las 8 semanas de seguimiento. No se encontraron diferencias significativas en la escala FAB al comparar los efectos de los dos tipos de entrenamiento (pag = 0.14; Tamaño del efecto (Cohen’s d) = -0.59). Los participantes del grupo de entrenamiento de resistencia, pero no del grupo de entrenamiento de equilibrio mejoraron significativamente en la escala FAB (entrenamiento de resistencia: +2.4 puntos, Cohen’s d = -0.46; Entrenamiento de equilibrio: +0.3 puntos, Cohen’s d = -0.08). Dentro del grupo de entrenamiento de resistencia, las mejoras de la escala FAB se correlacionaron significativamente con las mejoras de la tasa de desarrollo de la fuerza y la variabilidad del tiempo de zancada. No se encontraron diferencias significativas en las medidas de resultado secundarias al comparar los efectos de entrenamiento de ambos tipos de entrenamiento.
Conclusiones
La diferencia entre la resistencia y el entrenamiento de equilibrio para mejorar el control postural en personas con enfermedad de Parkinson fue pequeña y no significativa con esta muestra. Hubo evidencia débil de que el entrenamiento de resistencia coordinado libremente podría ser más efectivo que el entrenamiento de equilibrio. Nuestros resultados indican una relación entre la mejora de la tasa de desarrollo de la fuerza y la mejora del control postural.
Introducción
La inestabilidad postural es uno de los principales síntomas motores de las personas con enfermedad de Parkinson (EP) y generalmente no se mejora con la medicación o la estimulación cerebral profunda (1–3). Las perturbaciones posturales son uno de los factores de riesgo independientes para la caída (4–6) Y las tasas de caída varían del 39 al 68% en pacientes que padecen EP (7,8). Existe evidencia moderada de que el ejercicio puede mejorar el control postural (9–11). Un estudio realizado por Canning et al. (12) mostraron que un entrenamiento combinado dirigido al equilibrio, las fortalezas y la congelación de la marcha era efectivo para mejorar el control postural. Los estudios han demostrado que el entrenamiento de equilibrio (BT) solo puede ser efectivo para mejorar el control postural en personas con EP (13,14).
El entrenamiento de resistencia (RT) es un tratamiento efectivo para mejorar los síntomas del motor (15) y fuerza en PD (16–19). La fuerza muscular reducida coincide con un mayor riesgo de caídas en la EP (4) y se asocia con impedimentos posturales (20,21). Los mecanismos compensatorios juegan un papel importante en la EP y la mejora de la fuerza debido al entrenamiento de resistencia podría facilitar la activación de los grupos musculares relacionados con el equilibrio. En consecuencia, la RT podría conducir a un mayor control postural. Dos metaanálisis publicado recientemente no mostraron una mejora significativa del control postural debido a la RT en la EP (16,17). Los autores informan para interpretar este resultado con precaución, ya que solo se analizaron 3 estudios que tenían la evaluación del control postural como resultado secundario (22–24). Además, ninguno de estos estudios utilizó escalas de equilibrio clínico para reflejar las diversas dimensiones del control postural y los grupos de control no recibieron ninguna intervención. Solo un estudio tuvo una calificación cegada, pero este estudio analizó una combinación de entrenamiento de resistencia y entrenamiento de equilibrio (22). Debido a estas diversas limitaciones, el efecto de la RT aislada sobre el control postural aún no está claro. Curiosamente, un estudio publicado recientemente con ancianos sanos mostró que RT podría ser eficaz, ya que los autores mostraron una mejor mejora en el control postural debido a la RT en comparación con el BT clásico (25).
Para crear los ejercicios más efectivos, los estudios a menudo usan programas de capacitación multidimensional (23,26,27). Estas técnicas de fisioterapia son difíciles de comparar y se necesitan ensayos más específicos para brindar más información sobre qué programa de ejercicios podría ser más efectivo y sobre los procesos subyacentes que conducen a los resultados (9,28).
El objetivo del presente estudio fue comparar la eficacia de RT con BT para mejorar el control postural en personas con EP. BT fue elegido porque BT clásico se usa ampliamente en fisioterapia para tratar a las personas con inestabilidad postural y, además, queríamos enfrentar dos intervenciones de ejercicio típicas entre sí. Además, tuvimos la intención de relacionar los efectos sobre el control postural con los cambios de varias afecciones asociadas a la enfermedad para obtener información sobre qué mecanismos juegan un papel importante para la mejora del control postural.
Métodos
Diseñamos un ensayo controlado al azar con ciego al azar para comparar los efectos de la RT con los efectos de BT para personas con EP idiopática. El estudio se registró en línea en ClinicalTrials.gov (ID: NCT02253563). El registro de la prueba se retrasó después de la inscripción del primer paciente debido a un error administrativo. Los autores confirman que todos los ensayos en curso y relacionados para esta intervención están registrados.
Participantes
Las personas se incluyeron si cumplían con los siguientes criterios de inclusión: (1) diagnosticados con EP idiopática según lo definido por los criterios del Banco de Brain del Reino Unido (29) y por un neurólogo especializado en trastornos del movimiento, (2) inestabilidad postural (escala de balance avanzado (FAB) de Fullerton ≤ 25 puntos) (30), (3) capaz de seguir las instrucciones de ejercicio (evaluadas durante un examen previo durante el cual se realizó la escala FAB (ver más abajo)). Los criterios de exclusión fueron: (1) estimulación cerebral profunda, (2) otras enfermedades que podrían influir en el rendimiento de la postura y la marcha, (3) participación en un programa RT o BT específico (además de la terapia física habitual) durante los últimos 6 meses, (4) participación en cualquier otro tratamiento médico, conductual o de ejercicio (6) tratamiento de metodio/metolmenario. Enfermedades que podrían interferir con la conducta segura del protocolo de estudio. Las alteraciones cognitivas (evaluadas con el examen de estado mini-mental (MMSE)) no se definieron como criterios de exclusión para que se pudiera incluir una muestra representativa de pacientes afectados.
El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética local (Ethik-Kommission, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Arnold-Heller-Straße 3, 24105 Kiel, Alemania, Ref. A 146/11) en septiembre de 2011 y todos los participantes dieron un consentimiento informado por escrito antes de participar. Todos los participantes tenían capacidad legal para tomar decisiones y los pacientes que tenían una puntuación MMSE <25 dieron su consentimiento informado por escrito junto con su cónyuge, si corresponde. La persona de las imágenes en Archivo S1 y S2 El archivo dio su consentimiento por escrito para la publicación.
Detección y aleatorización
Los participantes fueron examinados con un examen previo antes de la inclusión en el estudio. La escala FAB se realizó para determinar el nivel de inestabilidad postural. Los pacientes se estratificaron por género y nivel de inestabilidad postural y se aleatorizaron en pares coincidentes utilizando secuencias de números aleatorios generados por computadora en una relación de 1: 1. Los participantes fueron reevaluados para el análisis de referencia en otro día.
Intervención
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a RT o BT (2x/semana durante 7 semanas). Cada sesión duró 60 minutos (4–5 participantes/grupo), y consistió en 10 minutos hasta el calentamiento seguido de 50 minutos RT o BT. Cada sesión fue guiada por un científico deportivo experimentado que tenía experiencia en rehabilitación neurológica y con la ayuda de un estudiante deportivo (estudiante de kinesiología).
Entrenamiento de resistencia.
La RT se realizó con el objetivo de mejorar la fuerza muscular de las extremidades inferiores. Los grupos musculares entrenados eran flexores de cadera, extensores y abductores, flexores y extensores de rodilla, dorsiflexores y plantares plantar, ya que estos son grupos musculares primarios involucrados en mecanismos de control postural (20,21). El peso propio de los participantes, los pesos del manguito y las bandas elásticas se usaron como resistencia (31). Squats, extensiones de rodilla, elevaciones de punta/pantorrilla, secuestros de cadera y otros ejercicios (ver Archivo S1que muestra los ejercicios realizados). En línea con recomendaciones de entrenamiento basadas en estudios previos (por ejemplo, Hass et al. (32)) Los participantes completaron tres conjuntos de 15–20 repeticiones a la fatiga volitiva de cada ejercicio. Con respecto a la edad de los participantes y la etapa de la enfermedad, la intensidad del ejercicio se mantuvo en un nivel moderado para evitar lesiones. Una vez que los participantes pudieron completar más de 20 repeticiones consecutivas de un ejercicio, se les pidió que aumentaran la resistencia a un punto en el que solo pudieran completar entre 15 y 20 repeticiones para mantener la intensidad de entrenamiento en un nivel consistente. La resistencia se incrementó con pesas del manguito, bandas elásticas o por el entrenador que dio resistencia adicional. Los participantes descansaron durante 2 minutos entre los conjuntos de ejercicios.
Entrenamiento de equilibrio.
BT involucró tareas de postura y marcha que requieren control postural de avance y retroalimentación (13). El control postural de avance, por ejemplo, fue entrenado al dejar que los participantes se inclinaran hacia adelante, hacia atrás o hacia el lado, permitiéndoles controlar su centro de presión dentro de los límites de su base de apoyo. Para practicar el control de retroalimentación, un ejercicio era perturbar a los participantes en tiros de hombro del entrenador. La progresión del entrenamiento durante el período de intervención se alcanzó reduciendo o manipulando la información sensorial, necesaria para obtener el equilibrio y agregando movimiento para hacer que la actividad sea más dinámica. La información visual, por ejemplo, se molestó al cerrar los ojos o mirar hacia el techo. La retroalimentación propioceptiva se manipuló al pararse en diferentes superficies inestables en lugar de la tierra normal. Cada ejercicio duró 45 segundos y se realizó 3 veces, seguido de un descanso de 2 minutos (ver Archivo s2que muestra los ejercicios realizados).
Medidas de resultado
Las evaluaciones se realizaron al inicio, seguimiento de 8 y 12 semanas. La medida de resultado primaria fue la escala fabulosa (33). La escala FAB es una escala de balance clínico de 10 ítems con una escala ordinal de 5 puntos (0–4) para cada elemento y una puntuación máxima de 40 puntos (los valores más altos indican un mejor rendimiento). La escala FAB está validada para personas con enfermedad de Parkinson con excelente interrupción y confiabilidad de prueba-retratación (30). Elegimos la escala FAB en lugar de la escala de balance de Berg a menudo utilizada porque, en contraste con la escala de balance de Berg, la escala FAB tiene menos efecto de techo e incluye la evaluación del control postural reactivo (30). Decidimos contra el mini-mejor utilizado con frecuencia, ya que los elementos de la escala FAB son más detallados y lleva menos tiempo realizar la escala FAB (30).
Medidas de resultado secundarias: el desplazamiento del centro de masa (COM) se analizó durante las perturbaciones de la superficie. Se pidió a los participantes que mantuvieran su equilibrio sin hacer pasos mientras estaban de pie en una plataforma móvil que cambió inesperadamente hacia la dirección anterior o posterior (20 cm con una velocidad de 0.1m/sy una aceleración de 10 m/s2). Los participantes no sabían cuando la plataforma se movería ni en qué dirección la superficie cambiaría.com se evaluó con un sistema de análisis de movimiento infrarrojo (Qualisys, Gotemburgo, Suecia) que consta de seis infrarrojos …
