Resumen
Objetivos
Examinamos la viabilidad de un programa combinado de entrenamiento aeróbico y de fuerza en pacientes con demencia institucionalizados y estudiamos los efectos sobre la función cognitiva y física.
Métodos
Treinta y tres pacientes con demencia, reclutados de un hogar de ancianos, participaron en este estudio piloto no aleatorizado (25 mujeres; edad = 85.2 ± 4.9 años; mini examen de estado mental = 16.8 ± 4.0). En la fase 1 del estudio, los diecisiete pacientes en el grupo de ejercicio (EG) recibieron un programa de entrenamiento aeróbico y de fuerza combinado durante seis semanas, cinco veces por semana, 30 minutos por sesión, en un formato supervisado individualmente y concluyeron con éxito las pruebas previas y posteriores. En la fase 2 del estudio, dieciséis pacientes en el grupo social (SG) recibieron visitas sociales a la misma frecuencia, duración y formato y concluyeron con éxito las pruebas previas y posteriores.
Resultados
Los índices de viabilidad mostraron que la tasa de reclutamiento y adherencia, respectivamente, fueron 46.2% y 86.3%. Todos los pacientes con EG completaron el programa de ejercicios de acuerdo con el protocolo sin eventos adversos. Después del programa de seis semanas, no se encontraron diferencias significativas en las pruebas de función cognitiva entre EG y SG. Había un tamaño de efecto moderado a favor del EG para el tramo de memoria visual hacia adelante; una prueba de atención visual. Hubo diferencias significativas entre los grupos a favor del EG con efectos moderados a grandes para la velocidad de caminata de las pruebas físicas (P = .003), prueba de caminata de seis minutos (P = .031) y fuerza de cuádriceps isométricos (P = .012).
Conclusiones
El presente estudio piloto mostró que es factible realizar un programa de entrenamiento aeróbico y de fuerza combinado en pacientes institucionalizados con demencia. Las mejoras selectivas de atención visual cognitiva y los cambios más sólidos en la función motora a favor de EG frente a SG podrían servir como base para grandes ensayos clínicos aleatorios.
Introducción
La función cognitiva y física disminuye con la demencia y la disminución se acelera con la gravedad de la enfermedad. Como era de esperar, la gravedad de la enfermedad es el predictor más confiable de la institucionalización y la carga de la atención (1), (2). Se sugiere que la actividad física es una modalidad de tratamiento que puede tener efectos positivos en la función cognitiva y física de los pacientes con demencia y, por lo tanto, podría influir favorablemente en la progresión de la enfermedad en pacientes institucionalizados con demencia. (3), (4). Sin embargo, los estudios de ejercicio previos con pacientes con demencia centrados principalmente en el entrenamiento aeróbico y los resultados son inconsistentes y menos convincentes en comparación con los estudios que incluían sujetos mayores sanos (5). En aquellos estudios con sujetos mayores sanos, una combinación de entrenamiento aeróbico y de fuerza fue más efectiva para mejorar la memoria y la función ejecutiva (por ejemplo, inhibición, planificación, control de impulsos, cambio de conjunto) (6), (7). Por lo tanto, la hipótesis emergente es que un programa de ejercicio aeróbico y de fuerza combinado para pacientes con demencia también puede ser efectivo para mejorar la memoria y la función ejecutiva.
Los efectos beneficiosos de un programa combinado de entrenamiento aeróbico y de fuerza sobre la función cognitiva pueden emanarse de la complementariedad entre los mecanismos neurobiológicos y fisiológicos que subyacen a los programas de ejercicio individuales. El entrenamiento aeróbico y de fuerza cada uno puede afectar positivamente los niveles de insulina como el factor de crecimiento-1 y los factores de neurotrofina derivados del cerebro (7), (8). Estas proteínas median el crecimiento de las células neuronales, la proliferación, la supervivencia y la diferenciación. Sin embargo, el entrenamiento de fuerza puede reducir específicamente los niveles de la homocisteína neurotóxica, que está relacionado con una mejor cognición (7), (9). Además, el entrenamiento de fuerza mejora los elementos críticos de la función física, como la movilidad y el equilibrio (10), (11). El efecto de entrenamiento de fuerza podría permitir a los pacientes realizar el componente de ejercicio aeróbico a mayor intensidad. El entrenamiento aeróbico a un nivel de intensidad moderado a alta puede mejorar el flujo sanguíneo cerebral (12)un factor conocido por mediar los efectos sobre la función cognitiva (13). En total, existe un potencial razonablemente fuerte que una combinación de entrenamiento aeróbico y de fuerza podría mejorar la función cognitiva y física en pacientes con demencia.
Se encontró factible y efectivo un programa combinado de actividades aeróbicas y de fuerza para mejorar la función cognitiva y motora global en pacientes con demencia leve con demencia leve (14), (15). A diferencia de los pacientes que viven en la comunidad, los pacientes institucionalizados con demencia son mayores y física, cognitiva, social y psicológicamente más vulnerable (2). Por lo tanto, un programa de ejercicios puede ser menos factible para este grupo de pacientes específico. Aunque los estudios de entrenamiento aeróbico y de fuerza con pacientes con demencia institucionalizados están disponibles, no hay datos disponibles sobre cómo la viabilidad se ve afectada por una complejidad de entrenamiento de fuerza alterna con entrenamiento aeróbico. Esta complejidad es importante porque los pacientes con demencia pueden percibir la variación o el cambio en las actividades y el medio ambiente como perturbador o disruptivo en la rutina de la vida diaria, causando estrés y provocando no atender actividades, como el ejercicio. (16). Por último, la frecuencia de la sesión en estudios anteriores varió entre 1 y 7 sesiones por semana (5) Pero no se informaron datos extensos sobre las tasas de adherencia en estos estudios. Por lo tanto, no está claro en qué frecuencia los pacientes de demencia institucionalizados pueden hacer y/o dispuestos a hacer ejercicio, lo cual es importante porque las pautas del Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) recomiendan un ejercicio de 3 a 5 veces por semana a un nivel de intensidad moderada a alta, con un entrenamiento alternativo aeróbico y de fuerza, para mejorar la aptitud física. (17). En general, antes de investigar cualquier efecto potencial del ejercicio combinado de alta frecuencia en una población de demencia moderada de severas moderada frágil, se requiere estudiar primero la viabilidad de dicho programa de entrenamiento (por ejemplo, sesiones de 5 por semana, alternando aeróbicos con entrenamiento de resistencia). Aquí definimos una intervención factible cuando la adherencia al programa es alta (> 75%), el número de abandonos es bajo (<20%), no hay eventos adversos y los participantes completan el programa según el protocolo.
Tomados en conjunto, el propósito del estudio fue determinar la viabilidad de un programa de entrenamiento aeróbico y de fuerza combinado y realizar un análisis exploratorio sobre los efectos de dicho programa de ejercicios sobre la función cognitiva y física en pacientes institucionalizados con demencia.
Métodos
Declaración de ética
El Comité de Ética Médica de Vu Amsterdam, Países Bajos, aprobó el protocolo de investigación de acuerdo con los principios expresados por la Declaración de Helsinki. Este ensayo clínico está registrado en el Registro de ensayos de los Países Bajos (Número de ensayo 1230). El protocolo para esta lista de verificación de consorte de prueba y prueba está disponible como información de respaldo; ver Lista de verificación S1 y Protocolo S1.
Diseño y procedimientos de estudio
Este es un estudio piloto no aleatorizado, de dos grupos, prueba previa y piloto simple. Entre marzo de 2010 y octubre de 2010, un geriatra reclutó a todos los participantes de una sala psicogeriátrica en un hogar de ancianos en Haren, Países Bajos (n = 78). Los criterios de inclusión fueron los siguientes: 70 años o más, un diagnóstico de demencia, no en silla de ruedas, y capaces de caminar independientemente de diez metros con o sin una ayuda para caminar. Todos los participantes y sus familiares estaban completamente informados sobre los detalles del estudio, incluidos los riesgos, el compromiso de tiempo y la posibilidad de ser asignadas a un grupo de ejercicio aeróbico y de fuerza combinado (EG) o un grupo de visitas sociales (SG). El representante legal de cada paciente dio su consentimiento por escrito.
Debido a que no hay estudios previos sobre la viabilidad de someter a pacientes institucionalizados con demencia que reside en una sala psicogeriátrica a un programa combinado de entrenamiento aeróbico y de fuerza, primero tuvimos que determinar la viabilidad de que dicho programa se pueda ejecutar en absoluto en este entorno específico con esta población específica. Por lo tanto, la fase 1 del estudio determinó la viabilidad. El objetivo de la Fase 2 era explorar los efectos del programa sobre la función cognitiva y física y comparar estos efectos con un grupo de visitas sociales. Figura 1 muestra el flujo de reclutamiento de pacientes.
La fase 1 (lado izquierdo) determinó la viabilidad al incluir un grupo de ejercicio combinado. La fase 2 (lado derecho) exploró los efectos del programa al incluir un grupo de visitas sociales.
Para la fase 1 (marzo de 2010- de mayo de 2010), un geriatra seleccionó cuatro de ocho salas en un hogar de ancianos donde vivían 35 residentes con demencia, de los cuales 20 estaban inscritos en el estudio y 18 finalmente participaron en el EG. Luego, en la fase 2 (agosto de 2010 -octubre de 2010), el mismo geriatra proyectó las otras cuatro salas restantes (n = 43) del mismo hogar de ancianos, de los cuales 19 se inscribieron y 18 finalmente participaron en el SG.
Las evaluaciones cognitivas y físicas para todos los participantes tuvieron lugar al inicio (T0) y después de un período de intervención de seis semanas (T1). Un asistente de investigación capacitado, cegado para la intervención, administró las pruebas de función cognitiva y física en T0 y T1. El asistente de investigación realizó las mediciones a la misma hora del día para un paciente determinado.
Intervención
Las sesiones de ejercicio y visita social se proporcionaron en un formato supervisado individualmente durante un período de seis semanas. Se eligió un formato supervisado individualmente porque la demencia está relacionada con problemas de comportamiento, como la apatía y la agitación, y esto puede causar pensamientos y dificultades inactivantes para iniciar el movimiento (1). Por razones de seguridad, los pacientes institucionalizados que viven en una sala cerrada deben tener orientación personal para actividades fuera de la sala. Cada participante recibió cinco sesiones de 30 minutos de largo durante cada una de las seis semanas. Cuatro asistentes de investigación capacitados asignados entregaron los dos programas de intervención y mantuvieron un registro de los índices de viabilidad.
Grupo de ejercicios.
Cada semana, el EG participó en tres sesiones de caminar y dos sesiones de entrenamiento de fuerza. Las sesiones de caminata tuvieron lugar en los pasillos del hogar de ancianos o en senderos pavimentados al aire libre cerca del hogar de ancianos. De acuerdo con las pautas de ACSM para la actividad aeróbica, nuestro objetivo era ofrecer sesiones de caminar a un nivel de intensidad moderada a alta (17). Si un participante solicitó descanso, se incluyó un período de descanso apropiado en la sesión de 30 minutos de duración. Tan pronto como los pacientes se recuperaron, se reanudó la caminata. El entrenador monitoreó el nivel de intensidad de las caminatas preguntando a los pacientes tasa de esfuerzo percibido (RPE). RPE se midió al final de cada sesión. El objetivo era alcanzar puntajes RPE entre 12-15 (por ejemplo, ‘algo duro’ – ‘duro’, puntaje máximo 20) (17).
De acuerdo con las pautas de ACSM para el entrenamiento de fuerza, el EG participó en dos sesiones de entrenamiento de fuerza por semana. Estas sesiones se realizaron en la sala personal del paciente en dos días no consecutivos con al menos 48 h entre sesiones. (17). Ejercicios de fuerza centrados en el fortalecimiento de la extremidad inferior para activar grandes grupos musculares que se sabe que contribuyen a la velocidad, el equilibrio y la movilidad de la marcha (11), (18). Los ejercicios fueron los siguientes: (1) extensión de la rodilla sentada, (2) flexión plantar a través de elevaciones del dedo del pie, mientras sostenía ambas manos del entrenador, (3) secuestro de cadera moviendo la pierna recta hacia los lados, mientras se paran hacia atrás y sosteniendo una silla, y (4) extensión de la cadera moviendo la pierna recta hacia atrás, mientras se detiene hacia atrás y se detiene hacia una silla. Un programa de ejercicios dirigido a los mismos grupos musculares fue exitoso en mejorar la movilidad y la fuerza de las piernas en adultos mayores que viven en la comunidad, recuperándose de una fractura de cadera (19). La intensidad del ejercicio aumentó …
