Lic. Marcos A Abrutsky

El movimiento es
un componente esencial de la vida diaria y el rendimiento deportivo. Está
influenciado por la alineación estructural del individuo, su flexibilidad y fuerza
muscular, su coordinación y por las respuestas del sistema nervioso a un
entorno cambiante.

La observación del
movimiento humano puede ser utilizada para desarrollar
estrategias de prevención de lesiones y mejorar la performance atlética del
individuo.

Estaríamos
hablando de que no alcanzaría con una
evaluación estática de la postura, la cual sin lugar a dudas tiene una marcada
influencia, y debe realizarse para que nos oriente hacia un plan correctivo.
Sino que, también es necesario realizar una evaluación dinámica, como puede ser
la prueba de sentadillas de arranque,
para determinar distintas falencias en nuestro entrenado.

Esta sentadilla que propone la Academia Nacional de
Medicina del Deporte (NASM), puede utilizarse para una evaluación general del
individuo y sus patrones de movimiento. Los resultados de esta prueba estarán
relacionados con la flexibilidad y fuerza muscular integrados en una acción
global de movimiento de dicho individuo.

Cómo ejecutar y utilizar los datos de la“Sentadilla de arranque”(Overhead Squat).

Los patrones
comunes de movimientos observados durante la ejecución de la sentadilla de
arranque, nos darán el estado de músculos antagonistas, en su función, por lo
que tendremos datos que nos guiarán hacia trabajos específicos a realizar
mediante ejercicios que tendrán como finalidad estirar los músculos
hiperactivos, potencialmente acortados y
fortalecer la musculatura de baja
actividad ó débil.

Ejecución de la
prueba.La prueba de
Sentadillas de Arranque implica una posición de cuclillas con apoyo de ambos
pies y con los brazos levantados encima de la cabeza.

Las indicaciones
previas a la ejecución son las siguientes: De pie con los pies ancho de cadera
y no ancho de los hombros; los dedos
apuntando hacia el frente y, los brazos
levantados por encima de la cabeza.
A partir de esta posición inicial, al atleta se le indica que realice el gesto
de sentadilla o bien que haga el movimiento como si se fuera a sentar en una silla.

La observación es
a partir de tres puntos de vista: anterior, lateral y posterior.

Después de
realizar 5 sentadillas para la vista anterior, el atleta realiza 5 sentadillas
para la vista lateral y 5 sentadillas para la vista posterior.

El evaluador toma nota de las características del
movimiento, o bien de un patrón de ejecución particular identificado durante la
prueba.

Observaciones

Vista anterior: Las
observaciones se centrarán en los pies y rodillas.

Una compensación común en los pies, es que estos se
ubiquen girando hacia afuera. Al darse esto, el observador debe evaluar la
posición de la primera metatarsofalángica (MTF) y su relación con el maléolo
medial (Tibial). La primera articulación metatarsofalángica se alineará con el
maléolo medial en un pie normal, mientras que la primera articulación metatarsofalángica
aparecerá más lateral que el maléolo interno con un pie con rotación externa.

Compensaciones en
la rodilla: implican movimientos hacia adentro (inward) o hacia afuera
(outward) de la misma. En siguientes post que compartiremos, se publicaan tablas, imagenes, etc. que nos ayudarán a analizar los datos obtenidos mediante la observación realizada.

Vista Lateral:
Las observaciones realizadas desde apuntan al complejo lumbo-pélvico/cadera (LPHC) y posiciones superiores del cuerpo.

El tronco debe permanecer paralelo a la pierna durante
la fase de descenso de la sentadilla. Si trazamos dos líneas imaginarias no
deberían cruzarse nunca, ahora bien, si se inclina hacia adelante se produciría
el cruce de dichas líneas.

A su vez, se
observara que ocurre a nivel de columna lumbar, si esta aumenta la lordosis
lumbar fisiológica (low back arches) o bien si se invierte generando una
rectificación lumbar o una cifosis lumbar (low back rounds).

Vista Posterior:
Las observaciones realizadas desde la parte posterior, incluirán las posiciones de los pies y del
complejo lumbo-pélvico/cadera. En cuanto a este último, podemos observar una
descarga asimétrica del peso corporal durante la ejecucion. En
cuanto a los pies, normalmente, el calcáneo debe permanecer paralelo con la
pierna, sin embargo, una compensación común que se observa en los pies es la
pronación. De igual manera, se debe observar que no se despeguen los talones
del suelo (heel rises).

En conclusión, la
prueba de sentadillas de arranque puede resultar útil para la identificación de
disfunciones musculares durante el movimiento. Los resultados de esta prueba de
fácil y práctica puesta en acción, nos aportara datos orientativos para el
armado de un plan correctivo que nos permitirá mejorar los patrones de
movimiento y, posiblemente, reducir el potencial de lesión del musculo esquelético.

Christopher
J. Hirth. Clinical Movement Analysis to
Identify Muscle Imbalances and Guide Exercise. National Academy of Sports Medicine; 2007.

Clark M,
Corn RJ, Lucett S. Corrective Exercise
Specialist. National Academy of
Sports Medicine; 2005.

Continuando con
esta apasionante temática que es la evaluación postural, en este caso dinámica
y a partir de la ejecución de la sentadilla de arranque, los invito a la identificación
de las disfunciones musculares que se
dan durante este movimiento.

Recordemos que, los
patrones de movimientos observados durante la ejecución de la sentadilla de
arranque, nos darán el estado muscular, estando alguna de esta musculatura
hiperactiva, potencialmente acortada y con
su musculatura antagonista con baja actividad ó débil.

Tengamos en cuenta que la observación es a partir de
tres puntos de vista: anterior, lateral y posterior y que después de realizar 5
sentadillas para la vista anterior, el atleta realiza 5 sentadillas para la
vista lateral y 5 sentadillas para la vista posterior.

Movimientos compensatorios en cada vista.

A continuación
vemos en imágenes los movimientos compensatorios. Posteriormente, una tabla que
resume la situación muscular para cada uno de los movimientos aquí compartidos.

Figura
1 Movimientos que se observan en una vista anterior a
nivel de pie y rodillas. De izquierda
a derecha: Foot turn out, knee moves inward, knee moves outward.Tabla N°1. Músculos hiperactivos, potencialmente acortados y músculos
hipofuncionantes y/o débiles que se
asocian a las diferentes compensaciones observadas en una vista anterior. Figura 2
Movimientos compensatorios a nivel del complejo lumbo-pélvico/cadera en una
vista lateral y de izquierda a derecha: Excessive forward lean, low back
arches, low back rounds. En una vista posterior: Asymmetrical weight shift.

Tabla N°2.
Músculos hiperactivos, potencialmente acortados y músculos
hipofuncionantes y/o débiles que se
asocian a las diferentes compensaciones observadas en una vista lateral. Figura 3.
Movimientos que se observan en una vista posterior: foots flattens (imagen de
la izquierda), heel rises (imagen de la derecha). Tabla N°3.
Músculos hiperactivos, potencialmente acortados y músculos hipofuncionantes y/o débiles que se asocian a las diferentes
compensaciones observadas en una vista posterior. En conclusión, esta
sentadilla que propone la Academia Nacional de Medicina del Deporte (NASM),
puede utilizarse para una evaluación general del individuo y sus patrones de
movimiento. Los resultados de esta prueba estarán relacionados con la
flexibilidad y fuerza muscular integrados en una acción global de movimiento de
dicho individuo. La misma es el complemento necesario de para una evaluación postural
estática, la cual sin lugar a dudas tiene una marcada influencia en el
movimiento y en compensaciones de este, por ende, ambas evaluaciones deben realizarse
para que nos orienten hacia un plan correctivo y potencialmente preventivo de
lesiones.
Christopher
J. Hirth. Clinical Movement Analysis to
Identify Muscle Imbalances and Guide Exercise. National Academy of Sports Medicine; 2007.

Clark M, Corn RJ, Lucett S. Corrective Exercise Specialist. National Academy of Sports Medicine; 2005.

Continuando con la batería de evaluaciones factibles de
realizar a nuestros entrenados, vamos a desarrollar la de la postura estática,
más precisamente nos vamos a centrar en el síndrome de disfunción inferior que
se caracteriza por un inclinación pélvica anterior que pone en tensión a
músculos y tejido conectivo asociados al complejo lumbopelvico/cadera y que,
por consiguiente, va a influir en la dinámica de este.

Los músculos, en base a su comportamiento y acción, se
suelen dividir en tónico-posturales y fásicos (Weckerle, 1989; Mora, 1989;
Reichardt, 1992; Norris, 1996; García y Barrios, 2000). Los primeros están
constituidos por fibras cortas, dispuestas oblicuamente con referencia al eje
longitudinal del músculo (Martín, 1996).

La musculatura tónica está formada mayoritariamente por
fibras de contracción lenta. Tiene función de sostén, se activan de forma
automáticamente y al contener mayor cantidad de tejido conjuntivo, tienden al
acortamiento (Cos y Cos, 1999; García y Barrios, 2000). Los músculos posturales
son activos en bipedestación, aunque su actividad se reduce al mínimo cuando
existe una alineación correcta de los segmentos corporales.

La musculatura fásica está formada mayoritariamente por
fibras de contracción rápida. Se trata de una musculatura activada,
fundamentalmente, de forma voluntaria con una función dinámica (Cos y Cos,
1999). Estos músculos con su función predominantemente motriz, lo hace
reduciendo su fuerza (García y Barrios, 2000).

La musculatura tónica o estática, ante una
inactividad prolongada, va a tener tendencia a la hipertonía y acortamiento,
mientras que la musculatura fásica, por el contrario, tenderá hacia la
hipotonía o laxitud (Cos y Cos, 1999).

Tabla 1. Principales músculos tónicos y fásicos.

Están repartidos en el conjunto de la musculatura tanto
axial como periférica. Con el fin de asegurar la parte activa del control
postural deben oponerse a la acción de la gravedad sobre los segmentos de
extremidad superpuestos. Su distribución
se explica fácilmente a partir de la noción de proyección del centro de
gravedad y de cinemática articular. Desde un punto de vista biomecánico, se
oponen a nivel de cada articulación, al momento del centro de gravedad de los
segmentos corporales subyacentes. Ejercen de este modo estas fuerzas, ya sea de
forma pasiva por la intervención de su componente viscoelástico, o de forma
activa mediante su reclutamiento automático.

Estos músculos están agrupados con frecuencia como
antagonistas emparejados y parecen estar afectados por la Ley de Sherrington de
inhibición recíproca. Así, si un músculo postural como el psoas iliaco se
acorta por sobreuso, no sólo limitará mecánicamente el alcance de los
movimientos de su antagonista el glúteo mayor, sino que también inhibirá
neurológicamente su acción.

A nivel axial, los músculos extensores del raquis poseen una
actividad antigravitatoria predominante en los niveles cervical y dorsal. A
nivel del raquis lumbar y de la cadera, el centro de gravedad se proyecta por
detrás de la coxofemoral y cerca de las vértebras lumbares. La actividad
antigravitatoria se pone en juego gracias a los músculos del plano anterior, en
particular, del psoasiliaco.

En el caso de las extremidades inferiores, la proyección del
centro de gravedad por delante del centro de rotación de las rodillas permite
el mantenimiento de la posición de pie gracias a la puesta en tensión de los
elementos capsuloligamentosos posteriores y de la musculatura isquiotibial. La
activación del cuadriceps permite asegurar el bloqueo de la rodilla a partir
del momento en que esta se aparta de la posición de extensión. A nivel del
tobillo, la proyección del centro de gravedad pasa un poco por delante del eje
de la tibiotarsiana, haciendo intervenir una activación predominante del
tríceps sural en el control del bloqueo del pie en el suelo.

En base a esto, podemos afirmar que la pelvis es el eje
central de la postura y el movimiento corporal. Localizada en un punto
estratégico entre la columna y los miembros inferiores, cuando se mueve, lo
hace con respecto al tronco a nivel de la articulación lumbosacra, o bien,se mueve en relación a los miembros
inferiores a nivel de la articulación coxofemoral.

Los encargados de impartir dichos movimientos, son músculos
que nacen en el tronco y se insertan en la pelvis y músculos que nacen en la
pelvis para insertarse en los miembros inferiores respectivamenete. Entonces, a
la afirmación de que la pelvis es el eje central de la postura y el movimiento,
deberíamos reforzarla anexándole de que desequilibrios musculares en ese nivel
conducen a la anormalidad del movimiento, pérdida de la alineación postural y,
finalmente, al cambio de la programación motora dentro del sistema nervioso
central.

Dos son los movimientos de la pelvis que llevan
a activar mecanismos de equilibración en las malas actitudes. Hacia arriba de
esta, en el raquis lumbar, dorsal, cervical y escapulas, mientras que hacia
abajo en cadera, rodilla y tobillo. Un equilibrio que busca estabilidad debe
organizarse en principio, en función de la estabilización de la pelvis sobre
las caderas. Estando la pelvis estabilizada, los segmentos supra y subyacentes
se estabilizan en función de este equilibrio y de la posición en relación a la
línea de gravedad.

Figura 1. Anteversión pélvica.

Los músculos que producen la anteversión pélvica son según
Lapierre (1996): Sacrolumbar, Dorsal largo, Epiespinoso, Cuadrado lumbar, Psoas
Ilíaco, Sartorio, Pectíneo, Aductor menor y mediano, Recto anterior cuádriceps
y Tensor de la fascia lata.La mayoría
de esta musculatura es tónica, por ende, el acortamiento de estos músculos
determina un desplazamiento anterior de la pelvis que acentúa la lordosis
lumbar (Calais-Germain y Lamotte, 1995).

Por el contrario, los músculos retroversores son: Recto
anterior del abdomen, Oblicuo mayor, Oblicuo menor, Transverso abdomen, Glúteos
(mayor especialmente), Aductor mayory
Cuadrado crural (accesorio). En su mayoría son musculos fásicos que tienden al
debilitamiento.

Janda (1996), estudió estas reacciones de la musculatura
esquelética, encontrando un fenómeno de desequilibrio muscular al que denomino
síndrome cruzado. Plantea varios de estos, nosotros nos vamos a detener en el
que se da en la pelvis y que describimos en el párrafo anterior, que llama
síndrome cruzado inferiory, el que se
da a nivel de cintura escapular, síndrome cruzado superior.

Si analizamos el síndrome cruzado inferior más
profundamente, encontramos que los músculos erectores espinales están
frecuentemente tensos e hipertónicos, mientras los abdominales están laxos. Los
músculos flexores de la cadera tensos, mientras el glúteo mayor se vuelve
débil. Este patrón de reclutamiento alterado y producción de fuerza del glúteo
mayor lleva a su compensación y substitución por parte de sus sinergistas
(isquiotibiopernoeos) y estabilizadores (erector espinal) lo cual puede llevar
a lesiones musculares de los isquiotibioperoneos y dolor de espalda baja. Los
músculos aductores tensos están frecuentemente en relación con debilidad de los
glúteos medianos y menor, esto puede llevar a un aumento de tensión en el
pubis, entre otras tantas alteraciones biomecánicas como fuera aportado en
entradas anteriores.

Al referirnos al síndrome cruzado superior, hacemos alusión
a que los músculos del cuello, espalda media y superior, y cintura escapular
muestran la configuración: Tensión en los músculos extensores del cuello, el
trapecio superior y los elevadores de la escápula. Los grupos musculares
opuestos, como los largo de cabeza y cuello más trapecio bajo, están
frecuentemente laxos y necesitados de ser fortalecidos. En el hombro los
músculos anteriores, tal es el caso de pectoral mayor, menor y deltoides (FA)
se encuentran usualmente hipertónicos, mientras el infraespinoso, redondo
menor, romboides y porción torácica del erector espinal están inhibidos. Estos
desbalances musculares desembocan en el muy común patrón postural de los
hombros adelantados y la cifosis incrementada, con una inclinación hacia
adelante de la cabeza y pérdida de la lordosis cervical.

Como conclusión, estos desequilibrios musculares detectados,
entre otros, por la evaluación estática, incrementan el riesgo de lesiones. Se
recomienda para ir cerrando esta temática, realizar esta evaluación estática,
la sentadilla de arranque y la sentadilla a una sola pierna, todas propuestas por
la Academia Nacional de Medicina del Deporte (NASM), compartida en blogs anteriores,
ya que entre todas nos darán información sobre el estado muscular y las compensaciones
que se dan durante estos movimientos.

Podemos considerar la recuperación funcional como el
conjunto de procedimientos físicos y terapéuticos que nos permiten recuperar la
funcionalidad óptima del elemento articular o músculo-tendinoso afectado por una
lesión.

Nos ocuparemos concretamente del apartado que corresponde al
ejercicio y nuestra responsabilidad se centrará en diseñar un plan de trabajo
que conduzca al afectado a la recuperación del estado de forma que poseía antes
de la lesión.

Es esencial que previamente conozcamos el diagnóstico exacto
y nos informemos del historial médico del sujeto, de sus antecedentes
deportivos, de la evolución que ha seguido la lesión desde su aparición, el
tratamiento previo que ha seguido hasta llegar a nuestras manos ya que suelen
ser derivados a nosotros tras realizar sesiones de fisioterapia. Nos debemos
asesorar de los resultados obtenidos con el tratamiento previo y todo cuanto
creamos de interés para poder ajustar un plan de entrenamiento.

En nuestro equipo de trabajo, tenemos una pauta que es no
fijarse un plazo para la consecución de la completa recuperación, algo que el
paciente, deportista de alto rendimiento o nó, acostumbra a solicitar
encarecidamente durante la primera entrevista. Es normal que el afectado quiera
saber cuándo estará en condiciones de volver a desarrollar un nivel de práctica
óptimo, pero es una temeridad fijar un plazo, ya que el proceso de recuperación
está sometido a múltiples vicisitudes que pueden destrozar por completo
nuestras previsiones.

Factores tales como: grado de lesión, nivel de competencia
donde se desarrolla, tiempo de dedicación, actitud, confianza, constancia,
actividad laboral, edad, sexo, antecedentes patológicos, etc. pueden, según se
presenten, alargar o acortar el tiempo de recuperación (Mula, F.J.; 2000).

Si pecamos de optimistas y transmitimos una sensación de
total seguridad en el proceso evolutivo de la recuperación y por el motivo que
sea, no se cumple el plazo, el lesionado, deportista o no, puede desanimarse e
incluso llegar a desconfiar del profesional que le trata.

Por otra parte, es preferible anticipar un trabajo
persistente y a más largo plazo de lo que consideremos, para que el paciente,
deportista, dirigentes deportivos, periodismo en general, se hagan la idea de
que no podemos precipitarnos, a acelerar imprudentemente el proceso o hacernos
falsas ilusiones. No obstante, ante la general y persistente exigencia de un
plazo, se opta por alargar un par de semanas el tiempo para la total
recuperación.

El éxito de la rehabilitación va a depender de la
implementación de un programa bien diseñado que contemple aspectos no solo del
proceso de curación del tejido lesionado, sino también relacionados a la
pérdida de la aptitud físico-técnica durante el proceso de rehabilitación,
intentando la amortiguación de esa pérdida y la restauración de estos aspectos
determinantes del rendimiento deportivo (Sampietro, 2011),ó de sus actividades de la vida diaria
laboral ó simplemente de sus actividades de la vida diaria (Colado y Chulvi,
2008).

Esto conlleva a una permanente toma de decisión durante el
proceso de rehabilitación, así como la implementación de una multiplicidad de
acciones que deben estar coordinadas e integradas para que el retorno a la
competencia ó a las actividades de la vida diaria del lesionado sea seguro,
exitoso y con bajo riesgo de recurrencia.
Sampietro (2011) afirma que, en el diseño del
plan de rehabilitación funcional, se deben tener en cuenta tres aspectos
fundamentales: la adaptación progresiva del tejido lesionado y su cicatriz a
tolerar las cargas específicas que el entrenamiento y práctica competitiva
ejercerán sobre ella, luego del retorno a la competencia; el reentrenamiento de
las capacidades físicas y sus contenidos específicos para restablecer las tasas
de rendimientos normales para la práctica deportiva según el nivel de
competencia del mismo; y disminuir al máximo el riesgo de recurrencia en el
deportista durante su reincorporación a la práctica normal (aspecto
determinante que transforma a la rehabilitación del primer episodio en
prevención secundaria de uno de los principales factores de riesgo, la lesión
previa) (Hägglund et al, 2006; Wood et al, 2003; Wood et al, 2004; Arnasson et
al 2004; Engebretsen et al, 2010).

Figura 1. Cronograma
general de actuación frente a una lesión. Trabajo interdisciplinar del cuerpo
médico y técnico.

Los aumentos de fuerza, resistencia y flexibilidad son
totalmente necesarios para recuperar de un modo seguro y eficaz el nivel de
competición; pero sin una coordinación neuromuscular que integre estos aspectos
para que funcionen como es debido, no se puede producir un aumento del
rendimiento digno de consideración.

Todos estos factores se combinan para aportar al atleta
beneficios físicos que conducirán a una restauración segura de su capacidad
atlética.

Según Risberg y cols. (2001), los programas de entrenamiento
neuromuscular están cada vez más integrados en la práctica de la rehabilitación
de la extremidad inferior.

La coordinación, la agilidad y las habilidades motoras son
aspectos complejos de la función normal que requieren la contracción adecuada
en el momento más oportuno y con la intensidad apropiada. Un atleta necesita
coordinación, agilidad y habilidades motoras para transformar fuerza,
flexibilidad y resistencia en un rendimiento a velocidad máxima. Esto es
especialmente importante para un atleta lesionado.

Si éste no recupera o aumenta la coordinación y la agilidad,
su rendimiento se verá mermado y puede suponer un agravamiento de la lesión.
Los movimientos regulares controlados de forma consciente se convierten en
reacciones automáticas por medio del aprendizaje motor. Para adquirir estas
reacciones automáticas, es necesario un sistema neuromuscular intacto y
funcional.

En conclusión, es fundamental formular, a partir de una
visión holística del lesionado, objetivos claros, mensurables, realistas y
motivadores. Todo ello exige al equipo de trabajo actitudes y aprendizajes de
comunicación que se pueden denominar trabajo interdisciplinario.La interdisciplinariedad en reeducación funcional es
fundamental para mejorar la eficacia y eficiencia del trabajo. Cada uno de los
interpretes en su rol, lograran poner a punto al sujeto que atravesó el proceso
lesional.

Abrutsky, Marcos. (2012). Progresión metodológica de medios y ejercicios para la rehabilitación
de lesiones. Aplicación en diversos ámbitos. Córdoba: Material principal G-SE. Prevención y Rehabilitación de Lesiones.

Sampietro Matías. (2011). Rehabilitación Funcional Integrada del Futbolista. Córdoba: Material principal G-SE. 1er Curso de
Rehabilitación Funcional Integrada del Futbolista.

Colado JC y Chulvi I. Criterios
para la planificación y el desarrollo de programas de acondicionamiento
muscular en el ámbito de la salud. En: Ejercicio
físico en salas de acondicionamiento muscular: bases científico-médicas para
una práctica segura y saludable. Rodríguez PL, ed. Madrid: Panamericana, 2008.
pp 91-127.

La
readaptación físico deportiva del lesionado ofrece numerosos interrogantes, los
cuales surgen de las discrepancias entre los diferentes protocolos propuestos
por distintos autores a lo largo del tiempo. Entre estas preguntas que aparecen
sin respuesta contundente, encontramos el manejo de los tiempos y de las cargas
de trabajo de las distintas capacidades a
lo largo de todo el proceso de recuperación.

La meta
de la readaptación es devolver al individuo lesionado al mismo nivel de
competencia que presentaba antes de la lesión. Debido a que gran parte de la
recuperación consiste en entrenar las diferentes capacidades físicas y
coordinativas, es que nosotros planificamos la readaptación del deportista
lesionado de la misma forma en que planificamos un entrenamiento. Dicha
planificación se sustenta en fundamentos histológicos, biomecánicos,
metodológicos y teórico-práctico del entrenamiento deportivo.

Esto
conlleva a una permanente toma de decisión durante toda la readaptación, así
como la implementación de una multiplicidad de acciones que deben estar
coordinadas e integradas para que el retorno a la competencia del lesionado sea
seguro, exitoso en términos de rendimiento y con bajo riesgo de recurrencia.

Esta metodología es la que mejor
nos permite periodizar los volúmenes y las intensidades de trabajo. Debemos
resaltar que este manejo de las cargas es para nosotros de una prioridad
absoluta. En este punto es preciso mencionar, que los diferentes protocolos de
rehabilitación suelen contemplar el cómo y el cuándo, pero no el cuánto. Es
decir, que no se encuentra bibliografía específica que trate la planificación y
la periodización de las cargas.
Nosotros pensamos que podemos ver
y planificar la readaptación de la misma forma en que vemos y planificamos un
entrenamiento deportivo, debido a que el desarrollo de las capacidades de
fuerza, resistencia, flexibilidad, velocidad, agilidad, etc; se halla
subordinado a los mismos principios pedagógicos y metodológicos del
entrenamiento, tanto en un sujeto lesionado como en uno sano.

Las capacidades que componen la
readaptación integral del lesionado, que citamos manera genérica, y que
desarrollaremos en los siguientes post son las siguientes:
·La
flexibilidad. Entendiendo por ella el logro del ROM (Rango Optimo Movimiento),
tanto de cada articulación en forma individual, como en el análisis del ROM
funcional integrado o de las cadenas de movimiento.
·El
entrenamiento de la fuerza. El cual buscará restablecer los volúmenes normales
de masa muscular en una primera instancia (si estos disminuyeron) y, los
niveles de fuerza en las distintas manifestaciones de esta posteriormente.
·El
entrenamiento de la resistencia. En un comienzo de manera general y luego
específica del deportista lesionado, debemos entender en forma somera, cuales
son las demandas que en este sentido el juego representa para el sujeto.
·El
entrenamiento de la agilidad y velocidad.La
readaptación de la agilidad luego de una lesión resulta de extrema importancia
en deportes acíclicos, ya que en la mayoría de los deportes de conjunto esta
capacidad es determinante y limitante del rendimiento.
·El
entrenamiento del equilibrio o del reposicionamiento corporal tanto estático
como dinámico, con el objetivo de lograr mayores niveles de estabilización
articular, en virtud de lograr una óptima regulación muscular en cada uno de
los diferentes movimientos y gestos específicos del deporte que realice.
·Los
gestos técnicos deportivos y la integración total al deporte. Objeto final de
la readaptación.

No debemos dejar de nombrar los
tests de control que permiten chequear las mejorías físicas y coordinativas a
lo largo de todo el macrociclo y en cada uno de los mesociclos de cada una de
las distintas capacidades.Ahora bien, resulta interesante
destacar aquí, a manera de resumen de lo expuesto, un concepto de Zachazewski
(1996) en Sampietro Matías (Rehabilitación Funcional Integrada del Futbolista.
2011) quien plantea que para diseñar un programa apropiado de rehabilitación,
se debe entender cuáles son las demandas específicas que el deporte exige al
deportista. Cuando esto es entendido, es posible diseñar e implementar un
programa de rehabilitación basado en el principio SAID (Specific Adaptation to
Imposed Demands), es decir “adaptaciones especificas a demandas impuestas”.
Para graficar este principio y adaptarlo al fútbol por ejemplo, no se concibe
una rehabilitación de una lesión de un futbolista sin la presencia del balón y
las técnicas específicas con éste durante el proceso de readaptación.
Sampietro Matías. (2011). Rehabilitación Funcional Integrada del
Futbolista. 2011. Córdoba: Material principal G-SE. 1er Curso de
Rehabilitación Funcional Integrada del Futbolista.
Platonov VN: El entrenamiento deportivo. Teoría y metodología. Paidotribo, 1993.
Prentice W. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. Paidotribo.
2001

Siguiendo con esta secuencia de análisis de lesiones de
rodilla, nos adentramos en lo relacionado a los factores de riesgo que
predisponen a la lesión de mayor severidad dentro de lo que son lesiones de
partes blandas de rodilla.

Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) se
producen comúnmente durante la práctica de actividades deportivas. Alrededor
del 70% de las rupturas del LCA son el resultado de lesiones sin contacto de la
rodilla, es decir, suceden realizando actividades como detenerse en forma
súbita, hacer giros, hacer pivote en una pierna o aterrizar después de un
salto. El otro 30% es el resultado de un contacto de la rodilla con otro
jugador o con otro objeto. Por ende, las lesiones del LCA representan el tipo
de lesión con más posibilidades de prevención, es por eso que sugiero seguir el
blog de entrenamiento de la velocidad y agilidad, en donde se analizan aspectos
a desarrollar de estas capacidades totalmente necesarios en la prevención de
lesiones de LCA.

La práctica deportiva se ha vuelto cada vez más veloz y
agresiva, al mismo tiempo que han aumentado la incidencia y complejidad de
estas lesiones. Los deportes con mayor incidencia de lesiones de LCA en mujeres
son fútbol soccer, básquetbol, voleibol, handball, rugby y atletismo.

Según Fueller, Factor de riesgo es una condición, objeto o
situación que puede resultar en una fuente potencial de daño a una persona.

Los factores de riesgo que se han estudiado para sufrir una
ruptura del LCA se han catalogado en: ambientales, anatómicos, hormonales y
biomecánicos.

Factores ambientales:

Existe evidencia de una relación directa entre la fricción
que genera la superficie en que se practica un deporte y las lesiones del LCA
sin contacto. La fricción entre los materiales, la temperatura de las superficies
y el diseño de las suelas pudieran ser un factor de riesgo para las rupturas
del LCA sin existir evidencia de que incrementen la incidencia de las lesiones
sin contacto en mujeres.

Factores anatómicos:

Las diferencias anatómicas entre hombres y mujeres pudieran
ser un factor que contribuya a un incremento en el riesgo de lesión del LCA.

Shelbourne y colaboradores estudiaron el ancho de la
escotadura intercondílea en mujeres, encontrando menores dimensiones que en
hombres. Sin embargo, su estudio no demostró diferencias de género en el riesgo
de ruptura de LCA.Figura 1. Las formas de
la escotadura intercondílea en forma de U, H y A. Medición de la relación
altura-ancho de la escotadura intercondílea: la línea A mide la altura y la
línea B mide el ancho.Muneta y colaboradores encontraron que el área transversal
del LCA es significativamente mayor en hombres, lo que sugiere que un menor
diámetro del LCA en mujeres puede ser un factor de riesgo para ruptura.

En un grupo de mujeres deportistas con ruptura del LCA,
Loudon y colaboradores realizaron las siguientes mediciones posturales:
posición de caderas y pelvis en bipedestación, posición sagital y frontal de la
rodilla, longitud de los isquiotibiales, angulación de la articulación
subastragalina e inclinación escafoides, identificándose diferencias
significativas con mujeres sanas, en donde estaba aumentada la lordosis lumbar,
la rotacion interna de femur y el valgo de rodilla.

El ángulo Q, cuyo valor normal es de 8 a 17°, es
consistentemente mayor en las mujeres. Este aumento se atribuye a que, en
promedio, la pelvis de la mujer es más ancha y el fémur más corto que en el
hombre. Al existir un ángulo Q elevado aumenta el estrés medial sobre los
ligamentos de la rodilla. La población de atletas con lesión del LCA tiene un
ángulo Q aumentado en relación con los atletas no lesionados.

Figura 2. Diferencias en
la pelvis y longitud del fémur entre hombres y mujeres que condicionan la
diferencia en el ángulo Q.

Yu y colaboradores concluyeron que en las mujeres atletas,
el ciclo menstrual produce cambios tempranos en la proliferación y síntesis de
fibroblastos y procolágeno tipo I en el LCA, lo que puede predisponer a las mujeres
atletas a sufrir lesiones. A su vez observaron que la incidencia de lesiones se
ve afectada por las diferentes fases del ciclo menstrual y bajo efectos de anticonceptivos
orales.

Factores biomecánicos:

McLean realizó estudios de control neuromuscular por medio
de electromiografía, valorando la actividad muscular durante el ejercicio de
correr y detenerse en forma rápida, demostrando que existe un retraso en la
activación de los isquiotibiales en relación al cuadriceps, provocando mayores traslaciones
anteriores de la tibia y valgo en las rodillas, incrementando el estrés del
LCA.
Respondiendo el interrogante sobre si las mujeres están más
propensas a romper el LCA, los estudios
epidemiológicos han demostrado que las mujeres tienen mayor vulnerabilidad de
sufrir una ruptura de LCA. Las mujeres atletas tienen un incremento en el
riesgo de sufrir una ruptura de LCA cuatro a seis veces mayor que los atletas
varones que realizan el mismo tipo de deporte (Huston, LJ). Además, las mujeres
tienen mayor riesgo de sufrir lesiones sin contacto, es decir, durante
actividades con efecto de torsión como sucede al correr haciendo giros y pivote
en una pierna, o por efecto de la desaceleración al aterrizar después de un
salto o detenerse en forma súbita. (Yu, B).

Alanís-Blancas LM y cols. Ruptura de ligamento cruzado
anterior. An Med (Mex) 2012; 57 (2): 93-97

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Luego de
las presentaciones introductorias a lo que es la readaptación funcional, de
conocer un poco la biomecánica de rodilla y los mecanismos lesionales de la
misma, nos disponemos a empezar a desandar lo concerniente a las distintas
progresiones, en este caso vamos a comenzar con lesiones del ligamento cruzado
anterior (LCA).

No todas
las lesiones de LCA son tratadas de manera quirúrgica, en este sentido, la elección
del tratamiento quirúrgico se basa en la asunción de que el LCA del lesionado
tiene influencias vitales para la función de la rodilla, que la deficiencia de
LCA provocara cambios degenerativos en forma rápida y que la intervención
quirúrgica restaurara exitosamente la función de la misma.

El
momento de la intervención es discutible, en publicaciones científicas actuales
existen distintas posiciones al respecto, algunas más cerca de la etapa aguda y
otras que mantienen que mientras mejor llegue la rodilla a la cirugía, mejor
será el post operatorio inmediato, sin importar el tiempo pre quirúrgico. Todas
las posturastienen en común, el estado
en que se debe encontrar la estructura antes de ser sometida. Esta debe tener el
rango articular completo, poca o nula inflamación y el individuo debe tener buen
control del miembro involucrado en las ejercitaciones post quirúrgicas
inmediatas como en las actividades de la vida diaria.

Esto avala
y justifica las medidas de intervención, desde el ámbito de la readaptación,
para entablar un correcto programa prequirúrgico en búsqueda de estos requisitos
lo antes posibles. En especial la disminución de la inflamación en forma rápida,
ya que la inflamación crónica de la rodilla se encuentra asociada a la pérdida
del rango de movimiento de la misma y a la inhibición del cuádriceps de generar
fuerza.

Existen
un sin número de protocolos presentados en la bibliografía sobre esta lesión.
Nosotros nos basaremos en el realizado en base a nuestra experiencia.

Día 1 a
3. Objetivos: disminuir dolor e inflamación.

·Apoyo
de la extremidad a tolerancia con muletas.

·Férula
24 horas.

·Mantener
reposo relativo.

·Crioterapia:
20 minutos por hora.

·Técnica
PRICE (protección, reposo, hielo, compresión, elevación)

Día 4 a
14. Etapa de Protección máxima

·Aplicar medidas PRICE.

·Trabajo y medios físicos en consultorio:

oCrioterapia.

oUltrasonido.

oOndas Magnéticas.

oDrenaje linfático.

oMovilidad de rotula.

oEjercicios de bombeo.

·Trabajos de fuerza:

oEn bloque de MMII: Flexión, extensión y abducción
de cadera.

oTrabajos de contracción del núcleo en decúbito
supino.

oEjercicios de abdominales y espinales.

Resumiendo, en el preoperatorio, nos planteamos
que el lesionado llegue a la cirugía física y psicológicamente bien preparado.

En el postoperatorio, buscamos la extensión
activa desde el primer momento y llegar a la flexión de 90° en no más de 3
semanas. En cuanto a la fuerza, trabajamos la musculatura de zona media y
empezamos con trabajos en bloque de la articulación de la cadera para ir
estimulando los distintos grupos musculares.
El uso de medios físicos los nombramos a manera
de título ya que no es la temática a desarrollar, solo están presentes para que
aquellos que no son fisioterapeutas sepan tras hacer que, llega el lesionado a
nosotros.

Continuando con la parte práctica, con una guía de trabajo
propuesta a partir de la experiencia de los más de 20 LCA readaptados y puestos
en competencia dentro del fútbol formativo de nuestro club (Club Atlético
Belgrano de Córdoba, Argentina) y de otros tantos de deportistas amateurs de
disciplinas varias, nos disponemos a compartir la 2da etapa de la readaptación.
En tiempos post quirúrgicos sería desde el día 15 al 28, recuerden que en post
anterior vimos la 1ra parte de la readaptación funcional de LCA que abarcaba del día
2 al 14.

Si hablamos de la periodización, todavía estaríamos en la
fase de consultorio con algo de ejercitaciones en el gimnasio para ir de a poco
disponiéndonos a entrar en el periodo preparatorio general, el cual abarcaría
dos mesociclos en cuanto al entrenamiento de la fuerza se refiere, uno de
Adaptación Anatómica, de 3 o 4 microciclos de 1 semana cada uno, para adaptar al injerto, cápsulas articulares,
ligamentos, tendones y músculos al trabajo de mayor intensidad que le seguirá; y otro meso de Hipertrofia donde la carga
aumenta considerablemente viéndose grandes incrementos de fuerza, siempre en
ejercitaciones de cadena cinética cerrada (CCC) y cadena cinética abierta (CCA).

Resumiendo las acciones a llevar a cabo por estos días,
compartimos el siguiente esquema:

Duración: 2da a 4ta semana.

•Trabajo y
medios físicos en consultoriode
fisioterapia ídem post anterior.

•Crioterapia
al finalizar la sesión.

•Trabajo
de fuerza: a lo compartido en el post anterior agregamos:

·Trabajos en CCA para isquiotibiales, aductores y
glúteos.

·Gesto de sentarse y pararse (90° de flexión de
cadera y rodilla).

•Trabajo
en bicicleta para ganar flexión de rodilla.

•Reeducacion
de la marcha.

Figura 1. Ejercicios de CCA. En la imagen superior izquierda
apreciamos trabajo isométrico de isquiotibiales al apretar la pelota intentando
realizar una flexión de rodilla. Solemos elegir este trabajo al típico en
camilla ya que la flexión activa de rodilla suele resultar dolorosa por estos
días postquirúrgicos. Posteriormente, llegando al mes de la intervención no hay
inconvenientes en realizarla. En la imagen superior derecha, vemos trabajo de
la musculatura abductora de cadera con el cuidado de que el punto de apoyo de
la carga a vencer este por encima de la rodilla para evitar palanca sobre esta.
Imagen inferior, trabajo de aductores.Figura 2. Ejercicios de CCC. En las imágenes superiores se
le solicita al entrenado que de la posición sentada se ponga de pie manteniendo
alineada la rodilla entre los tobillos y las caderas. Posteriormente se indican
los mismos cuidados al sentarse. Metodológicamente quitamos el tiempo de
descanso en sedentación. Como vemos en las imágenes inferiores, le pedimos al
entrenado que de bipedestación haga el gesto de sentarse, con los mismos
cuidados, y que al sentir el contacto con el banco vuelva a ponerse de pie. Si
consideramos exagerado la flexión de tronco al realizar este ejercicio le
solicitamos flexión de hombro a medida que desciende para evitar dicho
movimiento.

Para ir cerrando el post, les recuerdo la idea del Equipo
Physical de ir progresando en cada una de las temáticas, del repaso anatómico y biomecánico de la estructura, los mecanismos lesionales de la misma hasta el
alta competitiva post lesión, describiendo cada una de las fases de la readaptación funcional. Igualmente, hago extensiva la invitación a la Webinar sobre rehabilitación de LCA a cargo del Lic. Sampietro Matias.

Luego de haber compartido las ejercitaciones a realizar
durante el primer mes post cirugía de LCA, divididas en dos partes: la 1ra que comprendía del día 2 al día 14 y la 2da que comprendía del día 15 al 28 , nos disponemos a compartir lo que
realizamos a partir de la 5ta semana.

Si vamos a la periodización, estamos empezando con el
mesociclo de Adaptación Anatómica en lo que a trabajos de fuerza se refiere. El
mismo tendrá una duración de 4 semanas y en el buscaremos adaptar al injerto,
cápsulas articulares, ligamentos, tendones y músculos al trabajo de mayor
intensidad que le seguirá.

La intensidad corresponde a fuerza resistencia sin
hipertrofia.

Debemos insistir en las correctas técnicas de ejecución de
las distintas ejercitaciones, apuntando siempre a mantener la alineación de la
rodilla entre tobillos y caderas, sobre todo en el paso de la fase excéntrica a
concéntrica de las distintas ejercitaciones.

Resumiendo:

Duración: 4ta a 8va semana.

•Fisioterapia
a demanda.

•Crioterapia
al finalizar la sesión.

•Trabajos
de abdominales y espinales.

•Núcleo:
Puentes en los distintos decúbitos con todos los apoyos.

•Cadena
Cinética Cerrada:

·Sentarse y pararse.

·Sentarse y pararse tomado.

·Sentadilla con pelota como guía.

·Prensa 45°, horizontal, hack

·Subida al banco

•Cadena
Cinética Abierta:

·Isquiotibiales

·Aductores

·Glúteo mayor.

·Gluteo medio y TFL.

•Aeróbicos

·en bicicleta bajar periódicamente el asiento
para mejorar la flexión de rodilla.

·Reeducacion de lamarcha.

•Estabilidad
estática sobre superficie estable.Figura 1. Ejercicios de CCC. Sentadilla sin flexión de
tronco utilizando como guía la swissball. El entrenado debe centrarse
en la alineación de la rodilla evitando que pase por un valgo en el pasaje de
la fase excéntrica a la concéntrica, que el freno no sea brusco y nunca más allá
de los 90°.Figura 2. Ejercicios de CCC. Subida al banco dejando fija la
pierna lesionada para centrarse en la alineación de la misma en ambas fases del
movimiento. Tengamos en cuenta que podemos ir añadiendo carga por medio de
pesos libres, siempre priorizando la correcta técnica de ejecución y teniendo
presenta que utilizando máquinas con recorrido predeterminado como las
distintas prensas, podemos añadir sobrecarga ahí ya que es más seguro por estas
épocas post quirúrgicas.

En nuestro caso, para lesionados que acuden al gimnasio
diariamente, dividimos el microciclo en 5 sesiones. De estas 5, la 1ra, 3ra y
5ta que generalmente son los días lunes, miércoles y viernes, trabajamos lo que
es fuerza en ejercicios de CCC, elegimos dos o tres ejercicios bilaterales
(sentadilla con pelota, sentarse y pararse, prensa hztal, prensa 45° o prensa
hack) y uno unilateral solo para el MMII lesionado (estocada fija, estocada
atrás, estocada frontal, subida al banco).

Las otras dos sesiones, la 2da y 4ta, martes y jueves
generalmente, abordamos esta capacidad con ejercitaciones de CCA para glúteos,
isquiotibiales, aductores, tríceps sural y MMSS a elección.

En cuanto a trabajos de núcleo, es en las sesiones pares
cuando le damos más volumen al igual que los trabajos de estabilidad estática
que son exclusivos de estos dias.

El trabajo aeróbico se realiza diariamente con mayor
intensidad los días pares.

Cerrando el post quiero invitarlos nuevamente a la Webinar de Rehabilitación de Ligamento Cruzado Anterior a cargo del Lic. Sampietro en donde podran, entre otras cosas, profundizar sobre el desarrollo de cada una de las capacidades que venimos viendo.

Luego de haber compartido las ejercitaciones a realizar
durante el primer mes post cirugía en donde
predominaban las actividades en el consultorio de fisioterapia sobre las ejercitaciones
en el gimnasio, y, las del 2do mes, es decir de la 5ta a la 8va semana , en donde trabajamos para
obtener una muy buena adaptación anatómica,
nos disponemos a comenzar a desarrollar el volumen muscular.

La duración de esta etapa va a ser de 6 a 8 semanas,
divididas en dos mesociclos de 3 o 4 microciclos.

Si bien en ambos mesos trabajaremos fuerza resistencia con
hipertrofia, en el 2do aumentaremos las intensidades de los mismos. Recordemos
que las intensidades de esta área de desarrollo de la fuerza van del 50 al 80%
de la fuerza máxima. Para determinar bien la intensidad deberemos evaluar
mediante test de fuerza submaxima.A su
vez, es recomendable realizar la medición de perímetros corregidos en ambos
MMII antes de esta etapa y al final del 1er mesociclo de fuerza resistencia con
hipertrofia ya que nos permitirá determinar cuánto trabajo de hipertrofia nos
falta, ver si le damos más volumen al miembro operado, determinar si conviene
introducir la camilla de cuádriceps por estos días, etc.Mediciones de perímetros
corregidos antes y después del primer mesociclo de Hipertrofia.

El deportista fue sometido a una cirugía de rodilla derecha en donde le hicieron una plástica de LCA con el injerto extraído del tendon del Semitendinoso contralateral.

Duración: semanas 8 a 16.

• Magnetoterapia
hasta semana 12 que termina la ligamentización.

• Trabajos
de fuerza resistencia con hipertrofia.

o Hasta la
semana 12 ejercicios bipodales predominantemente.

o Después
de la semana 12 ejercicios unipodales predominantemente.

o Continuar
con ejercicios CCC.

o Continuar
con ejercicios de CCA para todos los grupos musculares y a partir de la semana
12 para cuádriceps en fuerza resistencia sin hipertrofia.

o Trabajos
de abdominales y espinales.

o Núcleo:
Puentes en los distintos decúbitos quitando puntos de apoyo y, medios que
generen inestabilidad por ej swiss balla.

• Trabajos
aeróbicos:

o Trabajos
intensos en bicicleta.

o Actividades
de pre trote, trote y trote lineal en superficies blandas.

o Después
de la semana 12 progresar en cambios de ritmo y de dirección.

• Después
de la semana 12 reposicionamiento corporal post descargas laterales, frontales
y posteriores. Bipodales y posteriormente unipodales.

• Gestos
técnicos.

Ejercicio de CCA de
cuádriceps, recomendado a partir de la semana 12.Trabajo de CCC. Estocada atrás fija. El centro de gravedad solo se desplaza hacia arriba y abajo.

Para ir cerrando este post, les comento nuestra experiencia
práctica en cuanto a las formas organizativas en ambos mesociclos.

Durante el primero, trabajamos con pirámides truncas
normales, invertidas, mixtas y predominamos los trabajos bilaterales como la
sentadilla y las distintas prensas sobre los unilaterales como la subida al
banco y las estocadas.

En el segundo meso y dependiendo del componente estructural,
optamos por biseries en donde la primera serie es bilateral y la segunda solo
con la lesionada. Por ejemplo: Sentadilla más subida al banco: 8 + 4. Es decir
8 repeticiones de sentadillas con ambos miembros e inmediatamente 4
repeticiones de subida al banco solo con la lesionada. La intensidad de la
sentadilla será alrededor del 70% mientras que de la subida al banco bastante
inferior.

La organización dentro del micro más o menos se mantiene
parecida a lo anterior, 5 sesiones de las cuales las impares trabajamos de la manera
descripta anteriormente mientras que en las pares predominan los trabajos de
CCA complementarios tal es el caso de aductores y abductores y las actividades
de reposicionamiento corporal y pre trote – trote (después de la semana 12).

Entrenamiento Funcional para la Protección de las plásticas del LCA, en jugadores de Futbol. Revista Asociación Argentina de Kinesiología del Deporte. Año 8, N°27. 2006.Zachazewski J and Malone T. Athletic injuries and rehabilitation. W.B. Saunder company.1996.Prentice W. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. Paidotribo. 2001.Myer, G at col. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: Criteria-based progression through the return to sport phase. JOSPT. Vol, 36. N° 6, 2006.

Nos disponemos a compartir la última etapa previa de la
reinserción del lesionado a los trabajos con el grupo.

Este período es, sin lugar a dudas, el más agradable para el
lesionado. Esto se debe a que las molestias han desaparecido, la movilidad es
completa sin ningún tipo de dolor, la musculatura evidencia un marcado proceso
de hipertrofia y se ve muy parecida a la no operada, la rodilla se encuentra
estable, y además, ha pedaleado, corrido, y realizado cambios de
desplazamientos.

Todo esto lleva a que el deportista pregunte insistentemente
cuando puede volver a realizar su deporte. Sin embargo, aún falta bastante para
la vuelta a la competencia. Podemos decir que para la competencia sea un hecho,
deberá continuar con la misma responsabilidad y buena voluntad que ha
demostrado hasta este momento más allá de la ansiedad reinante.

Una característica de este período es el aumento de la
intensidad en todas las ejercitaciones, tanto sean de fuerza, de resistencia,
de reposicionamiento, etc.

Resumiendo:

Duración: semanas 16 a 20.

•Trabajos
de fuerza máxima y fuerza explosiva. Controlar la alineación de MMII durante
los trabajos de multisaltos y saltos propiamente dichos.

•Trabajos
aeróbicos según requerimientos del deporte.

•Aumento
en la complejidad de los trabajos de agilidad acercándonos a gestos del
deporte.

•Actividades
específicas del deporte.Trabajo de fuerza explosiva en donde no se debe descuidar la
correcta alineación de MMII. Para este entonces tenemos un importante
desarrollo de la agilidad y posicionamiento corporal iniciado en fases
anteriores.Progresar en distintos gestos específicos del deporte. En
este caso conducción en zig-zagCuando entrenamos la potencia, realizamos ejercicios que
presentan mayor velocidad de ejecución. Agregamos trabajos de transferencia de
potencia los cuales consisten en realización de saltos, skipping, sprints, y
además ejercitaciones de fuerza – velocidad, después de haber realizado un
ejercicio de fuerza, como por ejemplo la sentadilla.

El entrenamiento de la saltabilidad en sí, encierra no solo
altos niveles de potencia muscular y de stress articular, sino también grandes
ajustes propioceptivos. Por eso, el lesionado recién comenzara a saltar en este
período. La progresión incluye saltos en el lugar, saltos pasando obstáculos,
saltos con giros, a una pierna,multisaltos, etc.

Metodológicamente dividimos el microciclo de 5 sesiones en: sesiones
de fuerza máxima/potencia la 1ra y 4ta. A su vez es esta sesión trabajamos lo
que es cambios de dirección en velocidad al hacer las transferencias.
Posteriormente a esos trabajos solemos terminar con conducción, pases de corta distacia,
etc. La 2da y 5ta sesión trabajamos lo
que sería fuerza complementaria es decir aductores, abductores, core y trabajos
metabólicos (aerobicos preferentemente) y la 3ra que sería la de los días
miércoles trabajamos más que nada cuestiones técnicas, siempre predominando la
baja intensidad. Entrenamiento Funcional para la Protección de las plásticas del LCA, en
jugadores de Futbol. Revista Asociación Argentina de Kinesiología del
Deporte. Año 8, N°27. 2006.Zachazewski J and Malone T. Athletic injuries and rehabilitation. W.B. Saunder company.1996.Prentice W. Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. Paidotribo. 2001.Myer,
G at col. Rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction: Criteria-based progression through the return to sport
phase. JOSPT. Vol, 36. N° 6, 2006.

Continuando con esta línea de publicaciones del Equipo
Physical, en la cual ya compartimos una breve reseña en imágenes de
la anatomía del complejo articular del hombro y su biomecánica articular , posteriormente lo
relacionado a estabilidad glenohumeral y sus principales estabilizadores desarrollaremos a continuación, los conceptos de Ritmos escapulo-humeral, diskinesia escapular y GIRD ( o gleno-internal rotation deficit, por sus siglas en ingles, es decir déficit de rotación interna glenohumeral)

El rol primario de la escapula en los movimientos del hombro es
la integridad de la articulación glenohumeral, El posicionamiento que la
escapula genera de su ángulo superoextreno, en donde se encuentra la glenoides,
presupone una ventaja en el movimiento del humero, evitando restricciones óseas
anticipadas, a su vez permite un
correcto funcionamiento ventajoso de los músculos del manguito de los
rotadores.

Otro rol importante de la
escápula es asegurar el movimiento de
esta sobre y a lo largo de la pared
torácica. Esto permite que la misma logre posiciones ventajosas en relación al
movimiento del humero. Esta movilidad
que la escapula presenta a través del torax, permite también amortiguar fuerzas
generadas en el miembro superior, que de otra manera colocarían en extrema tensión
a estructural de la articulación gleno-humeral
como el complejo ligamentaria posterior, como por ejemplo ocurre en el
lanzamiento anterior.

En relación con los otros roles, se encuentra un rol determinante
también en la función del hombro que es la elevación del acromion en los movimientos de flexión anterior y abducción por sobre los
90º que evita un choque anticipado del tendón del supraespinosos en dichos movimientos. Si bien es cierto que la
fatiga puede generar un efecto inverso, es decir la fatiga del manguito de los
rotadores pueden elevar la cabeza humeral, y por ende modificar el centro de acción
de la articulación, generando también un mecanismos de impingement, la fatiga
de los rotadores de las escapula (Trapecio inferior y serrato mayor) colaboran
también con este mecanismo de compresión subacromial, a expensas de la
disminución de la elevación del acromion. Ritmo escapulo humeral

Se conoce como ritmo escapulo humeral al movimiento
coordinado entre la articulación gleno humeral y la escapulo torácica. Siendo
Codman en el año 1934, el primero en mencionar este concepto.

En este sentido, la relación propuesta para este ritmos
escapulo humeral, según Inman et al (19944), es de 2:1, es decir que por cada 3 grados que se producen
en la elevación del hombro, 2º ocurren a expensas de la articulación glenohumeral
y 1º por acción de la rotación escapular.

Figura 1. El movimiento
de elevación del brazo se efectúa de una manera continua, coordinada, durante
el cual por cada 15º de movimiento, 10º radican en la glenohumeral y 5º en la
rotación escapular manteniendo una relación de 2:1Figura 2. Baggs y Forrest
(1988), midiendo en el plano escapular, reportaron que existen tres patrones
distintos del REH:

3,29:1 entre los 21° y
81° de abducción

0,71:1 entre los 82° y
139° de abducción

1,25:1 entre los 139°
y 170° de abducción.Se ha aceptado en la
literatura que la proporción aproximada para el ritmo escapulohumeral es de 2:1Diskinesia escapularSe define como alteraciones
observables en la posición y el movimiento de la escapula en relación a la caja
torácica., lo que puede generar alteraciones en la cinemática de la escapulo-humeral,
es decir esta diskinesia escapular muy probablemente genere consecuencias en
la articulación gleno-humeral debido a su íntima relación ene l movimiento Figura 4. Tipos de diskinesia
escapular.

Existen varios factores que
pueden provocar esta alteración. Los más frecuentemente encontrados son:
Alteraciones posturales que promuevan esta patología, como en una posición de descanso con una excesiva
cifosis torácica y un incremento en la lordosis cervical, lo que puede resultar
en una protracción escapular excesiva y en una depresión acromial, lo cual
incrementa el potencial para producir impingement. Yamaguchi y cols. postulan
que la presencia de compresión subacromial es asociado a una alteración de la
cinemática escapular en el plano de la escápula (Yamaguchi y cols, 2000).
Otros factores asociados a la diskinesia escapular parte de
una disfunción muscular, específicamente una alteración en la coordinación
muscular. Para la estabilización escapular se requiere de la co-contracción de
trapecio superior e inferior y de romboides con serrato anterior. Para la
elevación escapular se necesita la co-contracción de serrato anterior y trapecio
inferior con trapecio superior y romboides. De no producirse dichas cuplas
musculares es posible la producción de diskinesias escapulares. En el músculo
serrato anterior ha sido demostrado una disminución en su actividad en
pacientes con pinzamiento subacromial durante las cargas y sus fases (Ludewig y
Cook, 2000).

Por ultimo están descriptos
también factores como la contractura de la capsula
posterior o retracción del complejo estabilizador posterior de la
articulación glenohumeral lo que puede
generar una alteración en la cinemática de la articulación glenohumeral.

GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit)

GIRD puede ser definida como la pérdida de grados de
rotación interna glenohumeral. Este cuadro suele presentarse con mayor
frecuencia en lanzadores, especialmente en el hombro que lanza en comparación con el hombro que no
lanza.
La acción excéntrica repetitiva en el frenado del MMSS en la fase final de cada lanzamiento puede generar micro-rupturas sobre la cápsula posterior, la cual debido a proceso
inadecuado de reparación tisular luego del daño, ( que en general este proceso es tiempo dependiente) reacciona con
hipertrofia capsular y reduce su flexibilidad. Figura 5. Perdida de
rotación interna glenohumeral del lado hábil en comparación con el otro
miembro. Alteración característica de los deportes overhead.Para cerrar compartimos algunas conclusiones:

✓ Si por algún motivo la cabeza humeral no se desliza hacia
abajo durante la flexión/abducción, se generara una alteración de la cinemática
correcta de este movimiento, aumentando el riesgo de impingement.

✓Una retracción de la cápsula posterior podría resultar en factor de riesgo para desarrollar síndromes por fricción sobre el manguito rotador.

✓ La disfunción del ritmo escapulohumeral, ya sea por mala
ubicación, o un movimiento escapular alterado, puede resultar en la una disfunción en la articulación escapulohumeral y el consecuente incremento del riesgo lesionalLo desarrollado hasta aquí puede servir como punto de partida en el análisis de posibles enfoques de tratamiento de las
lesiones por impingement o síndrome de fricción subacromial. Este representa la
irritación y o desgaste generado por rozamiento en las estructuras debajo del acromion
y relacionadas a estas. Kapandji, I.A.
Cuadernos de Fisiología Articular. Editorial
medica Panamericana. 1982.

Prentice W. Técnicas de
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