Resumen
Fondo
La restricción del flujo sanguíneo combinada con el entrenamiento de resistencia con cargas bajas (LL-BFRT) se asocia con aumentos en la fuerza y el tamaño de los músculos de las extremidades superiores. El efecto de LL-BFRT en los músculos de las extremidades superiores ubicados proximales a la aplicación del manguito BFR no está claro.
Objetivo
El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar el efecto de LL-BFRT en comparación con el entrenamiento de resistencia con carga baja o alta (LL-RT, HL-RT) en la musculatura ubicada proximal a la colocación del manguito.
Métodos
Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en seis bases de datos electrónicas. Dos revisores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo mediante la escala PEDro. Se realizó un metanálisis mediante un modelo de efectos aleatorios o se calcularon diferencias de medias (efectos fijos) cuando fue apropiado. La certeza de la evidencia se juzgó mediante el enfoque GRADE.
Resultados
La búsqueda sistemática de literatura arrojó 346 artículos, de los cuales 9 estudios fueron elegibles. La evidencia para todos los resultados fue de certeza muy baja a baja. En todas las comparaciones, se encontró un aumento significativo en el press de banca y la fuerza de flexión del hombro a favor de LL-BFRT en comparación con LL-RT, y en la masa magra del hombro y el grosor del pectoral mayor a favor de LL-BFRT en comparación con LL-RT y HL-RT, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre LL-BFRT y HL-RT en la fuerza muscular.
Conclusión
Con certeza baja, la LL-BFRT parece ser igualmente efectiva que la HL-RT para mejorar la fuerza muscular en los músculos de la parte superior del cuerpo ubicados proximales al estímulo BFR en adultos sanos. Además, LL-BFRT puede inducir un aumento del tamaño del músculo, pero estas adaptaciones no son superiores a LL-RT o HL-RT.
Introducción
La hipertrofia muscular y las mejoras en la fuerza muscular se han relacionado tradicionalmente con un programa de entrenamiento de resistencia con cargas pesadas (HL-RT) (1). Según el Colegio Americano de Medicina del Ejercicio se requiere una carga de entrenamiento de resistencia de ~60-70% de una repetición máxima (1RM) para lograr mejoras en la fuerza muscular y 70-85% de 1 RM para ganancias en la hipertrofia muscular.1). Sin embargo, cargas tan altas frecuentemente no son alcanzables en el entorno clínico debido a las características asociadas con condiciones musculoesqueléticas como el proceso de curación, dolor, debilidad muscular y limitaciones funcionales o de carga.2).
Recientemente, se ha prestado mucha atención al entrenamiento de resistencia con cargas bajas (LL-RT) combinado con restricción del flujo sanguíneo (BFR), que implica una restricción parcial paralela del flujo arterial y una oclusión completa del retorno venoso de la extremidad ejercitada.3, 4). BFR se aplica mediante el uso de manguitos inflables con una cantidad de aire comprimido ajustada individualmente colocado en la parte más proximal de la extremidad ejercitada (3). Por lo general, el manguito BFR se aplica en la tuberosidad deltoidea para una aplicación en las extremidades superiores y en el pliegue de los glúteos para una aplicación en las extremidades inferiores (4).
La creciente evidencia sugiere que el uso de BFR combinado con LL-RT (20-40% de 1RM) puede ofrecer una alternativa aplicable al ejercicio con cargas pesadas para mejorar el tamaño y la fuerza muscular.5–8). Curiosamente, los estudios han demostrado que estas adaptaciones pueden ocurrir incluso después de un período de solo tres semanas de aplicación con una frecuencia de entrenamiento de 2 a 3 veces por semana (9, 10). Además, se ha descubierto que el entrenamiento BFR de baja carga (LL-BFRT) es igualmente efectivo que el entrenamiento de fuerza tradicional en pacientes con osteoartritis de rodilla.11, 12), después de una cirugía de rodilla que incluye una reconstrucción del LCA (13), y en pacientes con dolor anterior de rodilla (14).
La eficacia de este método de entrenamiento para mejorar la fuerza muscular y la hipertrofia se ha informado consistentemente en la literatura, pero los mecanismos exactos de acción aún están bajo investigación.4, 15). Se han propuesto varias hipótesis, siendo los niveles más altos de estrés metabólico debido a condiciones isquémicas/hipóxicas el mediador más plausible a través de varias vías fisiológicas.16). Estos mecanismos pueden incluir aumentos en las concentraciones hormonales, aumentos en los componentes de las vías de señalización intracelular para la síntesis de proteínas musculares, como la vía mTOR, aumentos en los biomarcadores que denotan la actividad de las células satélite y patrones en el reclutamiento de tipos de fibras.17).
Si bien se ha publicado un número significativo de estudios centrados en la aplicación de BFRT en la extremidad inferior, la investigación en la extremidad superior es escasa.18–21). Una explicación plausible puede atribuirse a la ubicación anatómica de los grandes grupos de músculos de la extremidad superior (p. ej., pectoral mayor, deltoides, dorsal ancho), que dificulta la aplicación proximal del manguito y la restricción del flujo sanguíneo en contraste con la extremidad inferior. donde los grupos de músculos grandes se encuentran principalmente distales (p. ej., cuádriceps) a la presión oclusiva aplicada (15).
La evidencia emergente recientemente en individuos sanos reveló resultados prometedores que indican que el uso de LL-BFRT puede resultar en un aumento de la fuerza muscular e hipertrofia en los músculos ubicados proximales a la aplicación del manguito BFR (15–22). Sin embargo, las investigaciones publicadas hasta el día de hoy siguen siendo escasas. Por lo tanto, el objetivo principal de esta revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) fue evaluar en individuos sanos la efectividad de LL-BFRT para inducir adaptaciones musculares, como cambios en el tamaño y la fuerza de los músculos, en los grupos de músculos que rodean la cintura escapular y ubicado proximalmente al manguito BFR y a la presión oclusiva aplicada.
Materiales y métodos
Protocolo y directrices
Esta revisión sistemática se adhirió a los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) (23) y siguió las recomendaciones del Manual Cochrane para revisiones sistemáticas (24).
Criterios de elegibilidad
Los principales criterios de elegibilidad se formularon con base en el marco de Población, Intervención, Comparación, Resultados y Diseño de estudios (PICOS) (25) y estaban predefinidos de la siguiente manera:
- Población: individuos sanos (sin restricción de edad).
- Intervención: realización de LL-BFRT del miembro superior con el manguito BFR o banda elástica aplicado antes del ejercicio, el miembro permaneció restringido hasta la finalización del ejercicio y se empleó un protocolo de entrenamiento que consistió en al menos cinco sesiones para permitir tiempo suficiente para adaptaciones musculares mensurables (9).
- Comparación: un grupo de comparación que realiza ejercicios de carga baja, media o alta del miembro superior.
- Resultados: medidas previas y posteriores al entrenamiento del tamaño muscular y/o la fuerza de los músculos ubicados proximalmente al hombro.
- Diseño del estudio: ensayos controlados aleatorios o diseños de estudios cuasiexperimentales escritos en idioma inglés.
Fuentes de información y estrategia de búsqueda.
Dos revisores (KP y CK) realizaron la búsqueda de forma independiente desde el inicio de la base de datos hasta mayo de 2022 utilizando las siguientes bases de datos y registros de ensayos clínicos: MEDLINE (PubMed), CINAHL (EBSCO), SPORTDiscus (EBSCO), SCOPUS, ensayos clínicos de la UE y ClinicalTrials.gov. La estrategia de búsqueda consistió en términos MeSH y palabras clave (sinónimos y abreviaturas) relacionados con el BFR y el hombro o el miembro superior, combinados con términos MeSH para ECA. La estrategia de búsqueda completa se presenta en la Tabla S1 de Archivo S1. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias, los resultados del seguimiento de citas y las revisiones sistemáticas para identificar estudios que no se encontraron mediante la búsqueda en las bases de datos.
Selección de estudios y extracción de datos.
Los resultados finales de la búsqueda se importaron a EndNote y se eliminaron los duplicados. Dos revisores (KP y VK) evaluaron de forma independiente los títulos y resúmenes, y se obtuvo y evaluó el texto completo de los estudios potencialmente elegibles, mientras que un tercer revisor (CS) resolvió los desacuerdos.
Un autor (KP) resumió detalles relevantes sobre el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, las características demográficas, la tasa de deserción, la BFR y el protocolo de ejercicio (tipo, frecuencia, características de oclusión, carga de entrenamiento y duración), medias y desviación estándar antes y después de la intervención. para cualquier medida de fuerza o tamaño muscular, y los principales resultados dentro y entre grupos (fuerza y tamaño muscular). Un segundo investigador (VK) revisó la exactitud de todos los datos. En caso de que faltaran datos, se contactó a los autores por correo electrónico (dos veces). Los datos presentados únicamente en gráficos se convirtieron y obtuvieron utilizando el software WebPlotDigitizer (Versión 4.5, https://automeris.io/WebPlotDigitizer/).
Evaluación de la calidad y riesgo de sesgo
Dos investigadores (KP y VK) evaluaron de forma independiente la calidad del estudio utilizando la escala Physiotherapy Evidence Database (PEDro), que se considera una herramienta válida y confiable para evaluar la validez interna y externa de los ECA (26, 27). Las discrepancias se resolvieron mediante consenso.
La escala PEDro consta de diez ítems que evalúan el proceso de aleatorización y asignación, el cegamiento, la comparabilidad inicial y el informe del estudio.27). Los estudios con una puntuación ≥7/10 se calificaron como “alta calidad”, los estudios con una puntuación de 4 a 6/10 como “calidad moderada” y aquellos con una puntuación ≤3 como estudios de “baja calidad” (12, 19). Una puntuación de calidad de PEDro <7 indicó que un estudio tenía un riesgo "alto" de sesgo (28).
Análisis de datos, síntesis y efecto de la intervención.
Utilizando las medidas de resultado disponibles para el tamaño y la fuerza muscular, calculamos las diferencias de medias estandarizadas (DME) y los intervalos de confianza del 95% asociados (IC del 95%) cuando los datos de más de un estudio estaban disponibles, después de evaluar la variabilidad de los entornos y métodos clínicos. Se utiliza para evaluar la fuerza y el tamaño de los músculos. Calculamos y presentamos las diferencias de medias (DM) en el caso de la disponibilidad de datos de un solo estudio (29). Cuando había dos o más estudios disponibles, se realizaron metanálisis por pares y se presentaron diagramas de bosque si las estimaciones agregadas combinadas cumplían con los criterios de homogeneidad de la muestra y la intervención. Agrupamos metanálisis por pares que evaluaron el mismo grupo de músculos, utilizando métodos similares de evaluación de fuerza y volumen muscular, que evaluaron la carga muscular de magnitud comparable donde los participantes reclutados mostraron características demográficas comparables, y después de análisis de sensibilidad sin incluir uno.
Cuando sólo había un estudio disponible para un resultado, se calculó y presentó el tamaño del efecto (MD, modelo de efectos fijos). Los resultados por resultado y grupo de músculos se presentaron como tablas de resumen. Para las estimaciones del efecto se utilizó el software estadístico Review Manager V.5.3 de la Colaboración Nórdica Cochrane y, suponiendo heterogeneidad metodológica y de entorno entre los estudios, se empleó una metasíntesis de efectos aleatorios cuando correspondía. Los valores de resistencia se transformaron en kilogramos para los análisis, cuando correspondía.
Si se detectó una considerable heterogeneidad estadística entre grupos (es decir, I2 > 75%), no realizamos un metanálisis (29), pero evaluó la heterogeneidad con análisis de sensibilidad mediante la exclusión de estudios con tamaños del efecto del tratamiento inesperadamente grandes y exclusión «dejar uno fuera», y estudios que presentaron heterogeneidad significativa al inicio para las características de los participantes. Dado el pequeño número de estudios incluidos, no fue posible evaluar el sesgo de informe con un gráfico en embudo.
Decidimos realizar análisis de subgrupos, como se informó anteriormente, y comparar el efecto de LL-BFRT en ensayos que utilizaron (i) > 60% de carga de 1RM durante el ejercicio (carga alta—HL) (6), o (ii) ejercicio de baja intensidad (<40% de 1RM) (7, 30).
Certeza de la evidencia
Dos investigadores (KP y GP) evaluaron de forma independiente la certeza de la evidencia utilizando la metodología de Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluaciones (GRADE) (31, 32) y tablas creadas y exportadas usando el software gradepro (https://gdt.gradepro.org/). La calidad de la evidencia se calificó como “alta”, “moderada”, “baja” o “muy baja” dependiendo de la presencia de: riesgo de sesgo, inconsistencia, falta de direccionalidad, imprecisión, sesgo de publicación (cuando corresponda) (Tabla 1). Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión y participación de un tercer investigador (CK).
