Resumen
Antecedentes
El estándar de cuidado no quirúrgico norteamericano de la escoliosis idiopática adolescente (AIS) incluye observación y refuerzos, pero no ejercicios. Los ejercicios específicos de escoliosis fisioterapéuticos de Schroth (PSSE) mostraron prometer en varios estudios de metodología subóptima. La Sociedad de Investigación de Escoliosis exige estudios rigurosos que respalden el papel de los ejercicios antes de incluirlo como una recomendación de tratamiento para la escoliosis.
Objetivos
Para determinar el efecto de una intervención de PSSE Schroth de seis meses agregada al estándar de atención (grupo experimental) en el ángulo de Cobb en comparación con el estándar de atención solo (grupo de control) en pacientes con IA.
Métodos
Cincuenta pacientes con AIS de 10 a 18 años, con curvas de 10 ° -45 ° y Risser Grado 0–5 fueron reclutados de una sola clínica de escoliosis pediátrica y asignados al azar al grupo experimental o de control. Los resultados incluyeron el cambio en los ángulos de Cobb de la curva más grande y la suma de curvas desde el inicio hasta los seis meses. La intervención consistió en un programa diario diario de 30 a 45 minutos y sesiones semanales supervisadas. Se informan la intención de tratar y por protocolo de análisis del modelo de efectos mixtos lineales.
Resultados
En el análisis de intención de tratar, después de seis meses, el grupo Schroth tuvo una curva más grande más pequeña que los controles (-3.5 °, IC 95% -1.1 ° a -5.9 °, pag = 0.006). Del mismo modo, la diferencia entre grupos en la raíz cuadrada de la suma de las curvas fue de -0.40 °, (IC 95% -0.03 ° a -0.8 °, pag = 0.046), lo que sugiere que un paciente promedio con 51.2 ° al inicio tendrá una suma de curvas de 49.3 ° a los seis meses en el grupo Schroth y 55.1 ° en el grupo control con la diferencia entre los grupos que aumentan con la gravedad. Por análisis de protocolo produjeron diferencias similares, pero mayores: curva más grande = -4.1 ° (IC 95% -1.7 ° a -6.5 °, pag = 0.002) y 
(95% IC -0.8 a 0.2, pag = 0.006).
Introducción
Escoliosis idiopática adolescente (AIS), una deformidad torsional tridimensional de la columna y el tronco (1), es la forma más común (84%-89%) de escoliosis (2) con una prevalencia entre 0.47 y 5.2% en la población de adolescentes generales ((3) Existe un alto predominio de AIS entre las niñas, que se eleva con mayor gravedad de la curva.3) El riesgo de progresión está relacionado con el potencial de crecimiento restante y la magnitud de la curva inicial ((4) La escoliosis puede conducir a problemas de salud mental (5) dolor,(6,7) complicaciones respiratorias, (8) y función limitada.6,7) Las consecuencias negativas generalmente se manifiestan una vez que la curva excede los 30 ° (9). En general, se acuerda que es poco probable que las curvas de menos de 30 ° progresen después de la madurez esquelética.10) Por lo tanto, se recomienda el tratamiento temprano durante todo el crecimiento puberal para prevenir la progresión.
En América del Norte, la Sociedad de Investigación de Escoliosis (SRS) desarrolló directrices estándar de atención para pacientes en crecimiento con IA, que incluye observación (curvas de 10 ° a 25 °), refuerzos (curvas de 25 ° a 45 °) y cirugía electiva (curvas> 45 °) ((11) Algunos centros de escoliosis son más proactivos, comenzando a arriostrarse con curvas de menos de 25 ° que han demostrado progresión ((12)
La eficacia del tratamiento con ejercicio es controvertida. Aunque la evidencia sugiere que el PSSE, que incluye la auto-corrección en 3D, la integración en la vida diaria, la estabilización de la postura corregida y la educación del paciente ((1,13) podría mejorar algunos resultados ((14) PSSE aún no ha sido ampliamente aceptado en América del Norte. Sin embargo, la Sociedad Internacional sobre la Escoliosis ortopédica y el tratamiento de rehabilitación (SOSORT) que tiene interés en el manejo no quirúrgico de pacientes con escoliosis, las pautas desarrolladas (1,15,16) que recomiendan PSSe usado solo y como un complemento para arriostrarse para pacientes con curvas <45 ° a 1) prevenir una mayor progresión de la curva en la pubertad, 2) para prevenir o tratar la disfunción respiratoria, 3) para prevenir o tratar los síndromes de dolor espinal, 4) para mejorar los estéticos a través de la corrección postural y 5) reducir la necesidad de cirugía. (1,13) Las diferencias entre las directrices de América del Norte y Europa pueden deberse al costo, la cultura, los estándares sociales o, posiblemente, diferentes evaluaciones de la calidad de la investigación que involucra ejercicios.
El arranque puede inducir estrés, miedo a la lesión, incomodidad, limitación en actividades, autoestima negativa (17) e deteriorar la función pulmonar, (18). Si bien la cirugía reduce la deformidad, no necesariamente mejora otros resultados.19) Además, los pacientes temen la cirugía debido a su invasividad, riesgo de complicaciones, dolor posquirúrgico y larga recuperación. Por el contrario, los ejercicios son bien recibidos (20) y frecuentemente solicitado por los pacientes y sus padres.21)
Varias revisiones sistemáticas sobre ejercicios para escoliosis (14,22–24) Informe resultados prometedores en la gravedad de la curva, como mejorar el control neuromotor, la función respiratoria, la fuerza del músculo de la espalda y la apariencia cosmética. Sin embargo, la mayoría de las revisiones (14,22–24) llevan un riesgo de sesgo de revisor porque fueron publicados por autores de estudios incluidos en las revisiones. En una revisión independiente reciente, (25) Se incluyeron nueve estudios de cohorte prospectivos, de los cuales solo tres fueron controlados y solo uno usó cegamiento de observadores. Otras limitaciones de los estudios de ejercicios incluyeron informes poco claros de los criterios de selección del paciente, recomendaciones y contraindicaciones para el ejercicio, no informar sobre el cumplimiento, los análisis de intención de tratar o estrategias de reclutamiento. El cambio en los ángulos de Cobb generalmente fue estadísticamente significativo, pero a menudo dentro del error de medición. Más recientemente, una visión general de las revisiones sistemáticas sobre intervenciones no quirúrgicas para AIS analizó 21 revisiones y concluyó que no hay evidencia suficiente para respaldar el uso de tratamientos no quirúrgicos, incluidos los ejercicios, para AIS.26)
Entre los prometedores enfoques de PSSE revisados, los ejercicios de Schroth fueron los más estudiados. El método Schroth consiste en ejercicios sensoriomotoros, posturales y de respiración destinados a la recalibración de la alineación postural normal, el control postural estático/dinámico y la estabilidad de la columna ((27) Varios estudios de calidad limitada demostraron resultados positivos de los ejercicios de Schroth sobre la fuerza del músculo posterior (28) función de respiración, (28) desaceleración de la progresión de la curva, (29) Mejora de los ángulos de Cobb, (28,29) y disminuyendo la prevalencia de la cirugía. (30) Recientemente, un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de 6 meses de largo comparó la eficacia de una intervención de Schroth supervisada a no supervisada en pacientes con IA, mientras que un grupo de control no recibió tratamiento ((31) De 45 participantes con AIS, 15 fueron aleatorizados en cada uno de los grupos. Después de seis meses, los ejercicios supervisados de Schroth fueron superiores en la mejora de los ángulos de Cobb, las medidas del escoliómetro, la asimetría de la cintura y la joroba de la costilla en comparación con los grupos no supervisados y sin tratamiento. Sin embargo, los autores no informaron sobre el cegamiento de los evaluadores de resultados y no cuantificaron el cumplimiento.
Para fortalecer la evidencia existente en PSSE, realizamos este ECA para determinar el efecto de una intervención de PSSE SCHROTH de seis meses agregada al estándar de atención (observación o arriostramiento) en el ángulo de Cobb, en comparación con el estándar de atención solo en pacientes con IA. Presumimos que Schroth PSSE mejoraría las curvas de escoliosis.
Métodos
Diseño de estudio
Este fue un ensayo clínico controlado aleatorizado, de fase II, evaluador y estadístico, cegado y cegado (Ratio 1: 1). El protocolo ha sido publicado.32) El diagrama de flujo de consorte y la lista de verificación están disponibles en Fig. 1 y en S1 FIGrespectivamente.
Participantes y terapeutas
Entre abril de 2011 y noviembre de 2013, 50 pacientes con AIS fueron inscritos en un hospital regional de la Universidad de Alberta, clínica de escoliosis en Edmonton, Canadá. Un profesional de atención primaria puede remitir a los pacientes a la clínica de escoliosis si se sospecha de escoliosis. Las evaluaciones de los pacientes dentro del ensayo ocurrieron entre abril de 2011 y mayo de 2014. La Junta de Ética de Investigación de la Salud Local Biomedical (HREB) aprobó el estudio antes de comenzar el reclutamiento de pacientes, el 16 de septiembre de 2010 (PRO00011552). Sin embargo, nuestro ensayo se registró más tarde (abril de 2012) en el Registro de ensayos clínicos (ClinicalTrials.gov, Registro de ensayos: NCT01610908), porque cuando el reclutamiento comenzó en 2011, no sabíamos que el ensayo debía registrarse más allá de ser aprobado por la Junta de Ética de Investigación de Salud. A pesar del registro tardío, nuestro juicio se realizó de acuerdo con el protocolo de ética/registro aprobado, disponible para apoyar Archivo S1. Además, todos los ensayos continuos y relacionados para esta intervención están registrados (clinicaltrials.gov, registro de ensayos: NCT01610908).
El equipo de atención interdisciplinaria en la clínica consiste en cirujanos espinales pediátricos, enfermeras practicantes, ingenieros y ortotistas. Un cirujano o una enfermera diagnostica y prescribe un plan de atención de escoliosis que generalmente consiste en una mayor investigación (cuando corresponde), observación, arriostramiento o cirugía. La clínica puede remitir a los pacientes por fisioterapia general o psicología como se considera necesario.
Criterios de inclusión fueron: pacientes de 10 a 18 años con AIS, ambos géneros, todos los tipos de curvas, curvas entre 10 ° -45 °, Risser Grado 0 a 5, con o sin aparato ortopédico y la capacidad de asistir a visitas semanales. Las calificaciones de Risser se refieren a la madurez esquelética de un niño, donde los niños con Risser 0 y 1 están creciendo rápidamente y se consideran esqueléticamente inmaduros, y los pacientes que son Risser 4 y 5 han dejado de crecer y se consideran esqueléticamente maduros ((33) Criterios de exclusión fueron: pacientes con diagnóstico distinto de AIS, haber completado el tratamiento con aparato ortopédico, programado para cirugía, un seguimiento programado después de 6 ± 2 meses y cirugía de columna previa. Obtuvimos el asentimiento informado por escrito de los pacientes y el consentimiento de los padres informado por escrito.
Antes de este estudio, el terapeuta principal (SS) tenía tres años de experiencia en terapia de Schroth y proporcionó aproximadamente el 95% de las sesiones de terapia. Un segundo terapeuta certificado (ECP) se llenó según sea necesario.
Aleatorización y enmascaramiento
Antes de las clínicas de escoliosis semanales, un coordinador de investigación examinó a todos los pacientes que asistían a la elegibilidad. Después de ser vistos por un cirujano o una enfermera, se abordó los pacientes que anteriormente expresaron interés en la participación en cualquier tipo de investigación realizada en la clínica. El coordinador de investigación explicó el estudio e invitó a los pacientes elegibles consecutivos a participar. El coordinador de investigación, los cirujanos y la enfermera no participaron en las evaluaciones de aleatorización, tratamiento o resultado. Dentro de dos semanas a partir de esta visita, un investigador obtuvo el consentimiento y reservó una evaluación para confirmar la elegibilidad. Durante la visita inicial a nuestro laboratorio (Universidad de Alberta, ciencias de la rehabilitación), un evaluador cegado independiente completó el examen de referencia y un terapeuta Schroth que proporcionó tratamientos determinó un tipo de curva de escoliosis utilizando nuestro algoritmo de clasificación Schroth diseñado para este estudio. Luego, los participantes fueron asignados al azar utilizando una secuencia generada por computadora contenida en sobres opacos con numeramiento secuencialmente sellado en los ejercicios de Schroth o en el grupo de control. El tamaño aleatorio (4–8) bloqueó la aleatorización estratificado para los cuatro tipos de curva de Schroth se utilizó para garantizar una asignación equilibrada de tipos de curva en ambos grupos (25/grupo).
Los terapeutas y los participantes no pudieron ser cegados al tratamiento. Se pidió a los participantes que no revelen su asignación grupal para garantizar el cegamiento del evaluador. El estadístico también estaba cegado a la codificación de la asignación grupal. Se obtuvieron radiografías durante las visitas de rutina de la clínica por un técnico capacitado cegado para la participación del estudio. Un evaluador experimentado enmascarado a agrupaciones y tiempo midió las radiografías.
