Resumen
Introducción
Los trastornos respiratorios son la causa más común de muerte en la enfermedad de Parkinson (EP). Existen datos contradictorios sobre la etiología de la disfunción respiratoria en la EP y pocos estudios examinan los efectos de las intervenciones basadas en ejercicios sobre las medidas respiratorias. Este estudio se realizó para comprender mejor la disfunción respiratoria en la EP e identificar medidas de disfunción que respondan a un programa de ejercicios integradores.
Objetivos
Los objetivos fueron comparar las medidas respiratorias iniciales con normas poblacionales publicadas y coincidentes y examinar los efectos inmediatos y a largo plazo de un programa de ejercicio integrado de 12 semanas sobre estas medidas.
Diseño
Veintitrés personas con EP leve (mediana de Hoehn & Yahr = 2) se autoseleccionaron para participar en este estudio de cohorte prospectivo exploratorio. La evaluación de los participantes se realizó en tres momentos: al inicio, después del programa de ejercicios de 12 semanas y en el seguimiento a los 4 meses.
Medidas de resultados
Las medidas de resultado incluyeron: capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), relación FEV1/FVC, flujo espiratorio máximo (PEF), fuerza muscular inspiratoria (MIP), fuerza muscular espiratoria (MEP), flujo máximo de tos (PCF) y medidas de aptitud cardiovascular de VO2 máximo estimado y prueba de caminata de 6 minutos (6MWT).
Resultados
En comparación con las normas publicadas, los participantes tenían una tos deteriorada, una fuerza muscular respiratoria reducida, FEV1, FVC, PEF y capacidad cardiovascular reducida. Después de la intervención de ejercicio, se observaron mejoras estadísticamente significativas en la presión arterial media, la capacidad cardiovascular y el PEF. Sin embargo, solo se mantuvieron las ganancias en el PEF en el seguimiento de 4 meses.
Introducción
Las alteraciones de la enfermedad de Parkinson (EP) incluyen disfunción respiratoria, observada incluso en etapas tempranas de la enfermedad y en pacientes asintomáticos (1). Los trastornos respiratorios, incluidas las neumonías, son la causa más común de muerte en la EP (2) y se informa que causan una disminución de la calidad de vida (3). Si bien las neumonías por aspiración secundarias a disfagia son típicas en las etapas avanzadas de la enfermedad (4), una revisión de las admisiones hospitalarias de personas con EP, encontró que el 32,5% de las admisiones fueron el resultado de enfermedades del sistema respiratorio, excluidas las neumonías por aspiración (5). Este hallazgo se replica en otras investigaciones europeas que observaron un aumento de la mortalidad hospitalaria, la duración de la estancia y los costes de atención sanitaria asociados a las enfermedades del sistema respiratorio en la EP (6, 7).
Existen controversias y datos contradictorios en la literatura sobre la etiología de la disfunción respiratoria en la EP (8–12). Una revisión narrativa destaca el control ventilatorio central restrictivo, obstructivo y los efectos secundarios relacionados con los fármacos (p. ej., discinesia diafragmática inducida por levodopa) como las causas principales. Los mecanismos de la enfermedad pulmonar restrictiva en la EP incluyen miopatía, desregulación autonómica y rigidez/bradicinesia. La afectación directa de los ganglios basales y la distonía axial se presentan como mecanismos potenciales en la enfermedad obstructiva. Los mecanismos de disfunción central incluyen la afectación directa del tronco encefálico y la hipofunción indirecta de la vía ST-PAG-RTN. Los efectos secundarios relacionados con los fármacos (ingesta y abstinencia) incluyen fibrosis pulmonar, discinesias y síndrome maligno similar a los neurolépticos (13). Un metanálisis de las medidas respiratorias en la EP en comparación con controles emparejados identifica un patrón predominantemente restrictivo de disfunción con volúmenes pulmonares reducidos, disminución de la fuerza muscular inspiratoria y un mecanismo de tos ineficaz (14). Ambas revisiones concluyen la creciente necesidad de evaluar la disfunción pulmonar e identificar estrategias de prevención y tratamiento adecuadas en la EP (12, 13).
Los beneficios de las intervenciones basadas en ejercicios sobre las discapacidades motoras en la EP están bien establecidos para los resultados de fuerza y aptitud cardiorrespiratoria (15–17), componentes motores de la UPDRS (18), marcha (19, 20) y equilibrio (17, 20, 21). Las intervenciones comúnmente utilizadas incluyen el entrenamiento de resistencia (RT), el entrenamiento de resistencia (ET) y otras modalidades de entrenamiento intensivo (17) que varían desde el boxeo, la danza, el tai chi hasta el yoga. En comparación, un volumen relativamente pequeño de literatura examina los efectos de las intervenciones basadas en ejercicios sobre la función respiratoria en la EP. Gran parte de la literatura existente en esta área se dirige directamente a los músculos respiratorios utilizando enfoques como la espirometría incentivada para mejorar los volúmenes pulmonares (22) o entrenamiento de la fuerza de los músculos respiratorios para mejorar la fuerza de los músculos inspiratorios (23–25). Una revisión sistemática de intervenciones no farmacológicas para mejorar la función respiratoria en la EP concluyó que diversas formas de ejercicio pueden afectar el cambio en los resultados respiratorios (26). Los datos agrupados de estudios que examinaron RT, ET y entrenamiento de tareas funcionales demostraron efectos significativos para los resultados de la fuerza muscular inspiratoria, la fuerza muscular espiratoria y la tasa de flujo espiratorio máximo (PEF).
Dados los múltiples beneficios potenciales del ejercicio para el manejo de la EP, los programas de ejercicio grupal basados en la comunidad se están volviendo más frecuentes para apoyar a un mayor número de personas más allá del entorno médico. Este estudio piloto prueba un régimen de ejercicio integrador que comprende tres tipos diferentes de clases de ejercicio optativas para mejorar tanto la movilidad como los resultados respiratorios en personas con EP. Las clases optativas fueron entrenamiento de intervalos de alta intensidad en forma de clases de spinning; Tai Chi diseñado para personas con enfermedades crónicas y una clase de entrenamiento funcional en circuito para participantes con diferentes niveles de movilidad. Nuestro estudio se llevó a cabo en conjunto con un estudio de viabilidad que exploraba la aceptabilidad, escalabilidad, seguridad y sostenibilidad del programa de ejercicio integrador basado en la universidad para una cohorte de personas que viven en la comunidad con EP (27).
Hasta la fecha, no existen datos publicados disponibles sobre la disfunción respiratoria en personas con EP que se presentan a un programa de ejercicio comunitario. Dada la disponibilidad de programas de ejercicio generales, es importante establecer si estos programas afectan la función respiratoria en personas con EP. Por lo tanto, este estudio anidado se realizó para comprender mejor la disfunción respiratoria común en personas con EP que se presentan a un programa de ejercicio comunitario y para identificar qué medidas de la función respiratoria son potencialmente sensibles al programa de ejercicio integrador.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Estudio de cohorte prospectivo exploratorio. La recolección de datos se llevó a cabo en un laboratorio y el programa de ejercicios se llevó a cabo como parte de una iniciativa comunitaria en un gimnasio universitario.
Participantes
Se invitó a los miembros de una organización local de desarrollo profesional a participar en el programa de ejercicios de la universidad. Se proporcionó un folleto informativo a todos los participantes potenciales. Todos los participantes del estudio, voluntarios por autoselección, dieron su consentimiento informado por escrito antes de participar. La evaluación de los participantes se realizó en tres momentos durante el estudio: una evaluación inicial de referencia, después de completar el programa de 12 semanas y 16 semanas después de completar el programa. El Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Universidad otorgó la aprobación ética para el estudio (Ref: xx-xx-xx).
Preselección
La preselección fue un proceso de 3 fases. Los participantes potenciales fueron seleccionados primero por teléfono para determinar su idoneidad para el estudio en relación con los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico confirmado de enfermedad de Parkinson, bajo el cuidado de un neurólogo consultor, móvil, con suficiente estado cognitivo para dar el consentimiento informado (posteriormente confirmado con el Mini-mental State Exam) y suficiente fluidez en inglés para comprender la información y la hoja de consentimiento; y criterios de exclusión: diagnóstico de enfermedad respiratoria crónica (p. ej., EPOC), infección aguda del tracto respiratorio, condiciones médicas inestables (p. ej., diabetes no controlada) y demencia. La selección de la idoneidad para participar en un programa de ejercicios se realizó por teléfono utilizando el «Cuestionario Get Active» de la Sociedad Canadiense de Fisiología del Ejercicio. Si se consideraba que eran aptos, los participantes eran invitados al laboratorio para una selección integral. Se registraron los signos vitales, incluida la frecuencia cardíaca en reposo, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y los niveles de saturación de oxígeno. Cuando los signos vitales estaban fuera de los límites seguros para la participación en el ejercicio según lo definido por la Sociedad Canadiense de Fisiología del Ejercicio (FC en reposo >100 lpm o PA sistólica >160 mmHg o PA diastólica >90 mmHg), los participantes fueron excluidos y derivados a su médico de cabecera. El tercer nivel de detección incluyó una prueba de cicloergómetro gradual submáxima de seis minutos (protocolo YMCA) para estimar el VO2 máx. Se monitorearon las respuestas de la frecuencia cardíaca y la presión arterial al ejercicio durante la prueba y durante cuatro minutos después para detectar la disfunción autonómica que se manifiesta como hipotensión inducida por el ejercicio. Aquellos con respuestas cardiovasculares anormales al ejercicio fueron excluidos de las clases de spinning aeróbico de alta intensidad.
Protocolo de evaluación
Se registraron los datos demográficos básicos y los antecedentes de EP y enfermedades respiratorias mediante un formulario. Se tomaron medidas antropométricas. Se evaluó a los participantes mediante la escala MDS-UPDRS (28) y se calcularon las puntuaciones totales y de subescala (29). Se registró la fase de inicio o finalización de la medicación en aquellos pacientes que tomaban levodopa. La frecuencia respiratoria se calculó con los participantes sentados en una silla y se registró la cantidad de respiraciones en un período de 60 segundos mientras se registraba la saturación de oxígeno.
Evaluación de espirometría.
El volumen pulmonar (capacidad vital forzada) y las tasas de flujo (volumen espiratorio forzado en 1 segundo, relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) y el flujo espiratorio máximo (PEF) se midieron utilizando un espirómetro (Micro1; Carefusion). El protocolo de evaluación siguió las pautas de estandarización de las pruebas de función pulmonar del grupo de trabajo ATS/ERS (30). Los valores normativos se obtuvieron de los valores predichos de la Iniciativa Global de Función Pulmonar (GLI) del grupo de trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) (31) para FVC, FEV1 y FEV1/FVC. Los valores normales de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) (32) se utilizaron para el PEF. La razón para utilizar estos valores normativos específicos fue permitir una comparación ética precisa. Los valores normativos proporcionan un estándar generalizable para informar e interpretar las mediciones del volumen pulmonar. La interpretación de las pruebas de función pulmonar (PFT) implica la clasificación de los valores observados como dentro o fuera del rango normal según una población de referencia de individuos sanos.
Evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios.
La fuerza muscular inspiratoria (FMI), la fuerza muscular espiratoria (FME) y la presión inspiratoria nasal (FNI) se midieron utilizando un transductor de presión (MicroRPM; Carefusion) y se estandarizaron utilizando la Declaración de la ATS/ERS sobre pruebas musculares respiratorias. Para la comparación con los datos normativos, lo que permite una comparación ética precisa, se utilizaron los valores normativos masculinos y femeninos para FMI, FME (33) y SNIP (34), se obtuvieron.
Evaluación de la tos.
El flujo máximo de tos (PCF), una medida de la función respiratoria general (medida compuesta de fuerza, caudal y higiene respiratoria), se midió utilizando un medidor de PCF (Vitalograph y mascarilla). Como no hay una guía de prueba estandarizada para el PCF, la prueba se estandarizó haciendo que los participantes se pusieran de pie con la mascarilla colocada sobre la nariz y la boca por el investigador y se les indicó que «tomaran aire y luego tosieran lo más fuerte que pudieran» después de una demostración por parte del examinador. El mejor de los 3 intentos se documentó como el PCF. Para la comparación con los datos normativos, un PCF de 360+l/min se consideró una tos efectiva, de acuerdo con la literatura publicada (35, 36)
