Resumen
Antecedentes
Se ha demostrado que el manejo no quirúrgico de pacientes con dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (RCRSP) es efectivo con resultados similares a las intervenciones operativas. La terapia con ejercicio y la educación se recomiendan como tratamientos de primera línea; Sin embargo, el contenido del programa, los criterios de progresión y referencia generalmente se detallan de manera inadecuada para ser reproducida fácilmente por los médicos. Este estudio evaluó la efectividad de un programa de fisioterapia de ejercicio progresivo (PT) bien definido y basado en criterios en pacientes con dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (RCRSP) durante un período de evaluación de 26 semanas.
Métodos y hallazgos
Un estudio de cohorte prospectivo longitudinal evaluó 143 pacientes de 30 a 65 años con RCRSP. Los participantes participaron en un programa de hombro en persona y de ejercicio en el hogar de 12 semanas y fueron evaluados al inicio, 6 semanas, 12 semanas y 26 semanas. Las medidas de resultado primarias fueron el dolor en reposo, por la noche y con actividad. Las medidas secundarias fueron el rango de movimiento activo (ROM), la resistencia y la calidad de vida relacionada con la salud (HRQL) utilizando el puntaje de la potencia rotadora (WORC) occidental de Ontario.
Resultados
Las reducciones significativas en el dolor en reposo, en la noche y con actividad (P <0.001) ocurrieron en seis semanas y continuaron hasta 26 semanas. Rango de movimiento activo (ROM), particularmente abducción y rotación externa en 90 grados de abducción, mejoró significativamente entre 0 y 6 semanas (p <0.001), así como a 12 semanas (p <0.001) y 26 semanas (p <0.001). La fuerza mejoró de manera similar, especialmente entre 6 y 12 semanas (p <0.001). Las mejoras en curso se informaron a las 26 semanas. Finalmente, la puntuación WORC mejoró con el tiempo, con mejoras significativas en cada punto de medición, y mejoras clínicamente importantes que ocurren dentro de las 12 semanas.
Conclusión (s)
Utilizando un programa PT progresivo basado en criterios que proporcionó información detallada, incluidos los criterios de progresión y un algoritmo probado para referir pacientes no respondientes para una consulta quirúrgica ortopédica fue efectivo para reducir significativamente el dolor, mejorar la ROM activa, la fuerza y la CCRQL en aquellos que viven con RCRSP.
Introducción
El dolor en el hombro y su disfunción resultante son quejas comunes del paciente con la patología del manguito rotador (RC) que constituye hasta el 85% de las quejas del hombro tratadas por profesionales de la salud (1–4). La incidencia aumenta con la edad de aproximadamente 30% cuando uno tiene sesenta y 65% en sus ochenta (1–4). Con una población que envejece rápidamente y una mayor participación de esta población en la fuerza laboral, es probable que aumente la incidencia proyectada y la consecuencia de los trastornos relacionados con RC (1–4).
El dolor de hombro relativo al manguito rotador (RCRSP) abarca una amplia gama de diagnósticos de hombro que incluyen tendinopatía del manguito rotador, síndrome de impacto subacromial y/o síndrome de dolor subacromial (5). Los síntomas se describen como dolor, principalmente en el hombro anterolateral y los desafíos con la secuestro de hombro y la movilidad y la fuerza de rotación. Se cree que las estructuras dentro del espacio subacromial, el húmero proximal, los tendones del manguito rotador y la bursa contribuyen a la respuesta general del dolor (5). La causa de RCRSP es multifactorial, incluida la edad, el historial de carga, los factores biomecánicos, los factores psicológicos, el estilo de vida y la salud general (5). Los objetivos de tratamiento para pacientes con (RCRSP) incluyen el manejo del dolor, el rango de movimiento de hombro mejorado (ROM), la fuerza y la función restaurada de las extremidades superiores para el trabajo, la recreación y las actividades diarias (5,6). Las estrategias para lograr estos objetivos se han examinado bien con resultados positivos de la gestión no quirúrgica y operativa (5–15); Sin embargo, quedan preguntas sobre qué intervenciones son más apropiadas en función de la presentación del paciente.. Los estudios han demostrado que el manejo no quirúrgico es efectivo en la gran mayoría de los pacientes con RCRSP (6–9,11,14,16–18), con terapia de ejercicio y educación recomendadas como intervenciones de tratamiento de primera línea (19–22). Se sabe menos sobre el contenido específico del programa y el método de entrega de fisioterapia (PT), así como los hitos utilizados para la progresión del programa (6,20–23). Sin informes detallados del contenido y la evaluación del programa, es difícil para los médicos replicar y medir/comparar la efectividad de variables programas de rehabilitación.
Este estudio de cohorte prospectivo longitudinal siguió a los pacientes que se presentaron con RCRSP para determinar el impacto de un programa PT de ejercicio progresivo de consenso y evidencia estandarizada de 12 semanas que incluía sesiones supervisadas y un programa de ejercicio en el hogar durante un período de evaluación de 26 semanas. Se hizo hincapié en la entrega de un programa detallado y estandarizado que permitió la personalización de los plazos de dosificación, intensidad y progresión basados en la presentación y respuesta del paciente individual. Anteriormente informamos que la mayoría de los participantes del estudio mejoraron su puntaje de manguito rotador (WORC) occidental de Ontario ≥15% con tratamiento y <12% requirió cirugía cuando siguió este programa (16).
En esta evaluación actual de la recuperación a lo largo del tiempo, nuestro objetivo de investigación principal fue determinar, para pacientes con RCRSP principalmente, las mejoras en el dolor (en reposo, en la noche y con la actividad) medidas por una escala de calificación numérica (resultado primario), ROM de hombro activo utilizando un goniómetro universal, la fuerza medida utilizando un dinamómetro de la mano.
Materiales y métodos
Diseño de estudio
Reclutamos participantes entre 2015 y 2018 en una ciudad metropolitana canadiense, y los seguimos durante 26 semanas después del reclutamiento, utilizando un diseño de cohorte posible. El estudio recibió la aprobación del Panel de Ética de Investigación de Salud de la Universidad de Alberta (PRO00052670) y todos los participantes brindaron su consentimiento informado firmado. El cálculo del tamaño de la muestra del estudio se basó en la pregunta del estudio primario, que se publicó anteriormente (16). Para los análisis longitudinales secundarios descritos aquí, informamos nuestros resultados en relación con las diferencias establecidas mínimamente clínicamente importantes (MCID) en nuestras medidas de resultado a lo largo del tiempo o en el efecto de la magnitud del tratamiento a las 26 semanas en relación con la línea de base para los resultados donde no existen MCID publicados. Seguimos las pautas de informes estroboscópicos (24).
Criterio de selección
Los pacientes con RCRSP, ningún PT en las últimas 12 semanas, entre 30 y 65 años de edad, de habla inglesa y que estaban dispuestas y podían proporcionar consentimiento y regresar para las visitas de seguimiento se consideraron elegibles. El diagnóstico de RCRSP se derivó a través de la historia típica y los procedimientos de examen realizados por los proveedores de atención primaria (PTS, médicos). Los posibles participantes tenían quejas de dolor de hombro anterolateral empeorado por elevación por encima de 90 grados, especialmente en la abducción, así como la debilidad y el dolor más notablemente en la rotación y abducción externos. Excluimos a aquellos con inestabilidad del hombro, artropatía articular avanzada (migración humeral proximal, erosión acromial y/o artrosis articular), fractura (s) reciente del hombro, artropatía inflamatoria o infección.
Inscripción
Los proveedores de atención primaria (PTS, médicos) identificaron a los posibles participantes que fueron contactados por los Asociados de Investigación; En Canadá, los pacientes pueden buscar PT sin requerir una referencia médica. Después de confirmar la elegibilidad, el asociado de investigación obtuvo el consentimiento informado firmado de voluntarios dispuestos. Luego recolectamos datos demográficos (edad, sexo), comorbilidades, medicamentos, características de lesiones (por ejemplo, tipo de inicio; duración de los síntomas) y características de trabajo para aquellos que trabajaban (estado laboral, tipo de trabajo, lesión relacionada con el trabajo). Se usó una ecografía diagnóstica para identificar la proporción de pacientes con patología del manguito rotador confirmado por imágenes, pero todos los pacientes con RCRSP que cumplieron con los criterios de selección se incluyeron en el estudio como la evaluación de los resultados de diagnóstico de imágenes no se realizó hasta que se completó el estudio. Esto permitió la evaluación de si el conocimiento de la intervención de la patología del hombro afectó la respuesta al tratamiento. Los participantes completaron escalas analógicas visuales de dolor (VAS) y la puntuación de WORC, mientras que el asociado de investigación evaluó la ROM activa del hombro utilizando un goniómetro y resistencia al hombro utilizando un dinamómetro de mano. El asesor de investigación no proporcionó la intervención PT.
Intervención
Todos los participantes completaron un régimen de PT estandarizado que incluía PT supervisado y un programa de origen para hasta 12 semanas o según sea necesario para aliviar los síntomas de los participantes o demostrar falta de progresión. Los PT participantes asistieron a una sesión de capacitación en la que recibieron las pautas de hombro no quirúrgicas y recibieron acceso a recursos en línea para garantizar la comprensión del régimen de PT y la entrega del programa, incluidos los criterios de progresión.
El programa de ejercicios se basó en una 3 fases informada por la evidencia y el consenso Guía del hombrocon cada fase que tiene tres secciones: 1) objetivos, 2) intervenciones de tratamiento específicas y 3) criterios para la progresión. Se incorporaron principios clave de la educación del paciente, el manejo del dolor y la mejora de la movilidad y la fuerza del hombro y el tronco, con un enfoque en los patrones de movimiento funcional.
El programa fue similar a las directrices publicadas previamente que también se basaron en evidencia limitada para tratar efectivamente RCRSP (18) así como los desarrollados por nuestro grupo de investigación de hombro y extremidades multidisciplinarias de Edmonton (Surge).
Los participantes y los PT determinaron la frecuencia y el número de sesiones de PT supervisadas basadas en los síntomas de los participantes y la capacidad de asistir a PT. Todos los participantes recibieron un programa de ejercicios en el hogar y se les indicó que completaran el programa al menos cuatro veces por semana. Los parámetros de dosificación se estandarizaron en tres conjuntos de cada ejercicio con repeticiones determinadas individualmente como el número completado con éxito con buena técnica, sin dolor agudo y con fatiga. A los pacientes se les enseñó cómo usar la escala de tasa de esfuerzo percibido (RPE) modificada que mide el esfuerzo en una escala de cero (sin esfuerzo o descanso) a diez (esfuerzo máximo) y aconsejó apuntar entre cuatro y seis de diez (moderado a algo duro, alto) (25). La educación sobre la expectativa del dolor también se entregó con el consejo de trabajar «pero no a través» del dolor y apuntar a descripciones de «incomodidad» o «sentirlo» en lugar de «dolor».
Por lo general, los participantes asistieron a PT cada 1 a 2 semanas inicialmente con la frecuencia de la sesión disminuyendo con el tiempo a medida que los pacientes se familiarizaron con el programa de ejercicios. PTS evaluó el dolor de hombro de los participantes (en reposo, por la noche, con actividad), ROM activa, fuerza y tolerancia al programa de ejercicios según un algoritmo de referencia a 2, 6 y 12 semanas. Este algoritmo se probó simultáneamente con la evaluación del impacto del programa y tuvo como objetivo identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de una consulta quirúrgica basada en la no respuesta al tratamiento (16). (Apéndice S1)
Evaluaciones de seguimiento
Un asesor de investigación independiente reevaluó el dolor, la ROM del hombro activo, la fuerza y el cumplimiento del programa de ejercicios a las 6, 12 y 26 semanas después de comenzar el programa PT; Los participantes también completaron el WORC en cada visita.
Resultados/medidas de resultado
El resultado primario fue dolor en reposo, por la noche y con actividad medido usando un VAS de 11 puntos (0-10), un método confiable y válido para medir el dolor informado por el paciente (26) con un MCID reportado en 1.4 (27).
Los resultados secundarios incluidos fueron:
Flexión activa del hombro, abducción, rotación externa (secuestro neutro, flexión del codo de 90 °) y rotación interna y externa (abducción de 90 °, flexión del codo de 90 °) que el asesor de investigación midió un goniómetro universal, un enfoque confiable para evaluar la ROM conjunta (28,29).
Valores máximos de flexión isométrica del hombro, abducción, rotación externa y rotación interna que se midieron con el brazo del paciente en neutral (secuestro neutro, flexión del codo de 90 °) usando un dinamómetro de mano …
