Resumen
Antecedentes y objetivos
La capacidad de ejercicio se reduce en la insuficiencia renal crónica (CKF). El ciclo intra-dilítico es beneficioso, pero la comorbilidad y la fatiga pueden prevenir este tipo de entrenamiento. La estimulación muscular eléctrica de baja frecuencia (LF-EMS) de los cuádriceps y los isquiotibiales provoca un estímulo de entrenamiento cardiovascular y puede ser una alternativa adecuada. Los objetivos principales de este ensayo fueron evaluar la viabilidad y la eficacia de los LF-EMS intra-dilíticos frente al ciclismo
Diseño, configuración, participantes y medidas
Estudio piloto controlado aleatorizado de grupo ciego, paralelo de evaluador con sesenta y cuatro pacientes estables en hemodiálisis de mantenimiento. Los participantes fueron asignados al azar a 10 semanas de 1) ciclo intra-dilítico, 2) LF-EMS intra-dilítica, o 3) control sin ejercicio. El ejercicio se realizó hasta una hora tres veces por semana. La carga de trabajo en bicicleta se estableció en 40-60% de absorción de oxígeno (VO2) Reserve y LF-EMS con máxima intensidad tolerable. El grupo de control no completó ningún ejercicio intra-dilítico. La viabilidad de los LF-EMS intra-dilíticos y el ciclo fue el resultado primario, evaluado al monitorear el reclutamiento, la retención y la tolerabilidad. Al inicio y 10 semanas, se evaluaron los resultados secundarios que incluyen la reserva cardio-respiratoria, la fuerza muscular y la estructura y la función cardioarteriales.
Resultados
Cincuenta y uno (de 64 participantes aleatorizados) completaron el estudio (LF-EMS = 17 (77%), Ciclismo = 16 (80%), Control = 18 (82%)). Los LF-EM intra-dilíticos y el ciclo fueron factibles y bien tolerados (9% y 5% de intolerancia respectivamente, PAG = 0.9). A las 10 semanas, reserva cardiovpiratoria (VO2 pico) (Diferencia versus control: LF-EMS +2.0 (IC 95%, 0.3 a 3.7) ml.kg-1.Min-1, PAG = 0.02, y ciclismo +3.0 (IC 95%, 1.2 a 4.7) ml.kg-1.Min-1, PAG = 0.001) y resistencia a la pierna (diferencia versus control: LF-EMS, +94 (IC 95%, 35.6 a 152.3) n, PAG = 0.002 y ciclismo, +65.1 (IC 95%, 6.4 a 123.8) n, PAG = 0.002) se mejoraron. La estructura arterial y la función no se vieron afectadas.
Introducción
La capacidad de ejercicio severamente reducida asociada con la insuficiencia renal crónica (CKF) es una consecuencia inevitable de la hipertensión, la uremia crónica e inflamación sistémica de bajo grado. Con la hemodiálisis de mantenimiento, la capacidad funcional se compromete aún más debido a la fatiga e inactividad (1). Los cambios estructurales y funcionales en el sistema cardiovascular y el músculo esquelético contribuyen a una capacidad de ejercicio (absorción de oxígeno máximo, VO2 pico) que comúnmente es solo el 50-60% de la normalidad (2, 3). En consecuencia, las actividades de la vida diaria se reducen y la calidad de vida puede ser pobre (4–6).
Los efectos progresivos de CKF son evidentes en todo el sistema cardiovascular. El aumento de la resistencia vascular, la disfunción endotelial y la hipertrofia ventricular izquierda fibrótica conducen a un marcado aumento en la mortalidad de la enfermedad cardiovascular (ECV) y la morbilidad específica de la enfermedad (7, 8). Igualmente debilitante es la citocina inflamatoria y el desequilibrio mediado por la inactividad en la homeostasis de las proteínas, lo que da como resultado la destrucción catabólica de proteínas estructurales y funcionales con desgaste del músculo esquelético (9). Las estrategias médicas para combatir estos efectos nocivos son limitadas. Sin embargo, algunas de las secuelas del músculo cardiovascular y esquelético que tipifican el fenotipo CKF se modifican mediante intervenciones de ejercicio en otros estados de enfermedad (10). Como tal, puede haber alcance para el entrenamiento de ejercicios estructurados durante la hemodiálisis para atenuar la disfunción cardiovascular específica de CKF.
Se ha demostrado que el ejercicio cardiovascular, más comúnmente el entrenamiento en ciclo, es bien tolerado durante la hemodiálisis (11). En pequeños ensayos, se han informado numerosos beneficios que incluyen una mejor absorción de oxígeno, fuerza muscular, cumplimiento arterial e inflamación (2, 12, 13). Además, se mejora la actividad física entre las sesiones de diálisis, al igual que la calidad de vida y otras medidas del funcionamiento psicosocial (14). Para algunos, sin embargo, el ejercicio dinámico no es posible debido a las limitaciones ortopédicas, la hemodinámica inestable durante la diálisis o simplemente baja motivación, malestar y fatiga. Es imperativo, por lo tanto, que se consideren modalidades alternativas de ejercicio, para permitir que los pacientes incapacitados se beneficien del entrenamiento con ejercicio cardiovascular.
La estimulación muscular eléctrica de baja frecuencia (LF-EMS) de los cuádriceps y los isquiotibiales puede evocar la activación rítmica del músculo subtetánico y una respuesta cardiovascular aguda similar a la del ejercicio dinámico ((15). En la capacidad de ejercicio de insuficiencia cardíaca crónica se puede mejorar, la disnea reducida y la calidad de vida relacionada con la salud (HR-QOL) mejoraron (16–19). Los LF-EMS intra-dilíticos pueden ser una alternativa adecuada al entrenamiento dinámico del ejercicio cuando este último es inalcanzable. En un estudio exploratorio previo, se informaron mejoras comparables en la resistencia, una distancia de caminata de seis minutos y HR-Qol en pacientes que completaron ejercicio intra-dilítico dinámico o un protocolo tetánico de LF-EMS ((20). Para abordar la escasez de datos en esta área y establecer la viabilidad y los posibles beneficios terapéuticos de esta intervención, es importante realizar ensayos adicionales utilizando LF-EMS durante la hemodiálisis.
En pacientes con CKF, el objetivo principal de este estudio piloto fue comparar la viabilidad de LF-EMS y el entrenamiento de ciclo dinámico durante la hemodiálisis. También tuvimos como objetivo investigar los efectos de los LF-EMS-Dialíticos y la capacitación en ciclo, en comparación con la atención habitual, en la capacidad de ejercicio y la estructura y la función cardiovasculares.
Materiales y métodos
Participantes
Los pacientes que recibieron hemodiálisis en un centro terciario y unidades satelitales fueron examinados para detectar elegibilidad. La inclusión dependía de la edad> 18 años, la diálisis tres veces por semana durante 3–4 horas, diálisis Vintage de> 3 meses, tasa de reducción de urea de> 65%y capacidad para completar pruebas y capacitación dinámicos de ejercicios. Los criterios de exclusión fueron la enfermedad maligna activa, el evento cardíaco isquémico (<3 meses), la enfermedad cardíaca valvular significativa o la disitmia, el trasplante de riñón planificado durante el período de estudio y la esperanza de vida de <6 meses. Los datos se recopilaron entre marzo de 2014 y septiembre de 2015.
Procedimiento de estudio
El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de West Midlands (13/Wm/0494, 23rd Diciembre de 2013) y registrado en ClinicalTrials.gov: NCT02874521 (retrospectivamente debido a un error administrativo relacionado con la aprobación institucional en línea). Los autores confirman que no hay ensayos continuos o relacionados para esta intervención. Los participantes brindaron consentimiento informado por escrito y el estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki. Los procedimientos de línea de base se realizaron en una sola visita en un día no diálisis, antes de la aleatorización. La demografía, los parámetros clínicos estándar y un historial médico completo se registraron antes de continuar con muestreo de sangre, ecocardiografía, tonometría de aplanaciones arteriales, dilatación mediada por flujo, dinamometría de resistencia a las piernas y pruebas de ejercicio cardiopulmonar (CPET). La aleatorización de bloques permutadas (tamaños de bloque 3 y 6) se estratificó por sexo y edad (55 años) y se realizó independientemente por el estadístico del ensayo. Los participantes fueron asignados a 10 semanas de 1) estimulación muscular eléctrica de baja frecuencia intra-dilítica (LF-EMS), 2) entrenamiento de ciclo intra-dilítico, o 3) atención habitual sin entrenamiento con ejercicio. Las medidas posteriores al estudio se realizaron en un día que no es de diialsis por evaluadores de resultados experimentados cegados a la asignación grupal. Como el resultado primario fue la evaluación de la viabilidad, no se realizó un cálculo de potencia.
Resultado primario: viabilidad
La viabilidad de los LF-EMS intra-dilíticos y el entrenamiento de ciclo se midió de varias maneras. En primer lugar, las tasas de reclutamiento se registraron para determinar la disposición de los participantes a participar en EMS LF-EMS y ciclismo. En segundo lugar, la tolerabilidad de la retención y la intervención se establecieron monitoreando las tasas y razones de abandono del estudio. Finalmente, el número de sesiones de ejercicio completadas de acuerdo con el protocolo se tomó como una medida de adherencia.
Resultados secundarios
Reserva cardiovpiratoria.
El CPET máximo se realizó en un ergómetro de ciclo vertical de frenado electrónicamente (ergoselecto 100, ergolina) con monitoreo ECG continuo de 12 derivaciones. La presión arterial se registró cada dos minutos y respiró el gas analizado en tiempo real (Ultima Cardio2, Medical Graphics UK) para la evaluación de los parámetros de intercambio de gases. Después de tres minutos de pedaleo descargado, se aplicó un protocolo de rampa. Se alentó a los participantes a continuar hasta la fatiga volitiva limitada por los síntomas, con una relación de intercambio respiratorio (RER) de> 1.15 indicativo de un buen esfuerzo. Captación máxima de oxígeno (VO2 pico) fue tomado como el medio O2 absorción en los últimos 20 segundos de la prueba, mientras que2 absorción en el umbral anaeróbico (VO2 a) se confirmó con el método V-slope y el análisis de los equivalentes ventilatorios y los datos de tensión de gas final21).
Fuerza muscular isométrica.
La fuerza de la pierna se midió utilizando un dinamómetro de mano (indicador de torque/fuerza de microfet2, Hoggan Health Industries). Los participantes se sentaron en una silla elevada con la parte inferior de la pierna colocada verticalmente y la rodilla se flexionó a 90 grados. Con el dinamómetro sostenido estático contra la espinilla inferior, el participante ejerció la fuerza máxima posible al intentar extender la rodilla contra una resistencia igual y opuesta. La contracción máxima se realizó tres veces en cada tramo con 30 segundos de descanso entre cada esfuerzo. La fuerza máxima del cuádriceps se informó como la media de los seis intentos.
Estructura y función cardíaca.
Con referencia a las pautas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (22), Se adquirieron y analizaron las imágenes ecocardiográficas transtorácicas en reposo (Vivid 7, Echo-Pac versión 7.0.0, GE Medical Systems) por un ecografista clínico cegado a la asignación grupal. Los parámetros volumétricos ventriculares izquierdo (LV), incluida la fracción de eyección del VI (VEV), se evaluaron en 2-D y se calcularon utilizando el método de bigrano de Simpson, indexado al área de superficie del cuerpo. La masa ventricular izquierda se calculó según Lang et al (2015) (22). En la vista apical de cuatro cámaras, se empleó Doppler de onda pulsada para evaluar la relación entre la velocidad de entrada mitral temprana a tardía (E/A) y el tiempo de desaceleración de la onda E. Se usó imágenes de doppler de tejido para cuantificar las velocidades de anulaciones mitrales septales y laterales máximas. Posteriormente, la relación entre la velocidad de entrada mitral temprana máxima para medir la velocidad de anulación temprana máxima (E/E ‘) se informó como un sustituto de la presión de llenado del VI.
Rigidez arterial y función endotelial.
La velocidad de la onda de pulso carotídea-femoral (PWV) se derivó con tonometría de aplanación arterial periférica. La grabación secuencial de las formas de onda carótidas y femorales activadas por electrocardiogramas se realizó con un micromanómetro de alta fidelidad (SPC-301, Instrumentos Miller) y se procesó a través de una función de transferencia matemática (Sphygmacor, Atcor Medical Pty). Se informó la media de tres valores, y las mediciones se ajustaron a los indicadores de fidelidad preespecificados. Para la evaluación de la función endotelial, se siguió la orientación metodológica y técnica establecida para la dilatación mediada por el flujo (FMD) de la arteria braquial (23). La respuesta endotelial a la hiperemia se midió con imágenes de ultrasonido dúplex (Acuson P50, Siemens Medical y Camberley, Reino Unido) del brazo no fistula, antes y después de cinco minutos de inflación de manguitos, distal al sitio de imágenes.
Intervenciones de ejercicio.
Los participantes que completaron el ciclo intra-dilítico o los LF-EMS fueron supervisados continuamente por los fisiólogos del ejercicio clínico. Ambas intervenciones se completaron tres veces por semana durante 10 semanas, por hasta una hora. El entrenamiento ejercicio se inició después de que al menos 30 minutos de diálisis había transcurrido y completado antes de la cuarta hora. Para garantizar la seguridad, la frecuencia cardíaca y la presión arterial se monitorearon en todas partes. Donde se perdieron las sesiones, se permitió una extensión de estudio de dos semanas …
