Resumen
Antecedentes y objetivos
El entrenamiento bilateral de las extremidades superiores (BULT) y el entrenamiento unilateral de las extremidades superiores (UULT) son dos estrategias efectivas para la recuperación de la función motora de la extremidad superior después del accidente cerebrovascular. Este metaanálisis tuvo como objetivo comparar las mejoras en la discapacidad motora y el rendimiento funcional de las personas con accidente cerebrovascular después de Bult y Uult.
Diseño y métodos de investigación
Esta revisión sistemática y metaanálisis identificaron 21 ensayos controlados aleatorios (ECA) cumplieron con los criterios de elegibilidad de CINAHL, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y PubMed. Las medidas de resultado fueron la evaluación Fugl-Meyer de la extremidad superior (FMA-VE), la prueba de función motora de lobo (WMFT), la prueba de brazo de investigación de acción (ARAT) y la prueba de caja y bloque (BBT), que son medidas validadas de la función de las extremidades superiores .
Resultados
Se incluyeron veintiún estudios que involucraron 842 sujetos con accidente cerebrovascular. En comparación con UULT, BULT produjo una diferencia de media significativamente mayor (MD) en el FMA-VE (MD = 2.21, intervalo de confianza (IC) del 95%, 0.12 a 4.30, p = 0.04; I2 = 86%, p <0.001). Sin embargo, una comparación de BULT y UULT produjo una diferencia de medias insignificante (MD) en términos del tiempo requerido para completar el WMFT (MD = 0.44; IC del 95%, -2.22 a 3.10, p = 0.75; i2 = 55%, p = 0.06) y diferencia de medias estándar (SMD) en términos de los puntajes de capacidad funcional en WMFT, ARAT y BBT (SMD = 0.25; IC 95%, -0.02 a 0.52, P = 0.07; I2 = 54%, p = 0.02).
Discusión e implicaciones
En comparación con UULT, BULT produjo mejoras superiores en la mejora del deterioro motor de las personas con accidente cerebrovascular, medido por la FMA-VE. Sin embargo, estas estrategias no arrojaron diferencias significativas en términos del rendimiento funcional de las personas con accidente cerebrovascular, medido por el WMFT, ARAT y BBT. Se necesitan más estudios comparativos sobre los efectos de Bult y Uult para aumentar la confiabilidad de estas conclusiones.
Introducción
El accidente cerebrovascular a menudo causa déficit de la función del motor de la extremidad superior. En consecuencia, las personas con accidente cerebrovascular tienden a depender más de los demás durante su vida diaria (1). Se descubrió que los impedimentos motores severos en las extremidades superiores persisten durante 6 meses después del accidente cerebrovascular en un tercio de las personas con accidente cerebrovascular (2). Más de la mitad de las actividades de la vida diaria (por ejemplo, aderezo, alimentación y cocina) dependen de las funciones de las extremidades superiores (3). Por lo tanto, el deterioro motor en la extremidad superior presenta una barrera significativa para la reintegración en la sociedad (4).
Entrenamiento unilateral de las extremidades superiores (UULT), una estrategia de rehabilitación común para las personas con accidente cerebrovascular, incluye capacitación repetitiva relacionada con la tarea (5–7) y entrenamiento de movimiento inducido por restricciones (CIMT) (8–13). Durante CIMT, se requiere que los sujetos usen una mano de restricción en la extremidad superior no afectada y que realicen un entrenamiento intensivo con el lado afectado durante al menos 6 horas por día. En comparación con CIMT, el entrenamiento relacionado con la tarea es una forma menos intensiva de entrenamiento dirigido por objetivos. Este formulario utiliza varios tipos de tareas motoras para ayudar a los sujetos a obtener estrategias de control óptimas para resolver problemas relacionados con las habilidades motoras. Wolf et al. (8) Comparó los efectos de un programa CIMT de 14 sesiones con terapia convencional de dosis (programa de tratamiento diurno, visitas ambulatorias, fisioterapia y terapia ocupacional) en los resultados motores de personas con accidente cerebrovascular subsidio. En ese estudio, CIMT indujo un aumento significativamente mayor en la calidad del movimiento en la puntuación del registro de actividad motora (MAL) (P <0.01) y una reducción significativa en el tiempo necesario para completar la prueba de función del motor de lobo (WMFT) (P <0.01 ), en comparación con el programa de tratamiento convencional. Además, también se encontró que el entrenamiento relacionado con la tarea es superior a la terapia convencional para rehabilitar la función de las extremidades superiores. Narayan et al. (7) encontraron que 20 sesiones de entrenamiento de las extremidades superiores relacionadas con la tarea, que incluyen objetos de alcance y elevación con diferentes formas que usan la extremidad superior afectada, fueron superiores a la terapia basada en el desarrollo neurodesarrollo de dosis medido por la evaluación Fugl-Meyer de la extremidad superior (FMA (FMA (FMA -E), WMFT, MAL y prueba de brazo de investigación de acción (ARAT).
El entrenamiento bilateral de las extremidades superiores (BULT) es otra estrategia de rehabilitación motora de accidente cerebrovascular en la que se requiere que los sujetos realicen tareas motoras con ambas extremidades superiores. Aquí, la extremidad no deteriorada se usa para aumentar la recuperación funcional de la extremidad deteriorada al facilitar los efectos de acoplamiento entre las dos extremidades (14). Bult incluye capacitación en tareas funcionales bilaterales (15–19), entrenamiento asistido por robótico bilateral (20–22) y entrenamiento de brazo bilateral con señalización rítmica (23–25). Varios estudios han indicado la superioridad de BULT en varias terapias convencionales (incluida la terapia con desarrollo neurodescarrales (18, 26), terapia ocupacional (19, 27, 28), fisioterapia (17, 21, 28) y entrenamiento asistido por robótico unilateral (20)) para mejorar el FMA-VE, WMFT, Arat y Mal y los rangos de movimiento (ROM) del hombro, las articulaciones del hombro y la muñeca en personas con accidente cerebrovascular.
Varios ensayos clínicos también han demostrado la capacidad de Bult para mejorar las funciones del brazo hemiplegico (29–33). En dos revisiones sistemáticas (29, 32), Las combinaciones de BULT con otras terapias, como la estimulación eléctrica y la señalización rítmica auditiva, aumentaron efectivamente las puntuaciones funcionales de WMFT de pacientes con accidente cerebrovascular agudo a crónico inmediatamente después de la finalización de la intervención. Sin embargo, esas revisiones (29, 32) incluyó estudios previos a la publicación de un solo grupo (34–39). Además, las revisiones (29, 32) no comparó directamente los resultados de BULT y UULT en personas con accidente cerebrovascular y, por lo tanto, no pudieron demostrar qué enfoque mejoró de manera más efectiva el rendimiento de la extremidad superior parética, en función de escalas funcionales como FMA-VE, WMFT y ARAT.
Por el contrario, dos metaanálisis publicados recientemente (33, 40) Compare las habilidades de Bult y Uult para mejorar el FMA-VE, WMFT, Arat y Mal en personas con accidente cerebrovascular. Van Delden et al. (33) Estudios clasificados según el nivel de deterioro motor, medido por la etapa FMA-VE, Brunnstorm, WMFT y ARAT. Los resultados mostraron que Uult y Bult arrojaron una mejora similar en las puntuaciones de FMA-VE, WMFT, ARAT y MAL con accidente cerebrovascular. Lee et al. (40) comparó los efectos de Bult con los de entrenamiento unilateral relacionado con la tarea y CIMT durante la rehabilitación de las extremidades superiores después del accidente cerebrovascular. En particular, CIMT fue más efectivo que BULT para mejorar el puntaje WMFT y ARAT. Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cautela porque solo tres estudios (16, 41, 42) fueron incluidos en el metanálisis.
Aunque CIMT se puede usar para entrenar la extremidad superior parética intensamente, una comparación directa de los efectos de CIMT y BULT en la rehabilitación de la función motor de la extremidad superior en personas con accidente cerebrovascular puede ser inapropiada. Primero, CIMT requiere que los sujetos usen una mitadea de restricción en la extremidad superior no afectada y realicen un entrenamiento intensivo durante al menos 6 horas por día (43). Page et al. (44) encontraron que alrededor del 68% de los sujetos con accidente cerebrovascular no pudieron completar el cronograma completo de CIMT debido al requisito de capacitación y el dispositivo restrictivo. Según Blanton et al. (45), solo el 20-25% de los pacientes con accidente cerebrovascular crónico se beneficiaron de CIMT debido al estricto programa de capacitación y el riesgo potencial inducido por el plan de entrenamiento restringido. Por el contrario, Bult tiene una menor intensidad de entrenamiento. Se espera que los pacientes completen aproximadamente 1 a 2 horas de entrenamiento por sesión en 3 a 5 días por semana (24, 46), en contraste con el cronograma de CIMT de 6 horas de práctica de tareas supervisadas en cada uno de los 14 días consecutivos (10, 47, 48). En segundo lugar, la mayoría de los estudios de CIMT aplicaron criterios de inclusión estrictos, incluidos al menos 10 grados de extensión de muñeca, abducción del pulgar y extensión del dedo en el lado afectado (49). En comparación con CIMT, Bult solo requiere que las personas con accidente cerebrovascular mantengan el control volitivo del brazo no parético, sean capaces de flexionar el brazo y el hombro parético y haber mantenido la función de agarre residual de la mano parética (18, 25). CIMT solo se aplica a los sobrevivientes de accidente cerebrovascular con niveles leves a moderados de disfunción de la extremidad superior. Por lo tanto, la exclusión de CIMT de una comparación de los efectos de BULT y UULT en personas con accidente cerebrovascular mejoraría la validez de los resultados cuantitativos.
Aunque varios metaanálisis (33, 40) han comparado los efectos de Bult y Uult en personas con accidente cerebrovascular de acuerdo con FMA-VE, WMFT y ARAT, estos metaanálisis trataron a CIMT como un subtipo de UULT y lo incluyeron en comparación con BULT. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha excluido CIMT al comparar los efectos de Bult y Uult en personas con accidente cerebrovascular. Esta revisión sistemática y revisión metaanalítica tuvieron como objetivo evaluar los ensayos controlados aleatorios disponibles (ECA) disponibles que compararon los efectos de BULT y UULT, pero excluyendo CIMT en las mejoras en la puntuación FMA-VE, WMFT y ARAT de las personas después del accidente cerebrovascular.
Metodología
Criterios de selección de estudio
Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura para identificar publicaciones relacionadas con la efectividad de BULT. Las bases de datos CINAHL, MEDLINE, Embase, Cochrane y PubMed se buscaron sistemáticamente hasta abril de 2018 utilizando las palabras clave enumeradas en Tabla 1.
Todos los dos revisores (PM y PK) identificaron todos los artículos de diario de idioma completo de texto completo independientemente. Luego se examinaron las listas de referencia de los artículos seleccionados para identificar artículos potenciales adicionales. Los criterios de inclusión se aplicaron para identificar estudios que (1) eran ensayos de control aleatorios; (2) informaron medidas de resultado de comportamiento cuantitativo; (3) había investigado los efectos de las intervenciones en la función de las extremidades superiores; (4) incluyó un grupo de intervención con entrenamiento de movimiento bilateral; (5) un grupo de intervención con entrenamiento de movimiento unilateral o terapia ocupacional convencional o fisioterapia; y (6) incluyeron personas con accidente cerebrovascular. También se aplicaron los siguientes criterios de exclusión: (1) el uso de BULT en los grupos experimentales y de control; (2) no proporcionar datos sobre las medidas de resultado; (3) los estudios fueron un diseño de sesión única; (4) revisión sistemática o metanálisis; y (5) inclusión de CIMT como Uult.
Riesgo de sesgo
La calidad metodológica de los estudios se evaluó utilizando la herramienta de colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo (50). Los estudios que proporcionaron información claramente (es decir, aleatorizados, cegados al sujeto) fueron calificados como bajo riesgo para los elementos correspondientes. Si el estudio proporcionó la información contra los elementos evaluados (es decir, no aleatorizados, no cegados), el estudio fue calificado como alto riesgo para esos elementos. Si no se proporcionó información adecuada para nuestro proceso de juicio, el estudio fue calificado como poco claro.
Síntesis y análisis de datos
Dos revisores (PM y PK) extrajeron la información demográfica de los participantes (edad, género, duración posterior al accidente cerebrovascular, tipo de lesión y lado de la hemiparesia), detalles de la intervención (tipo, intensidad y duración) y medidas de resultado para identificar Las características del estudio. El tercer revisor (SMN) emitió juicios si se produjeron discrepancias entre los dos revisores. La clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud (ICF), que se considera el estándar internacional para las evaluaciones de la salud y la discapacidad, se utilizó para evaluar el deterioro motor y el rendimiento funcional. El ICF puede facilitar una comprensión más integral de la efectividad del entrenamiento del movimiento bilateral durante la rehabilitación de accidente cerebrovascular y un esquema de entrenamiento de movimiento bilateral óptimo para mejorar la función de las extremidades superiores.
Según el marco ICF, la medida de resultado para el metanálisis se dividió en dos dominios: (1) discapacidad motora y (2) rendimiento funcional. El tamaño del efecto de cada resultado se calculó calculando la diferencia media (MD), la diferencia de medias estándar (SMD) e intervalo de confianza (IC) del 95%, según corresponda. Si a …
