Resumen
Introducción
El mielomeningocele es un tipo grave de espina bífida que resulta del cierre inadecuado del tubo neural. Esta condición afecta drásticamente las estructuras de la médula espinal resultando en deficiencias. La combinación de estas deficiencias da como resultado una disminución general de la movilidad y la participación funcional entre esta población. La fisioterapia juega un papel esencial en la rehabilitación de personas con MMC. La literatura actual muestra que recursos como la fotobiomodulación (PBM) pueden apoyar la rehabilitación de afecciones neurológicas. El objetivo del estudio propuesto es evaluar los efectos de la fotobiomodulación (PBM) combinada con fisioterapia sobre el rendimiento funcional en niños con mielomeningocele lumbosacro bajo.
Materiales y métodos
Se trata de un estudio clínico ciego, aleatorizado por protocolo, que incluirá a 30 individuos de ambos sexos, con edades comprendidas entre 5 y 8 años, diagnosticados de mielomeningocele lumbar bajo y sacro y capaces de realizar la tarea de sentarse y levantarse. Los participantes serán asignados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento: PBM + ejercicios fisioterapéuticos y PBM simulado + ejercicios fisioterapéuticos. La irradiación se realizará con un diodo emisor de luz (LED) a una longitud de onda de 850 nm, energía de 25 J por punto, 50 segundos por punto y una potencia de 200 mW. Se utilizará el mismo dispositivo en el grupo de placebo pero no emitirá luz. La actividad muscular se evaluará mediante un electromiógrafo portátil (BTS Engineering) y se realizará la tarea de sentarse y levantarse como medida de funcionamiento. Los electrodos se colocarán en los músculos gastrocnemio lateral, tibial anterior y recto femoral. El Inventario de Evaluación Pediátrica de Discapacidad se utilizará para evaluar la independencia funcional. La calidad de vida se evaluará mediante el Cuestionario de salud infantil: formulario para padres 50. Los cambios en la participación se evaluarán mediante la Medida de participación y entorno para niños y jóvenes. Los datos se analizarán con la ayuda de GraphPad PRISM.
Introducción
El mielomeningocele (MMC) es un tipo grave de espina bífida resultante del cierre inadecuado del tubo neural (1). La etiología multifactorial involucra factores ambientales y maternos. Esta condición afecta drásticamente las estructuras de la médula espinal, lo que puede resultar en paraplejía, deformidades esqueléticas, debilidad muscular, pérdida de sensibilidad, alteración de la coordinación, alteración del equilibrio, hidrocefalia, malformación de Arnold Chiari y disfunciones defecatorias, urinarias y sexuales, reduciendo la movilidad y funcionalidad de estos individuos (2). Después de una lesión en el sistema nervioso central (SNC), la mayoría de los axones no se recuperan debido a una falla regenerativa, lo que generalmente resulta en una discapacidad permanente.3). El objetivo de las estrategias de tratamiento para esta afección es minimizar la extensión del defecto reduciendo las posibles secuelas. El tratamiento clásico para MMC consiste en el cierre quirúrgico del defecto de MMC en la fase intrauterina o poco después del nacimiento (3).
Las intervenciones fisioterapéuticas se centran en la optimización de la movilidad y la maximización de la independencia y la participación, lo que puede facilitarse mediante el fortalecimiento muscular, el posicionamiento adaptativo y un mejor control postural. Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad de los ejercicios fisioterapéuticos en niños con MMC es limitada (4).
La literatura actual describe recursos que utilizan la luz como medio terapéutico para ayudar en la rehabilitación de pacientes con afecciones neurológicas, como accidentes cerebrovasculares, enfermedades neurodegenerativas y lesiones de la médula espinal (5). La fotobiomodulación (PBM) es la aplicación de una luz de baja intensidad (luz roja e infrarroja), como un láser de bajo nivel o un diodo emisor de luz (LED), a tejidos biológicos (6,7). Tanto el láser como el LED tienen radiación monocromática, aunque el LED tiene un ancho espectral mayor. Además, las ondas láser tienen una organización que favorece una mayor colimación, mientras que las ondas LED son incoherentes y por tanto la luz no queda colimada, lo que permite tratar zonas más amplias. A pesar de algunas diferencias en el modo de funcionamiento, ambos dispositivos son eficientes para PBM y el LED tiene la ventaja de ser más asequible (8,9).
El efecto terapéutico de la fototerapia se logra mediante la aplicación de luz monocromática o de banda estrecha en los tejidos. PBM influye en la actividad celular a través de la estimulación o inhibición de funciones químicas y fisiológicas (5). La magnitud del efecto de la PBM está influenciada por la longitud de onda, la densidad de energía (fluencia), la densidad de potencia, el tipo de lesión y el espectro de absorción del fotorreceptor. Los fotones estimulan cambios químicos en el interior de la célula, provocando reacciones biológicas, desencadenando respuestas neuroprotectoras, mejorando el metabolismo y el flujo sanguíneo además de disminuir los procesos inflamatorios y el estrés oxidativo. Como resultado de estos beneficios, la PBM se ha utilizado ampliamente como coadyuvante en el tratamiento de numerosas enfermedades (5,10,11).
Los estudios que involucran un modelo experimental de lesión de la médula espinal han demostrado que tanto la longitud de onda roja como la infrarroja tienen el potencial de ser un medio de terapia eficaz y no invasivo, promoviendo el brote axonal, una mayor concentración de células gliales y conexiones nerviosas, así como mejoras. en función y sensibilidad (12,13). En un ensayo clínico en el que participaron personas con lesiones de la médula espinal, la PBM ejerció efectos positivos sobre la función motora, especialmente durante la contracción isotónica de los músculos estimulados, que se evaluaron mediante electromiografía (EMG) (14). Por tanto, la combinación de fisioterapia y PBM es un tratamiento prometedor para personas con MMC.
Por tanto, el objetivo del estudio propuesto es evaluar los efectos de la fotobiomodulación combinada con fisioterapia sobre el rendimiento funcional de niños con mielomeningocele lumbosacro bajo. Nuestra hipótesis es que una fotobiomodulación combinada con fisioterapia puede mejorar el rendimiento funcional y la calidad de vida relacionada con la salud de los niños con MMC.
Materiales y métodos
Las invitaciones para participar del estudio se realizarán después de la determinación de los pacientes en tratamiento de fisioterapia o en lista de espera de la Clínica Integrada de Salud de la Universidad Nove de Julho. El estudio obedecerá a las normas que rigen las investigaciones con seres humanos (Resoluciones 466/12 y 510/2016 del Consejo Nacional de Salud de Brasil) previa aprobación del Comité de Ética en Investigación con Humanos de la Universidad Nove de Julho (número de certificado: 4.308.134). El protocolo estará de acuerdo con la declaración SPIRIT. Los participantes o sus tutores firmarán una declaración de consentimiento informado aceptando participar en el estudio. Registro de ensayos clínicos: Ensayos (Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT04425330).
Participantes
La elegibilidad para participar en el estudio dependerá de los siguientes criterios:
Criterios de inclusión: Individuos de ambos sexos, con edades comprendidas entre 5 y 8 años, diagnosticados de mielomeningocele lumbar bajo y sacro y capaces de realizar la tarea de sentarse y levantarse (transferir de una posición sentada a una posición de pie).
Criterios de exclusión: Deterioro cognitivo que comprometa la capacidad de comunicarse y responder las preguntas que le serán planteadas; escoliosis neuromuscular; subluxación o luxación de la cadera o la rodilla; otras enfermedades del sistema nervioso central.
Aleatorización
Los participantes serán asignados a un grupo de tratamiento a través de un servicio de aleatorización basado en la web (randomization.com) por un evaluador independiente que, además de generar la secuencia de aleatorización, no participa en el proceso de investigación ni con los participantes. Tanto los participantes como los investigadores principales estarán cegados a la secuencia de aleatorización durante todo el período del estudio. Los participantes serán aleatorizados y asignados en dos grupos: el grupo 1 se someterá a ejercicios fisioterapéuticos y PBM activo (n = 15). El grupo 2 será sometido a ejercicios fisioterapéuticos y PBM simulado (n = 15).
Cegador
- Los participantes no sabrán si están en el grupo PBM activo o falso.
- El evaluador e investigador responsable de los ejercicios desconocerá la asignación de los participantes a los diferentes grupos.
- Un terapeuta que no participará en las evaluaciones ni en las sesiones de fisioterapia administrará la fotobiomodulación.
Intervenciones
Protocolo de fotobiomodulación.
Para la irradiación, los sujetos se colocarán cómodamente en decúbito prono sobre una mesa de examen. Para determinar el lugar de irradiación se realizará una palpación de las apófisis espinosas para localizar el defecto. Se considerará lugar del defecto la localización en ausencia de apófisis espinosa. La ubicación sin apófisis espinosa se considerará el sitio del defecto, al que se irradiarán cuatro puntos en secuencia debajo del nivel de la lesión (Higo 1).
La irradiación se realizará dos veces por semana durante 3 minutos y 20 segundos en un total de 24 sesiones con LED (Tabla 1).
Fisioterapia.
Una de las características del programa de fisioterapia es la práctica de actividades funcionales a través de movimientos activos repetidos y autogenerados, que estarán directamente vinculados al cumplimiento de una meta definida por el niño y/o familia, como caminar sin asistencia durante recreo en la escuela. Así, los ejercicios serán individualizados y personalizados para cada niño (15).
La fisioterapia se realizará con el objetivo de minimizar las discapacidades y acelerar la independencia funcional. Según Luft (16), es necesario establecer los elementos de intensidad, motivación y entrenamiento para que se produzcan nuevas representaciones motoras y nuevas conexiones sensoriales y motoras.
- Intensidad: Los participantes de ambos grupos se someterán al programa de ejercicio de 45 a 60 minutos en dos sesiones por semana durante 12 semanas consecutivas.
- Motivación: Todos los ejercicios estarán asociados a actividades lúdicas, como jugar a la pelota, pescar, etc. Los participantes también podrán participar en una historia de princesas y superhéroes que les permita realizar las tareas relacionadas con los objetivos (17).
- Elementos de formación:
Los ejercicios se realizarán mediante la práctica de entrenamiento funcional. (Higo 2) Se realizarán cinco repeticiones de cada transición en cada sesión. Los participantes realizarán ejercicios de fortalecimiento de los músculos de las extremidades inferiores, como flexores y extensores de rodilla y aductores y abductores de cadera (10 a 20 repeticiones). El fortalecimiento de la musculatura del tronco se realizará mediante movimientos funcionales, como el paso de la posición tumbado a sentado, junto con la ayuda de pelotas y rollos, incluyendo cinco repeticiones en cada sesión. Los ejercicios se realizarán con repeticiones para promover el aprendizaje motor así como mejorar la fuerza y la resistencia (4,18,19). Durante cada sesión, los participantes tendrán un intervalo de descanso entre series.
Criterios para suspender la intervención.
Los pacientes que no asistan a dos sesiones consecutivas o tres sesiones no consecutivas suspenderán la intervención.
Materiales utilizados: Cuñas, rollos, balones medicinales, escalones, habas de equilibrio, pesas para tobillos (0,5-1,0 kg), conos, barra paralela, taburetes de diferentes tamaños, colchonetas de diferentes texturas,…
