Resumen
Objetivos
El propósito del presente estudio fue investigar los posibles efectos de las ortesis de tobillo-pie (AFOS) en la recuperación funcional de pacientes con accidente cerebrovascular posterior a la rehabilitación.
Sujetos y métodos
Este estudio es un estudio de cohorte retrospectivo. Los participantes eran pacientes de accidente cerebrovascular en el hospital registrado en la base de datos de rehabilitación de Japón entre 2005 y 2012. Un total de 1862 pacientes fueron elegibles después de aplicar criterios de exclusión. El análisis de puntaje de propensión se aplicó para ajustar el sesgo potencial y para crear dos grupos comparables. Un análisis de subconjunto adicional se centró en las puntuaciones de la medida de independencia funcional (FIM) en la admisión.
Resultados
En esta muestra, el 30.7% de 1863 pacientes elegibles recibieron AFOS. El análisis coincidente de la puntuación de propensión mostró que los pacientes con AFOS tuvieron puntajes significativamente más altos que aquellos sin ellos para el alta FIM (media: 91.3 vs 85.8; pag= 0.02), ganancia FIM (media: 28.9 vs 23.5; pag<0.001) y eficiencia FIM (media: 0.27 vs 0.22; pag<0.001). El análisis de ponderación de probabilidad inversa mostró resultados similares. En el análisis de subconjuntos, los pacientes con AFOS tuvieron una descarga de FIM significativamente mayor en comparación con aquellos sin ellos en el subgrupo FIM de bajo ingreso solamente. Además, los pacientes con AFOS realizaron ejercicio independiente más que aquellos sin ellos (pag<0.001).
Conclusiones
Estos datos sugieren que los sobrevivientes de accidente cerebrovascular pueden tener una mejor recuperación funcional si se les prescribe una AFO que si no se les prescribe una AFO. El uso de AFOS se considera una opción factible para mejorar la recuperación funcional de pacientes con rehabilitación de accidente cerebrovascular.
Introducción
Recomendaciones anteriores identifican el uso de ortesis de tobillo -pie (AFOS) como una opción factible en la rehabilitación de pacientes con hemiplejia después del accidente cerebrovascular. Un ejercicio de alcance de la calidad de la calidad del servicio de salud nacional de Escocia identificó el uso de AFOS después del accidente cerebrovascular como una prioridad de mejora clínica, lo que lleva al desarrollo de una declaración de mejores prácticas sobre el uso de AFO después del accidente cerebrovascular (1). Sin embargo, algunos profesionales de rehabilitación evitan el uso de AFOS debido a preferencias personales.
Los análisis de la marcha biomecánica han demostrado AFOS para mejorar la cinemática de los tobillos y la rodilla en pacientes con accidente cerebrovascular (2). Un metaanálisis anterior mostró que las AFO mejoran la capacidad de caminar, la velocidad de la marcha y el equilibrio después del accidente cerebrovascular (3). Además, otro informe sugirió que AFOS potencialmente reduce el riesgo de caídas en pacientes con accidente cerebrovascular con hemiplejia (4).
Sin embargo, muchos estudios clínicos solo examinaron los efectos inmediatos de AFOS (3), y no existe una literatura relevante sobre la efectividad del empleo de AFO convencionales en la etapa de recuperación del accidente cerebrovascular posterior a la aguda en los resultados de rehabilitación. Parece difícil en la práctica realizar un ensayo controlado aleatorio para examinar su efectividad debido a su uso generalizado; En cambio, un estudio de observación a gran escala utilizando métodos de análisis de puntaje de propensión es una alternativa factible a un ensayo controlado aleatorio. Presumimos que AFOS, que facilitan hacer ejercicio independiente y mejorar la motivación para el ejercicio y la calidad del ejercicio, afectan la capacidad general de participar en actividades de la vida diaria. Este estudio de observación retrospectivo tuvo como objetivo determinar los efectos del uso convencional de AFO en la recuperación funcional de pacientes con accidente cerebrovascular posterior a los agudos utilizando métodos de análisis de puntaje de propensión y la base de datos de rehabilitación de Japón.
Materiales y métodos
Base de datos de rehabilitación de Japón
La base de datos de rehabilitación de Japón se ha desarrollado con el apoyo financiero del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón (5, 6). Se recopilaron datos clínicos detallados para pacientes hospitalizados de rehabilitación descargados de hospitales participantes (no todos los cuales tienen una unidad de rehabilitación dedicada) de 2005. La base de datos de rehabilitación de Japón consiste solo en muestras voluntarias, no muestras aleatorias. La base de datos incluye identificadores únicos para los siguientes datos del paciente del accidente cerebrovascular: edad y sexo; Puntaje de medida de independencia funcional (FIM: las puntuaciones varían de 18 (totalmente dependientes) a 126 (totalmente independientes)) (7); duración de estadía; días desde el inicio; tipo de accidente cerebrovascular; cantidad de ejercicio; Etapa de recuperación de Brunnstrom de 7 grado (BRS: Nivel 1 (parálisis completamente flácida) al nivel 7 (sin parálisis)) (8); Escala Rankin modificada de 5 grado (MRS: Nivel 1 (sin discapacidad significativa) al Nivel 5 (discapacidad severa)) (9), y; prescripción de AFOS. El personal de rehabilitación recopiló datos de referencia al admisión. Las variables no recolectadas al ingreso se recolectaron al alta. Estos datos se enviaron a la base de datos de la Asociación de Rehabilitación de Japón. La asociación extrajo los datos y nos los envió.
Para 2013, 78 hospitales habían contribuido con datos estructurados para 29,339 pacientes a la base de datos. Todos los datos personales se codificaron eliminando cualquier información relacionada con la identificación personal. Los pacientes no proporcionaron consentimiento informado para la inclusión de sus datos en la base de datos y el uso posterior de los datos en investigaciones de investigación. El consentimiento informado fue renunciado debido a la naturaleza anónima de los datos. La Junta de Revisión Institucional de la Asociación Japonesa de Medicina de Rehabilitación aprobó este estudio. La aprobación ética había sido otorgada previamente por la Asociación Japonesa de Medicina de Rehabilitación; La referencia está disponible en el sitio web de la base de datos de la Asociación de Rehabilitación de Japón (10).
Confirmamos que algunas restricciones de acceso se aplican a los datos subyacentes a los hallazgos. Debido a que el conjunto de datos de este estudio es propiedad de la base de datos de la Asociación de Rehabilitación de Japón, no podemos hacer que todo el conjunto de datos esté disponible públicamente. Sin embargo, la base de datos de la Asociación de Rehabilitación de Japón recibirá solicitudes apropiadas para todos los datos relevantes.
Sujetos
Este estudio incluyó pacientes ingresados en las salas de rehabilitación de convalecientes (11) De 33 hospitales de rehabilitación participantes con un diagnóstico de accidente cerebrovascular entre enero de 2005 y octubre de 2012, proceden de la base de datos de rehabilitación de Japón. Otros criterios de inclusión fueron que los pacientes: (1) tenían entre 20 y 90 años; (2) estaban dentro de los 90 días posteriores al inicio del accidente cerebrovascular al ingreso; (3) permaneció entre 30 y 180 días; (4) había sido diagnosticado con accidente cerebrovascular hemorrágico o isquémico; (5) tenía una MRS premórbida de 1–3 (es decir, sin discapacidad severa antes del inicio); (6) tenía un BRS de las extremidades inferiores al ingreso de 1 o 5 (es decir, parálisis leve a severa); y (7) tenían datos completos. Nos centramos en adultos, excluyendo personas muy ancianas, que tuvieron un buen período de recuperación. Excluimos a los pacientes para quienes la indicación de AFO era leve, es decir, aquellos que ya tenían una discapacidad severa antes del inicio, y solo tenían parálisis leve o ninguna parálisis en las extremidades inferiores. Con respecto al criterio de inclusión de duración de la estadía, en el sistema de seguro médico japonés, la cobertura máxima con respecto a la duración de la estadía para pacientes con accidente cerebrovascular con rehabilitación es de 180 días. Se tarda 2 semanas desde la fecha de orden para que se suministre una AFO. Consideramos que se requirieron más de 2 semanas de ejercicio con AFO para estimar el efecto de recuperación funcional de AFO (es decir, no hay un efecto inmediato), por lo tanto, para incluirse en el estudio que los pacientes deben haberse quedado durante al menos 30 días. Las salas de rehabilitación de convalecientes son el sistema principal que proporciona instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados cubiertos por el sistema de seguro médico de Japón. Los pacientes que aún necesitan asistencia en actividades de la vida diaria después del tratamiento agudo son transferidos a estas salas de rehabilitación (11). La duración máxima de la estadía y la cantidad de ejercicio con los terapeutas cubiertos por el seguro son limitados, con la duración de la estadía y la cantidad de ejercicio con los terapeutas por día determinados por un médico de rehabilitación al ingreso sistemáticamente de acuerdo con el grado de discapacidad.
Programa de rehabilitación
El típico programa de ejercicio de gimnasio estaba compuesto por 40 minutos de fisioterapia y 40 minutos de terapia ocupacional por día, 5–7 días por semana (12). La rehabilitación física se centró en la marcha y el ejercicio relacionados con las actividades de la vida diaria. El programa incluyó ejercicios de rango de movimiento pasivo para el lado afectado y los ejercicios de fortalecimiento muscular para el lado no afectado. La terapia del habla también se realizó si es necesario. Además, se alentó a los pacientes a quedarse fuera de la cama durante el día. El ejercicio independiente típico, como estar de pie y caminar bajo la supervisión de las enfermeras, se realizó durante 20-30 minutos por día, 5–7 días por semana (sin los terapeutas presentes). Los médicos asistentes, teniendo en cuenta el carácter, la motivación y el nivel de discapacidad de los pacientes, aprobaron sus programas de ejercicio independientes. Nuestros datos solo indican si los pacientes hicieron ejercicio independiente o no durante la hospitalización, y no la calidad o cantidad de dicho ejercicio. En este estudio, no hubo datos detallados disponibles con respecto al programa de rehabilitación que se proporcionó para los pacientes. La base de datos de rehabilitación de Japón no tiene esta información. El programa para los pacientes podría haber variado entre los pacientes estudiados porque los criterios para este estudio no se referían al contenido del programa de rehabilitación.
Ortosis de tobillo
Los sujetos se dividieron en dos grupos: el grupo AFO y el grupo no-AFO. El grupo AFO se definió como pacientes que se les recetó una AFO durante la hospitalización por ejercicio hospitalario. El grupo de no AFO no se le recetó AFOS durante la hospitalización. Un médico de rehabilitación prescribe AFOS para pacientes en Japón. Las AFOS están cubiertas por el seguro de salud. Sin embargo, los pacientes deben cubrir algunos de los gastos bajo su consentimiento.
Mediciones de resultados
El resultado clínico primario fue el alta FIM (7) (FIM en la descarga). FIM es un indicador básico de la gravedad de la discapacidad. El FIM consta de 18 ítems, cada uno de los cuales se evalúa contra una escala ordinal de siete puntos; Cuanto mayor sea el puntaje para un elemento, más independientemente el paciente puede realizar las tareas evaluadas por ese elemento. Los resultados clínicos secundarios fueron la ganancia FIM (descarga FIM – Admisión FIM), eficacia FIM (ganancia / duración de la estadía FIM) (13), y cantidad de ejercicio independiente.
Análisis de datos
Este estudio realizó una coincidencia uno a uno entre los grupos AFO y no-AFO basados en puntajes de propensión estimados para cada paciente (14). En este estudio, el mayor problema fue el sesgo de selección. La prescripción de AFO (indicación) está muy influenciada por las características del sujeto. Como resultado, las características del grupo AFO difieren sistemáticamente del grupo no-AFO. Por lo tanto, debemos explicar estas diferencias sistemáticas en las características entre los dos grupos al estimar los efectos de AFOS en los resultados. Históricamente, los investigadores se han basado en el uso del ajuste de regresión para explicar las diferencias en las características medidas entre dos grupos. Sin embargo, generalmente es difícil analizar los efectos causales del tratamiento en un estudio observacional debido al sesgo de selección del tratamiento. Por lo tanto, decidimos utilizar el análisis de puntaje de propensión para eliminar el sesgo de selección y garantizar la comparabilidad. La puntuación de propensión es la probabilidad de asignación de tratamiento condicionada a las características observadas. En particular, la puntuación de propensión es una puntuación de equilibrio: después de aplicarla, la distribución de covariables observadas será similar entre los sujetos tratados y no tratados. El método de coincidencia de la puntuación de propensión intenta simular una situación experimental aleatoria, en la que ambos grupos son comparables en factores pronósticos observados.
También realizamos un análisis de potencia post hoc para determinar la validez estadística de nuestro tamaño de muestra. Los valores se expresan como media ± desviación estándar (DE). El umbral de importancia se estableció en pag<0.05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS versión 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).
