Resumen
Antecedentes y objetivos
Revisamos y delineamos sistemáticamente la evidencia existente sobre los efectos de sostenibilidad de los ejercicios de control motor sobre la intensidad del dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar crónico en comparación con un grupo de control pasivo o inactivo o con otros ejercicios. Los objetivos secundarios fueron revelar si los factores moderadores como el tiempo posterior a la finalización de la intervención, la calidad del estudio y las características del entrenamiento afectan los posibles efectos de sostenibilidad.
Métodos
Se examinaron bases de datos científicas relevantes (Medline, Web of Knowledge, Cochrane). Criterios de elegibilidad para seleccionar los estudios: Todos los ECA y TC sobre dolor lumbar crónico (≥ 12/13 semanas) inespecífico, escritos en inglés o alemán y que adopten una intervención de ejercicio de control sensoriomotor longitudinal específico/estabilizador con al menos una intensidad de dolor y discapacidad. Evaluación de resultados en un momento de seguimiento (sostenibilidad) de ≥ 4 semanas después de completar la intervención de ejercicio.
Resultados y conclusiones
De los 3415 estudios que se recuperaron inicialmente, se incluyeron en la revisión y los análisis 10 (2 TC y 8 ECA) sobre N = 1081 pacientes. La evidencia de calidad baja a moderada muestra un efecto positivo sostenible del ejercicio de control motor sobre el dolor (SMD = -0,46, Z = 2,9, p < 0,001) y la discapacidad (SMD = -0,44, Z = 2,5, p < 0,001) en pacientes con dolor lumbar en comparación con cualquier control. Los efectos de los subgrupos son menos concluyentes y no se proporciona una dirección clara del efecto de sostenibilidad a corto versus mediano versus largo plazo, del tipo de comparador o de la dosis de entrenamiento. Los estudios de baja calidad sobreestimaron el efecto de los ejercicios de control motor.
Introducción
En la literatura se encuentran disponibles una multitud de factores de riesgo hipotéticos y confirmados tanto para la aparición como para la cronificación del dolor lumbar inespecífico. Más allá de los factores psicológicos y sociales (1), los factores neuromusculares (es decir, déficits o deficiencias) se nombran particularmente (2,3). Las deficiencias neuromusculares pueden tratarse con éxito. Las intervenciones orientadas a objetivos para mejorar los déficits neuromusculares, en particular el entrenamiento sensoriomotor, son una de las formas terapéuticas más establecidas en el tratamiento del dolor lumbar (4,5). Ejercicios de control motor (5) y ejercicios de estabilización basados en Pilates (6) han demostrado ser superiores a la intervención mínima y proporcionan al menos resultados similares a otras formas de ejercicios (5,6). Ejercicios de estabilidad central (7) y ejercicios de estabilización orientados al dolor de espalda (8) son más efectivos que los ejercicios generales. En general, los programas de ejercicios de fuerza/resistencia y coordinación/estabilización parecen ser superiores a otras intervenciones en el tratamiento del dolor lumbar crónico (4). En conjunto y probados en un reciente metanálisis en red sobre la comparación directa de tipos de ejercicio (9) el entrenamiento sensoriomotor es, en cuanto al resultado del dolor, uno de los regímenes activos más eficaces y, en cuanto a la función física, para el tratamiento del dolor lumbar crónico. Más allá de estos efectos a corto o mediano plazo antes y después de la intervención, el ejercicio de control motor también es superior a la inactividad o la intervención mínima a largo plazo.5). En comparación con otras formas de ejercicio activo, se encontró que el ejercicio de estabilización y estabilidad central no es más efectivo que a largo plazo (7,10).
Los diversos ejercicios resumidos en “sensoriomotor/estabilidad/control motor” dificultan a los investigadores y profesionales la interpretación de evidencia contradictoria y la adopción de medidas adecuadas en términos de entrenamiento sensoriomotor. Los entrenamientos de control motor, sensoriomotor, perturbación, neuromuscular, estabilidad central, estabilización, basados en Pilates y de inestabilidad se utilizan a menudo para describir los principios del entrenamiento sensoriomotor. El control musculoesquelético mediante aferencias sensoriales, en particular propioceptivas, entradas, integración del sistema nervioso central y control motor óptimo para asegurar la estabilidad dinámica funcional de las articulaciones durante situaciones perturbativas, son componentes clave de todas las formas de entrenamiento descritas anteriormente (11). Los estudios que utilizan estos patrones de reclutamiento muscular apropiados y componentes clave de sincronización como respuesta motora adecuada a las perturbaciones de un sistema (estable) como principios de entrenamiento pueden así agruparse en análisis sobre ejercicios de estabilización del control motor. Clásicamente, los ejercicios de control motor contienen una preeducación sobre la activación de los músculos profundos del tronco y/o el control de la activación de los músculos profundos durante el ejercicio. Por el contrario, diferentes definiciones y/o definiciones que se superponen con situaciones de control motor no dinámico a menudo se resumen bajo el término control motor, los efectos combinados (no sólo sino también) de los efectos a largo plazo pueden haber sido sobreestimados o subestimados. Además, la mayoría de las revisiones informaron efectos a mediano o largo plazo al agregar tamaños de efecto con una duración determinada (homogénea) después de la aleatorización. Debido a las diferentes duraciones de las intervenciones adoptadas en los diferentes estudios incluidos, los efectos a largo plazo de las intervenciones (cuando el efecto se evalúa durante o inmediatamente después de la terapia) se mezclan/agrupan con efectos de sostenibilidad a corto, intermedio y largo plazo (cuando el efecto se evaluó después de un cierto tiempo después de completar la intervención de ejercicio). Por lo tanto, a menudo no está claro si 1) los efectos a largo plazo informados de los ejercicios de estabilización del control motor se basan en intervenciones que adoptan una definición rigurosa de ejercicios sensoriomotores, y 2) si los efectos se basan realmente en efectos de sostenibilidad después de completar la intervención o más bien a largo plazo. -intervenciones a plazo/donde se implementa la intervención hasta la medición). Del mismo modo, determinar la dosis óptima para el máximo éxito del tratamiento (respuesta) sigue siendo un tema de debate (12,13).
Frente al déficit de investigación resaltado anteriormente, las preguntas de investigación de la presente revisión sistemática con metanálisis y metarregresión son: (1) ¿los ejercicios de estabilización del control motor conducen a una mejora sostenible de la intensidad del dolor y la discapacidad en pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico? en comparación con un grupo de control inactivo o pasivo (sin participación activa del paciente, principalmente terapia de masaje, terapia manual y termoterapia) o en comparación con otros ejercicios; y (2) ¿en qué medida los factores moderadores como la duración del tiempo posterior a la finalización de la intervención, la calidad del estudio y las características de la capacitación afectan los posibles efectos de sostenibilidad?
Métodos
Diseño del estudio
Este análisis de datos secundarios se realizó como una revisión sistemática con metanálisis y metarregresión. Los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA (14)) se siguieron las pautas al realizar e informar esta revisión.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión y exclusión se definieron con respecto a PICO (población, intervención, control/comparador, resultado). Los criterios detallados tanto para los participantes como para los estudios se muestran en Tabla 1.
investigación literaria
La investigación bibliográfica se realizó utilizando las bases de datos basadas en revisión por pares PubMed (Medline), Web of Knowledge y la Biblioteca Cochrane. Se buscaron artículos potencialmente relevantes adoptando la siguiente sintaxis de búsqueda booleana (ejemplo para la búsqueda en PubMed):
(estabil* O sensoriomotor O “control motor” O neuromuscular O perturbación) Y (ejercicio O entrenamiento O terapia O intervención O tratamiento) Y («dolor lumbar» O lumbalgia O «dolor lumbar» O dorsalgia O dolor de espalda O lumbago O dolor lumbar O “dolor de espalda”).
Dos revisores independientes (JM y DN) realizaron una búsqueda exploratoria inicial en una base de datos electrónica para definir los términos de búsqueda finales. Posteriormente, ambos revisores realizaron de forma independiente la investigación principal. Se evaluó la elegibilidad de los estudios identificados a continuación utilizando 1) títulos y 2) resúmenes. Los textos completos restantes se evaluaron para determinar si cumplían con los criterios de inclusión y no con los de exclusión. Se utilizó el consenso para abordar cualquier disparidad; De ser necesario, se pidió a un tercer revisor (NN) que abordara cualquier disparidad. Después de la recuperación de los estudios, se identificaron estudios adicionales mediante búsqueda manual en la lista de referencias (referencias cruzadas) de los artículos seleccionados.
Extracción de datos
Los estudios incluidos fueron seleccionados para estimadores de efectos comunes (para intensidad del dolor y discapacidad). Las diferencias de medias estándar entre los tamaños del efecto de la intervención y del comparador se calcularon con base en los valores de media y desviación estándar para la escala respectiva. Se recopilaron datos sobre los efectos de sostenibilidad a corto plazo (≥ 4 semanas ≤ 3 meses), mediano plazo (> 3 y ≤ 12 meses) y largo plazo (> 12 meses) después de completar la intervención de ejercicio. Todos los datos de interés (descriptivos, PICO, detalles de intervención, calidad del estudio y riesgo de sesgo) se recuperaron de los datos de los estudios individuales. Para ello se utilizó un formulario de extracción de datos, diseñado para esta revisión. Un investigador registró todos los datos pertinentes de los artículos incluidos y el otro autor revisó de forma independiente los datos extraídos para determinar su relevancia, precisión y exhaustividad. Se utilizó el consenso para abordar cualquier disparidad; De ser necesario, se pidió a un tercer revisor (NN) que abordara cualquier disparidad. Los autores de los estudios incluidos en esta revisión que no informaron detalles suficientes en el manuscrito publicado fueron contactados personalmente por correo electrónico para proporcionarles más datos. Los estimadores de efectos (intensidad del dolor y discapacidad) se calcularon principalmente utilizando la escala analógica visual (EVA) o la escala de calificación numérica (NRS) o la puntuación suma inherente a la escala/herramienta de evaluación (0-10 o 0-24 o 0-100). , ya que el cálculo de las diferencias de medias estándar es independiente de la escala. Para dichos datos, sólo se normalizó la dirección (los valores más bajos significan menos dolor, menos discapacidad). Para los cálculos dependientes de la escala (ponderación inversa), se utilizaron variables transformadas en z (0-10). Las desviaciones estándar faltantes para las diferencias se imputaron de acuerdo con el procedimiento descrito en Follmann et al. (14).
Evaluación de la calidad del estudio.
La calidad metodológica de todos los ensayos controlados incluidos se evaluó mediante la escala PEDro (11 criterios). La escala PEDro es una herramienta válida y confiable para evaluar la calidad metodológica de estudios controlados (15). Cada criterio se calificó como 1 (definitivamente sí) o 0 (poco claro o no); Los posibles desacuerdos se discutieron entre los dos autores y luego se resolvieron.
Riesgo de sesgo dentro de los estudios/resultados
Los dos autores de la revisión (JM y DN) calificaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, utilizando la herramienta de la Colaboración Cochrane (16). Siguiendo las recomendaciones Cochrane, el sesgo se calificó como específico del resultado y no específico del estudio (Manual Cochrane Versión 5.1.0, Capítulo 8.7). Los resultados se calificaron según el riesgo de sesgo en cada uno de los siguientes dominios: generación de secuencia, ocultamiento de la asignación, cegamiento (participantes, personal y evaluación de resultados), datos de resultados incompletos, informe selectivo de resultados y otras fuentes de sesgo. Cada ítem se calificó como “alto riesgo”, “bajo riesgo” o “riesgo poco claro” de sesgo. Nuevamente, cualquier desacuerdo fue discutido entre los evaluadores. Si no se podía llegar a una decisión después de la discusión, se incluía un tercer revisor (NN) para resolver cualquier conflicto. Si corresponde. El sesgo de los resultados se informó agrupado para los estudios.
Medidas de los efectos del tratamiento: efectos principales
Se utilizó Review Manager 5.3 (RevMan, Versión 5.3, Copenhague: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014) para el análisis de datos de los efectos principales. Se utilizaron diferencias de medias estandarizadas y tamaños de muestra…
