Resumen
Introducción
Las modalidades de ejercicio ofrecidas como parte de la rehabilitación pulmonar (RP) tradicional no siempre se traducen en una realización exitosa de las actividades de la vida diaria (AVD) y pueden obstaculizar la mejora de la sensación de bienestar del paciente. Faltan datos sobre la eficacia de la incorporación de formación centrada en AVD en PR. El objetivo de este estudio fue determinar el impacto de la incorporación de la simulación de AVD y el entrenamiento de conservación de energía en PR como parte de una iniciativa de calidad sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), la disnea, la fatiga y los seis factores. Prueba de caminata de minutos entre pacientes de PR.
Métodos
Estudio retrospectivo donde se revisaron las historias clínicas de pacientes consecutivos con enfermedades respiratorias crónicas que completaron PR del 2016 al 2018. La capacitación en conservación de energía centrada en ADL se agregó a las relaciones públicas tradicionales en septiembre de 2017, reemplazando tres sesiones mensuales de relaciones públicas tradicionales con capacitación en conservación de energía como una iniciativa de mejora de la calidad. Se comparó el cambio desde el inicio en la CVRS medido mediante la prueba de evaluación de la EPOC (CAT), la prueba de caminata de seis minutos, la puntuación de disnea MMRC y los cuestionarios CRQ-disnea y CRQ-fatiga, entre pacientes que recibieron PR tradicional versus PR de conservación de energía. Las diferencias dentro y entre los grupos se calcularon mediante ANOVA de medidas repetidas.
Resultados
Las características iniciales de 91 pacientes que participaron en RP tradicional versus RP de conservación de energía (n = 85) fueron similares (edad media = 68,6 ± 10,4 años, 49% hombres). Si bien la mejora desde el inicio fue similar y significativa para ambos grupos en las puntuaciones de MMRC, CRQ-disnea y CRQ-fatiga y prueba de caminata de seis minutos, los pacientes que participaron en la PR de conservación de energía tuvieron una mejora significativamente mayor en las puntuaciones de CVRS CAT (p = 0,01 ) que aquellos que completaron la PR tradicional.
Conclusión
La adaptación de los programas de entrenamiento de los pacientes para incluir ejercicios de entrenamiento de conservación de energía específicos para las AVD en PR mejoró la CVRS en comparación con la PR tradicional en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas a pesar de que no hubo cambios significativos en el estado funcional. Se necesitarán futuros ensayos controlados aleatorios para confirmar estos hallazgos iniciales.
Introducción
La rehabilitación pulmonar (RP) es una intervención multifacética que se ofrece a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que incluye educación y programación de ejercicios personalizados para el paciente destinados a promover cambios positivos en el comportamiento de salud para el autocontrol de la enfermedad (1–4). Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar en pacientes con enfermedades respiratorias de diversa gravedad mejora la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), la disnea y la fatiga, la utilización de terapias médicas, reduce las hospitalizaciones y mejora la supervivencia.1–5). Sin embargo, los pacientes con enfermedades respiratorias aún pueden encontrar dificultades en la realización de sus actividades de la vida diaria (AVD), lo que puede atenuar los posibles beneficios logrados en su sensación de bienestar y/o estado funcional.
Dos organizaciones líderes, incluida la Sociedad Torácica Estadounidense y la Asociación Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar, han publicado pautas clínicas basadas en evidencia para la prescripción de ejercicio para mejorar la disnea, la capacidad funcional y la CVRS entre pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).2, 3). Ambas organizaciones coinciden en que los pacientes deben participar en 4 a 12 semanas de ejercicio cardiovascular supervisado de intensidad ligera a moderada, de 3 a 5 veces por semana durante 20 a 60 minutos por sesión, utilizando caminar o andar en bicicleta como modalidades principales de ejercicio. También se han desarrollado pautas para el ejercicio de entrenamiento de resistencia, pero carecen de especificidad. Si bien se entiende bien que los ejercicios de entrenamiento de resistencia de las extremidades superiores e inferiores deben incluirse como parte de un programa de ejercicio equilibrado en PR, aún faltan datos sobre el entrenamiento personalizado específico para mejorar el rendimiento con AVD, las estrategias de conservación de energía y sus efectos en los resultados en PR. .
Además de seguir las pautas para la prescripción de ejercicio, los médicos también deben considerar la inclusión de técnicas de conservación de energía en todas las PR basadas en las pautas de la Asociación Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (3). La conservación de energía son técnicas utilizadas a menudo por la terapia ocupacional centradas en el ritmo, la postura y la respiración para reducir la demanda física de actividades comunes que las personas encuentran desafiantes o para satisfacer necesidades ocupacionales (6, 7). Estas técnicas incluyen el uso de respiración con los labios fruncidos y evitar la flexión hacia adelante, ya que se ha demostrado que reducen la hiperinflación dinámica experimentada por los pacientes con EPOC durante la realización de ciertas AVD (7). Aprender y aplicar técnicas de conservación de energía para reducir el gasto energético y la disnea de los pacientes con AVD tiene el potencial de mejorar el rendimiento funcional y la calidad de vida en pacientes con EPOC (7, 8).
Estudios anteriores sobre terapia ocupacional individualizada centrados en la conservación de energía no mejoraron el desempeño ocupacional o la satisfacción con respecto a la atención habitual en pacientes con EPOC (8), pero las relaciones públicas formales no fueron parte de la intervención. Cuando la PR se combinó con la aplicación de técnicas de conservación de energía entre pacientes con EPOC, algunos investigadores observaron una mejora en el tiempo para realizar las pruebas de AVD, capacidad funcional y calificaciones de síntomas Borg autoinformados de disnea y fatiga (9). Sin embargo, no se ha realizado una evaluación integral de la CVRS del paciente como resultado de estos cambios (10). Además, se desconoce la eficacia del entrenamiento en conservación de energía como parte de una RP integral en pacientes sin EPOC, así como su comparación con la RP tradicional sin entrenamiento en conservación de energía. El objetivo de este estudio retrospectivo basado en la implementación de una iniciativa de calidad fue investigar el cambio en la CVRS, la fatiga, la disnea y la distancia caminada de seis minutos antes y después de la incorporación de la conservación de energía en el entrenamiento de AVD a la RP tradicional entre pacientes con EPOC. y enfermedades respiratorias crónicas no EPOC inscritas en dos programas de relaciones públicas.
Métodos
Diseño del estudio
El IRB del Miriam Hospital aprobó este estudio retrospectivo bajo el título «Características del paciente, intervención de rehabilitación cardíaca y su relación con los resultados cardiovasculares», IRB# 637472, IRB Board #216514. El estudio cuenta con renuncia al consentimiento informado. El estudio fue una comparación observacional retrospectiva de pacientes inscritos en PR antes (de octubre de 2016 a agosto de 2017) y después (de septiembre de 2017 a septiembre de 2018) de la adición del nuevo entrenamiento de simulación de conservación de energía en AVD a la intervención de PR tradicional, como parte de un Iniciativa institucional de mejora de la calidad en septiembre de 2017.
Muestra de estudio
Historiales médicos de 176 pacientes con diagnósticos calificados de PR de EPOC, asma, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial, trasplante de pulmón, cáncer de pulmón, bronquiectasias, hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva e insuficiencia respiratoria crónica que completaron PR en un Hospital Universitario o un hospital comunitario fueron revisados. Los pacientes no eran elegibles para la inscripción en PR si tenían una enfermedad cardíaca inestable, diabetes o hipertensión no controladas o un deterioro cognitivo significativo. Para este estudio, solo revisamos los registros de los pacientes que completaron las 12 semanas del programa de PR, ya que los pacientes que no completaron el PR no tenían los cuestionarios ni las evaluaciones posteriores al PR.
Todos los pacientes que se inscribieron en PR, independientemente del período de estudio, completaron la herramienta de evaluación de la EPOC (CAT) para la CVRS (11), Cuestionario Respiratorio Crónico (CRQ-disnea) y Cuestionario Modificado del Consejo de Investigación Médica (MMRC) (12) para las evaluaciones de disnea, y Cuestionario Respiratorio Crónico (CRQ-fatiga) (13) para la evaluación de la fatiga, en la visita de inscripción de PR y al alta del programa.
Resultado primario
Nuestro resultado primario fue Calidad de vida relacionada con la salud o CVRS, medido por CAT, ya que abarcaba un espectro de dominios que determinaban la sensación holística de bienestar del paciente (10). El cuestionario CAT es una herramienta confiable y válida para evaluar la CVRS en pacientes con EPOC y está recomendada por la Sociedad Torácica Estadounidense para evaluar el impacto de la EPOC en el estado de salud (11). El CAT evalúa la tos, el esputo, la disnea, la opresión en el pecho y el sueño con cada ítem en una escala del uno al cinco. Las puntuaciones oscilan entre cero y cuarenta, donde las puntuaciones más altas reflejan un mayor impacto de la gravedad de la EPOC en la CVRS. Las pautas de la Asociación Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar indican que un cambio en la puntuación CAT ≥2 en dirección negativa es significativo.
Resultados secundarios
El Cuestionario CRQ También está aprobado como una medida confiable y válida de la CVRS entre pacientes con EPOC que evalúa cuatro dominios de la enfermedad que incluyen disnea, fatiga, emocional y dominio (13). Este estudio recopiló datos sobre los dominios de disnea y fatiga donde la Asociación Estadounidense de Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar ha determinado que una mejora ≥ 0,5 puntos en las puntuaciones individuales es significativa. El dominio de disnea del CRQ es particularmente valioso ya que los pacientes califican la disnea en sus cinco AVD más importantes elegidas de una lista y, por lo tanto, es única para cada individuo.10). También se consideró el dominio de la fatiga, ya que es una queja común de los pacientes que padecen enfermedades respiratorias crónicas (14).
El MMRC Se ha descubierto que es una herramienta confiable y válida para la evaluación de la disnea y la discapacidad entre la población de pacientes con EPOC (12). Es único en nuestra población de estudio ya que recopila datos sobre la disnea con las AVD. La gravedad de la enfermedad se clasifica de cero a cuatro, donde los valores más altos se correlacionan con una mayor disnea con las AVD.
Tolerancia al ejercicio.
Se realizó una prueba de caminata de seis minutos tanto al inicio como al alta de PR para evaluar la capacidad funcional de cada paciente (15). Las condiciones de las pruebas fueron las mismas para ambas pruebas con respecto al uso de dispositivos de asistencia, titulación de oxígeno y método para transportar oxígeno. Las contraindicaciones absolutas y relativas para las pruebas de ejercicio definidas por las pautas de la Sociedad Torácica Estadounidense se revisaron antes de la administración de cada prueba de caminata y se siguieron los mismos protocolos para mantener la coherencia.15).
Grupos de comparación
Preimplementación: Grupo de Rehabilitación Pulmonar Tradicional (PR Tradicional).
Los pacientes asistieron a 12 semanas de relaciones públicas estándar supervisadas dos veces por semana que consistieron en sesiones de ejercicio de 60 minutos además de una clase educativa de 30 minutos sobre ejercicio, nutrición, componentes psicosociales, medicamentos, anatomía y fisiología en relación con la respiración y las enfermedades pulmonares, y síntomas. El ejercicio consistió en una combinación de modalidades de entrenamiento aeróbico individualizado (ejemplos: cinta de correr, ergómetro de brazo, bicicleta estática y NuStep) y de resistencia (ejemplos: máquinas Keizer, pesas de mano livianas y bandas de resistencia). No se proporcionó capacitación sobre conservación de energía en escenarios de simulación ADL.
Implementación: Grupo de Rehabilitación Pulmonar de Conservación de Energía (PR de Conservación de Energía).
El PR de conservación de energía consistió en las mismas 12 semanas estándar de ejercicios de PR tradicionales y sesiones educativas dos veces por semana, pero una vez al mes (generalmente el segundo o tercer martes de cada mes), la conservación de energía en el entrenamiento de simulación ADL se produjo en lugar de un PR tradicional. sesión. La duración de la sesión se mantuvo igual en 90 minutos y consistió en 60 minutos de entrenamiento de resistencia dirigido y técnicas de conservación de energía centradas en la realización de AVD simuladas, además de una sesión educativa de 30 minutos; por lo tanto, se equipara el tiempo total de ejercicio y educación con el RP tradicional. Por lo tanto, los pacientes tendrían hasta tres ocasiones distintas para recibir capacitación sobre conservación de energía durante su programa de 12 semanas, independientemente del momento de su inscripción, ya que ambas instalaciones practican la inscripción continua. Esta adición de conservación de energía al programa tradicional de relaciones públicas…
