Resumen
La efectividad de los programas de rehabilitación actuales está respaldada por evidencia de alto nivel de los resultados de los ensayos controlados aleatorios, pero un número creciente de pacientes no son dados de alta del hospital debido al cronograma de la ruta crítica (CP). El presente estudio tuvo como objetivo determinar qué factores se pueden usar para evaluar la efectividad de la rehabilitación temprana. Inscribimos a 123 pacientes con osteoartritis de rodilla medial (OA) que se habían sometido a artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva unilateral por primera vez. Los siguientes factores se evaluaron antes de la operación: la fuerza muscular isométrica máxima de los extensores y flexores de la rodilla, el ángulo máximo de la rodilla y la articulación de la cadera, el dolor, la velocidad máxima de caminata de 5 m, el sexo, la edad, el índice de masa corporal, los hábitos de ejercicio, la calificación de Kellgren-Lawrence, el ángulo femorotibial, el lado de la falla (bilateral o la rodilla unilateral de la rodilla) y la medición de independencia funcional. Reevaluamos la función física (es decir, la fuerza muscular, el ángulo de las articulaciones y el dolor) y la función motora (velocidad de caminata máxima de 5 m) 14 días después de la operación. Los cambios en la función física, la función motora (velocidad máxima de caminata de 5 m) y el número de días para caminar independientemente se usaron como variables explicativas. La duración postoperatoria de la hospitalización (en días) se utilizó como variable dependiente en análisis multivariados. Estos análisis se ajustaron por sexo, edad, índice de masa corporal, hábitos de ejercicio, grado de Kellgren-Lawrence, ángulo femorotibial, lado de falla y medida de independencia funcional. La duración de la hospitalización se vio significativamente afectada por el número de días a caminata independiente (P <0.001, β = 0.507) y un cambio en la velocidad máxima de caminata de 5 m (P = 0.016, β = -0.262). El análisis de regresión múltiple mostró que el grado de rodilla radiográfica (P = 0.029, β = 0.239) fue un factor de confusión significativo. Se consideró que la recuperación independiente de caminata y velocidad de caminata reduce la duración de la hospitalización. Por lo tanto, estos índices pueden usarse para evaluar la efectividad de la rehabilitación temprana.
Introducción
La evidencia es la información objetiva utilizada para tomar una decisión clínica, y se recomienda la medicina basada en la evidencia en el entorno clínico. En Japón, a fines de la década de 1990 se introdujo una ruta crítica (CP) que incorpora tratamiento basado en evidencia, y ha sido efectivo para promover un enfoque de equipo para la atención médica y mejorar la satisfacción del paciente (1). La artroplastia total de la rodilla (TKA) se recomienda como un tratamiento efectivo y rentable para pacientes con osteoartritis de rodilla (OA) que tienen un dolor significativo, un rango de movimiento limitado y disminución de la fuerza muscular (2). Además, la investigación preliminar sobre la implementación del CP después de TKA ha demostrado que reduce la duración de la hospitalización y los costos médicos asociados (3, 4). Además, el refuerzo de la fuerza muscular y los ejercicios del rango de movimiento (principalmente para la rodilla reparada) son efectivos para mejorar la función después de TKA (5–8), y se realizan comúnmente durante la rehabilitación postoperatoria.
Aunque la efectividad de los programas de rehabilitación actuales está respaldada por evidencia de alto nivel de ensayos controlados aleatorios (ECA), un mayor número de pacientes no son dados de alta del hospital debido al horario de la PC. Los ECA son un método excelente para obtener un alto nivel de evidencia clínica. Sin embargo, debido a que los ECA utilizan criterios de selección estrictos para mejorar la calidad, algunos pacientes se desvían de estos criterios, lo que puede ser una limitación del diseño de este estudio. Recientemente, la artroplastia total mínimamente invasiva de la rodilla (MI-TKA) se ha asociado con una disminución en la duración de la hospitalización. En comparación con el TKA convencional, se ha informado que MI-TKA reduce el dolor postoperatorio y mejora significativamente la recuperación de la función articular (9–11). Además, un estudio de pacientes que se sometieron a MI-TKA informaron que la condición de los pacientes era satisfactoria a los 5 años después de la operación (12). Aunque MI-TKA es efectivo para reducir la duración de la hospitalización, no se ha estudiado la eficacia de las intervenciones de rehabilitación postoperatoria temprana. El presente estudio tuvo como objetivo determinar qué factores se pueden usar para evaluar la efectividad de la rehabilitación temprana.
Materiales y métodos
Pacientes
Este estudio incluyó datos de 4 hospitales que habían introducido el CP. Evaluamos a 193 pacientes con OA de rodilla que se habían sometido a TKA entre julio de 2013 y diciembre de 2015 en el Hospital Central de Kurashiki, el Centro Médico Grand Yamaguchi, el Hospital de Medicina Kawasaki y el Centro Médico Kurashiki. Los criterios de inclusión fueron pacientes entre las edades de 50 y 90 años que habían sido diagnosticados con Kellgren-Lawrence (KL) de grado 3 o 4 rodillas. Los criterios de exclusión fueron pacientes que se sometieron a TKA convencionales, aquellos que tenían antecedentes quirúrgicos de TKA en el lado contralateral, pacientes que se sometieron a TKA bilateralmente y aquellos que tenían un ángulo femorotibial (TLC) <180 ° (Fig. 1). Por lo tanto, se evaluaron 123 pacientes (22 hombres, 101 mujeres) con una edad media de 75,5 años (rango, 53-86 años). Las características demográficas y médicas de los pacientes se presentan en Tabla 1. Evaluamos sus características demográficas (sexo, edad, índice de masa corporal (IMC) y hábitos de ejercicio) y características médicas (grado KL, TLC, lado de falla (OA de rodilla bilateral o unilateral) y medida de independencia funcional (FIM)). Los pacientes con hábitos de ejercicio se definieron como aquellos que hicieron ejercicio durante ≥ 30 minutos dos veces por semana (caminar, entrenamiento de fuerza y/o estiramiento) durante ≥ 1 año. El lado de la falla se definió como OA de rodilla bilateral o unilateral.
Mi-tka, artroplastia total de rodilla total mínimamente invasiva; TKA, artroplastia total de rodilla; FTA, ángulo femorotibial.
El diseño del estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Internacional de Kibi (no. 14-31). Los participantes dieron su consentimiento informado por escrito antes de que comenzara la recopilación de datos.
Diseño
En este estudio observacional, TKA implicó reemplazar toda la rodilla con una prótesis. Se utilizaron los enfoques mini-Midvastus, Mini-Subvastus y Mini-Medial parapatelar para TKA. Diecisiete cirujanos realizaron las cirugías en el estudio actual. Todos los pacientes fueron tratados según el PC que se muestra en Tabla 2. Los 4 hospitales de estudio comenzaron la rehabilitación el primer día postoperatorio, y se realizó al lado de la cama (dependiendo de la condición del paciente) durante 20-40 minutos/día, y en la sala de rehabilitación durante 40 minutos/día. Estas intervenciones fueron similares a las intervenciones previamente reportadas; No se realizaron procedimientos especiales. La fisioterapia y las evaluaciones fueron implementadas por 25 fisioterapeutas en los hospitales del estudio. Los análisis de potencia se realizaron utilizando G*Power 3 (Universidad de Heinrich-Heine, Düsseldorf, Alemania) (error α, 0.05; potencia estadística, 0.80; tamaño del efecto, F2 = 0.15; Número de predictores, 10). El tamaño de la muestra requerido en este estudio se calculó como más de 118 participantes. Confirmamos que el número de pacientes inscritos en este estudio fue suficiente.
Las variables de investigación se midieron antes de la cirugía y el día postoperatorio 14. Los siguientes factores se evaluaron preoperatoriamente: función física (fuerza muscular isométrica máxima de los extensores y flexores de la rodilla, ángulos máximos de la rodilla y la cadera, y dolor) y la velocidad de caminata máxima de 5 m (5 mmws) como un indicador de la función motora. La función física de los pacientes (es decir, la fuerza muscular, el ángulo articular y el dolor) y la función motora (5 mmws) se reevaluaron el día 14 postoperatorio. Además, se evaluó el número de días requeridos para caminar independientemente para cada paciente.
La fuerza muscular isométrica máxima se midió utilizando un dinamómetro de mano (HHD) (μtas F-1; Anima Corp., Tokio, Japón) mientras los pacientes estaban sentados con las rodillas flexionadas a 90 ° en relación con el muslo. El sensor HHD se colocó en el frente distal de la parte inferior de la pierna durante la extensión de la rodilla y en la parte trasera distal de la parte inferior de la pierna durante la flexión de la rodilla. Se usó un cinturón para asegurar el sensor a la parte del cuerpo que se estaba evaluando, y se fijó a una pata de mesa durante la medición de la extensión de la rodilla, así como alrededor de la parte inferior de la pierna del probador durante la medición de flexión de la rodilla (13). Las mediciones se repitieron dos veces con una ruptura entre cada medición, y el valor medio se usó para calcular la relación par: peso corporal (nm/kg). El dolor de la articulación de la rodilla en el lado operado se evaluó durante el reposo en cama utilizando una escala de calificación numérica (NRS) que varió de 0 (sin dolor) a 10 (peor dolor imaginable). La evaluación de 5 mmmws fue una prueba en la habitación que consistía en una ruta de caminata lineal de 11 m con caminos preliminares de 3 m en ambos extremos. La evaluación de 5 mmws comenzó cuando la extremidad inferior del paciente cruzó la línea de inicio (es decir, el final de la primera ruta preliminar de 3 m), y terminó cuando el paciente cruzó la línea final (es decir, la línea que separa el final de la ruta de 5 m de la segunda ruta preliminar de 3 m). El número de días para caminar independientemente se definió como el período que el paciente requería para lograr caminar independientemente usando una tanana T. The following conditions had to be met: 1) patients achieved independent walking (2 physical therapists observed the walking, and if patients were able to walk for >50 m with a T-cane, independent walking was achieved), 2) patients expressed confidence in their ability to walk with the T-cane, and 3) patients achieved a timed up and go test (TUG) result of <13.5 seconds (14). La duración de la hospitalización se registró como el número de días de hospitalización postoperatorios.
Análisis de datos
Se usó un análisis de regresión múltiple para determinar qué factores se pueden usar para evaluar la efectividad de la rehabilitación temprana. Las variables explicativas se definieron como cambios en la función física, la función motora y los días para caminar independientemente, mientras que la variable dependiente se definió como días de hospitalización postoperatoria. La magnitud del cambio en las variables explicativas se calculó como positiva si mejoraban desde el inicio hasta el día postoperatorio 14, y se definió como negativa si las funciones postoperatorias de 14 días eran inferiores a las funciones preoperatorias. Las variables explicativas se ingresaron en el modelo de regresión múltiple utilizando el método paso a paso. Los datos se analizaron mediante análisis multivariado, que se ajustó por sexo, edad, IMC, hábitos de ejercicio, grado KL, TLC, lado de falla y FIM. KL Grado 4 se le asignó una puntuación de 1, y el grado 3 se le asignó una puntuación de 0. De acuerdo con investigaciones anteriores (15, 16), cada variable explicativa se sometió a una detección inicial de su relación con la variable dependiente mediante el análisis univariado. El nivel de importancia se estableció en P <0.20 para garantizar que las variables explicativas se incluyeran en esta etapa. Luego, se ingresaron variables explicativas significativas en el modelo de análisis de regresión. El software SPSS versión 22.0 (IBM, Tokio, Japón) se utilizó para analizar los datos recopilados, y las diferencias se consideraron estadísticamente significativas en un valor P <0.05.
Resultados
La función preoperatoria, la función en el día 14 postoperatorio y los días para caminar independientemente se presentan en Tabla 3.
Los resultados del análisis univariado mostraron que el cambio en …
