Resumen
Antecedentes
Los pacientes con hemofilia (PWH) podrían estar restringidos en la actividad física (PA) dependiendo del fenotipo de gravedad. Es bien sabido que la AP afecta la salud general, incluida la calidad ósea. Este estudio tiene como objetivo evaluar el nivel de PA dentro de los diferentes fenotipos de gravedad de la hemofilia y elaborar en la interacción de la AP con respecto a la calidad ósea (densidad mineral ósea (BMD) y puntaje óseo trabecular (TBS)), así como la masa magra.
Métodos
Esta investigación fue parte de un gran estudio de cohorte prospectivo de un solo centro de un solo centro que examina la relación entre la hemofilia y la osteoporosis registrada en ClinicalTrials.gov (ID: NCT04524481). PWH se sometió a una detección de rayos X dual usando Horizon ™ para examinar la DMO, la TBS y la masa magra. La actividad del paso se rastreó electrónicamente durante siete días consecutivos después del examen clínico, respaldado por un diario de actividad autoinformado durante siete días. La fuerza de la empuñadura se examinó como un proxy general de fitness.
Resultados
Se analizaron datos de 223 pacientes con hemofilia leve (n = 45), moderada (n = 46) o grave (n = 132) hemofilia A o B, de 43,6 ± 15,6 años. No hubo diferencias significativas en los niveles objetivos (P = 0.162) y subjetivos (P = 0.459) de PA entre los fenotipos de gravedad. El tipo más frecuente de PA en todas las severidades fue caminar (n = 72, 53.3%) y ciclismo (n = 60, 44.4%). La actividad del paso se correlacionó positivamente con TBS (Rho = 0.202, P = 0.005) y la masa magra correlacionada positivamente con la DMO (Rho = 0.309, P <0.001). La resistencia a la empuñadura se correlacionó con la BMD (Rho = 0.361, P <0.001), así como TBS (Rho = 0.221, P = 0.021) y la masa magra (Rho = 0.287, P = 0.003).
Conclusión
PA no difiere significativamente entre los fenotipos de gravedad. La mayoría de PWH en todos los fenotipos de gravedad realizó PA de bajo impacto, lo que probablemente es insuficiente para afectar positivamente la DMO. Sin embargo, la resistencia a la empuñadura se correlaciona con la DMO y la TBS. A pesar de las restricciones en la función de movimiento o la DMO reducida, es de gran importancia promover la AP para mantener una calidad sana o incluso aumentar la calidad del hueso.
Introducción
La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario, causado por una deficiencia del factor VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia b) (1,2). Dependiendo de la actividad del factor, los pacientes con hemofilia (PWH) pueden sufrir de hemofilia leve (5-15%), moderada (1–5%) o grave (<1%), que comúnmente determina las tasas de sangrado (3). El sangrado articular es una consecuencia principal de la hemofilia, que a menudo conduce a la artropatía hemofílica, caracterizada por el dolor y el rango de movimiento restringido (4).
Sin embargo, es bien sabido que la actividad física (PA) representa un factor clave para un estilo de vida saludable con diversos efectos beneficiosos sobre órganos, músculos y huesos (5). Sin embargo, no se recomendó un estilo de vida físicamente activo para PWH hasta 1970 debido a un mayor riesgo de sangrado en ese momento; PA en PWH hoy es indispensable (6,7). Esto se debe a mejores opciones de tratamiento, pero también a la conciencia rescate de los efectos generales beneficiosos del ejercicio en la salud del paciente (8). A pesar de que la AP está altamente promovida mientras tanto, los datos científicos sobre el alcance de los niveles de actividad en las poblaciones hemofílicas son controvertidas y los datos que investigan la diferenciación de los niveles de PA entre los fenotipos de gravedad son limitados (9–12). Sin embargo, se ha descrito que los pacientes afectados por la artropatía muestran niveles más bajos de AP, especialmente con respecto a las intensidades más altas. Además, muchos PWH se ven afectados por la kinesiofobia, que se considera el miedo al dolor y/o las lesiones debido al movimiento, especialmente con respecto a los deportes de alto impacto debido al aumento del riesgo de sangrado (13,14). Por supuesto, la actividad de factores juega un papel clave en la gestión del perfil de riesgo asociado con actividades de alto impacto, aunque investigaciones recientes sugieren que las tasas de sangrado inducidas por PA son relativamente bajas (15,16).
Sin embargo, además de los efectos favorables en la salud individual general, la AP es de gran importancia para mantener o ganar masa muscular, también conocida como masa magra (17,18). La masa magra se asocia positivamente con factores de riesgo cardiometabólicos reducidos, un envejecimiento autodeterminado mejorado y un metabolismo óseo más saludable (19,20). La fuerza muscular general se puede evaluar fácilmente mediante la evaluación de la fuerza de la empuñadura. En las poblaciones de pacientes, como PWH, donde el dolor en las articulaciones y la artropatía pueden limitar el movimiento, la medición de la fuerza de la empuñadura ofrece una forma práctica de evaluar la fuerza general sin requerir pruebas más extenuantes que puedan exacerbar los problemas articulares (21,22). Además, se ha demostrado que la resistencia a la empuñadura se correlaciona con la calidad del hueso y se ha demostrado que es un predictor válido del riesgo de caída (23). El riesgo de caer es una preocupación esencial para los pacientes con una calidad ósea reducida y una masa magra reducida. La calidad del hueso está representada por la densidad mineral ósea (DMO), que está influenciada positivamente por PA (24), y puntaje óseo trabecular (TBS), una medida innovadora que evalúa la microarquitectura trabecular del hueso. La buena microarquitectura trabecular reduce el riesgo de fractura, a pesar de la baja DMO (25). El conocimiento actual sobre TBS en PWH es muy escaso con solo evidencia mínima actualmente disponible (26,27). Investigaciones previas de nuestro grupo indican que la masa magra y la DMO se reducen notablemente en pacientes con hemofilia severa y que la TBS parece ser predominantemente normal en los fenotipos de gravedad diferentes (28). Se sabe que las TB se reducen por el envejecimiento y el aumento de peso, pero los factores de estilo de vida influyentes en TBS en TBS no están bien estudiados (29).
Sin embargo, las complejas interrelaciones entre la AP y la fuerza de la empuñadura, las TBS, la masa magra y la DMO dentro de una gran cohorte hemofílica de los tres fenotipos de gravedad aún no se han investigado. Según estas consideraciones, este estudio tiene como objetivo llenar este vacío de investigación crucial y se formularon las siguientes tres preguntas de investigación:
- (1). ¿Cómo influye el fenotipo de la gravedad en el nivel de PA en PWH?
- (2). ¿Cómo se correlaciona PA con TBS, DMO y Masa delgada en PWH?
- (3). ¿Cómo impactan la masa magra y la fuerza de la mano BMD y TBS en PWH?
Métodos
Diseño de estudio y participantes
Esta investigación fue parte de un gran estudio prospectivo de osteoporosis y hemofilia. Se publicaron previamente los datos sobre la DMO y la masa magra de toda la muestra (n = 255) (28,30). En la publicación actual, estos parámetros se presentan para la muestra del presente estudio (n = 223). Se incluyeron pacientes masculinos adultos con hemofilia leve, moderada o severa A o B. Los pacientes con otros trastornos hemorrágicos o menores de 18 años fueron excluidos de esta investigación. De acuerdo con el manual de puntaje de salud articular de Haemophilia (HJHS), los pacientes que experimentaron hemorragias articulares en las últimas dos semanas también fueron excluidos (31). Este estudio se realizó de acuerdo con los principios de la buena práctica clínica y ética y fue accedido por el comité de ética local (339/19). La aprobación ética de este estudio se obtuvo a los 14th de noviembre de 2019, aunque debido a la pandemia Covid-19, el proceso de reclutamiento comenzó en 19th de agosto de 2020 y terminó a los 29th de septiembre de 2022 en el Hospital Universitario de Bonn, Alemania (registrado en ClinicalTrials.gov (ID: NCT04524481)). Junto con la Declaración de Helsinki, todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito después de ser informados sobre el protocolo de estudio.
Adquisición de datos
Para evaluar el nivel diario de PA de un paciente, PWH recibió un rastreador de actividad electrónica (Fitbit Alta HR, Fitbit Inc., San Francisco, EE. UU.), Que se usó en la muñeca durante siete días consecutivos después del examen clínico. El seguimiento de la actividad durante siete días está en línea con las recomendaciones para recopilar datos de acelerometría durante varios días para lograr una estimación confiable de la AP habitual de un individuo (32–34). El número promedio de pasos tomados dentro de un día durante el período de observación de siete días (PA objetivo) se utilizó para un análisis posterior. En paralelo, los sujetos mantuvieron un diario de actividad en los mismos siete días. Aquí, se instruyó a PWH para informar el tipo de AP realizado, así como la duración respectiva en minutos (PA subjetiva) para evaluar el tiempo diario en PA. Las actividades diarias como la limpieza o las compras no se consideraron PA y, por lo tanto, se excluyeron del análisis posterior. Además, la fuerza de la empuñadura, utilizada como correlato para el nivel de aptitud general, se midió en n = 102 PWH usando un dinamómetro de mano (línea de base, White Plains, NY) (35,36). La evaluación se realizó bilateralmente, tres veces en una posición sentada con flexión del codo de 90 °. La media de la mano izquierda y derecha se usó para un análisis posterior.
El examen clínico implicó dos procedimientos principales: primero, se realizó un detección de rayos X dual (DXA) utilizando Horizon ™ (Hologic, EE. UU.) De todo el cuerpo, la cadera izquierda y la columna lumbar. La proyección de todo el cuerpo reveló la masa magra (G) del sujeto y la cadera izquierda (cuello) se usó para determinar la DMO (g/cm2). Además, el software TBS Insight® (V. 3.1.2. Medi mapas; Suiza) reveló el TBS basado en el DXA de la columna lumbar. El TBS se mide en puntos de puntaje, que se clasifican como «normales» (TBS ≥ 1.31), «parcialmente degradados» (TBS entre 1.30 y 1.24) y «degradados» (TBS ≤ 1.23) (37). En segundo lugar, el estado de la articulación ortopédica se examinó clínicamente a través del HJHS (versión 2.1; puntaje máximo 124 puntos, 20 puntos × 6 articulaciones, más 4 puntos asignados a la marcha global; valores más altos que indican un peor estado de la articulación), que examina los codos, las rodillas y los tobillos en lo que respecta a la visión, la atracción muscular, la crepitación, la estabilidad, el dolor, el dolor, la fuerza muscular y el rango de movimiento (((((((((gama de rodillas ((((gama ((gama ((gama ((gama ((gama ((gama ((gama ((gama ((gama ((gama, (((se tienen.38).
A través de un cuestionario de anamnesis autoestablecido, los datos antropométricos, así como los datos sobre el régimen de tratamiento farmacológico, también se recopilaron.
Estadística
Las estadísticas descriptivas se calcularon en función de la gravedad de PWH y en total. El paquete estadístico IBM © para las ciencias sociales 29 (Armonk, NY, EE. UU.) Para Mac se utilizó para todos los análisis estadísticos. Se realizaron pruebas de normalidad por Kolmogorov-Smirnov, lo que no reveló una distribución normal, lo que se confirmó mediante análisis visual de gráficos QQ. Por lo tanto, los datos se presentan como mediana (primer cuartil, 3er cuartil). Por lo tanto, la prueba Kruskal-Wallis se usó para examinar las diferencias entre grupos. En caso de diferencias significativas, la corrección de Bonferroni se utilizó para el ajuste alfa. Para analizar posibles factores de influencia, el Rho de Spearman se calculó para los análisis de correlación. Aquí, Rho = 0.10 es igual a una correlación débil, Rho = 0.30 representa una correlación moderada y Rho = 0.50 se considera como una correlación fuerte (39).
Con respecto a las preguntas de investigación 2 y 3, los sujetos se clasificaron aún más en dos grupos en función de su nivel de actividad (pasos/día y PA en minutos por día (50 por ciento superior, 50 por ciento más bajo)), así como según la cantidad de masa magra (50 por ciento superior, 50 por ciento más bajo). Se realizó un análisis complementario para evaluar las diferencias grupales entre los pacientes que realizan entrenamiento de fuerza en comparación con los pacientes que no realizan entrenamientos de fuerza. La prueba Mann-Whitney-U se usó para analizar estadísticamente estas diferencias grupales. Se estableció un nivel de significancia de P ≤ 0.05 (intervalo de confianza del 95%).
Resultados
En general, 223 PWH fueron reclutados y analizados en este estudio. PWH mostró una mediana de edad de 43 (30, 56) años. Se analizaron los datos de pacientes con hemofilia leve (n = 45), moderada (n = 46) y grave (n = 132) (n = 193) o B (n = 30) (ver Tabla 1). Los resultados del HJHS diferían significativamente entre los fenotipos de gravedad (P <0.001). Las pruebas post-hoc de Bonferroni revelaron que los pacientes con hemofilia severa tenían un estado articular significativamente peor en comparación con los pacientes con hemofilia moderada (P <0.001) o leve (P <0.001).
