Resumen
Fondo
La intervención con ejercicios (IE) es una forma prometedora y económica para los pacientes de edad avanzada con fractura de cadera, pero la evidencia sobre las IE efectivas sigue siendo fragmentada y controvertida, y no está claro qué tipo de ejercicio es óptimo. El propósito de este metanálisis de red bayesiana (NMA) es comparar y clasificar la eficacia de varias IE en pacientes de edad avanzada con fractura de cadera.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura utilizando un enfoque sistemático en varias bases de datos, incluidas Medline (a través de PubMed), CINAHL, CNKI, Web of Science, Wan Fang, Embase, VIP, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y bases de datos CBM. La búsqueda abarca todos los registros disponibles desde el inicio de cada base de datos hasta diciembre de 2022. La literatura de inclusión comprende ensayos controlados aleatorios que incorporan al menos una IE para pacientes de edad avanzada con fractura de cadera. Evaluaremos el riesgo de sesgo de los estudios de acuerdo con el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones y evaluaremos cada evidencia de la calidad de los resultados de acuerdo con el marco de Calificación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones. La NMA se realizará mediante el software STATA 15.0 y OpenBUGS versión 3.2.3. La identificación del sesgo de publicación se logrará mediante la utilización de un gráfico en embudo. Clasificaremos los efectos de las IE según la curva de probabilidad de clasificación acumulativa (superficie bajo el área de clasificación acumulativa, SUCRA). Los resultados primarios serán la función de la cadera en pacientes de edad avanzada y los resultados secundarios serán las actividades de la vida diaria, la capacidad para caminar y la capacidad de equilibrio de los pacientes de edad avanzada.
1 Introducción
La fractura de cadera se considera uno de los tipos más graves de fractura debido a sus elevadas tasas de alta morbilidad (1), mortalidad (2), y discapacidad (3). Más del 87% de los pacientes con fractura de cadera tienen 65 años o más, la fractura de cadera tiene una grave influencia en la función de las extremidades, la calidad de vida y aumenta sustancialmente la carga para los cuidadores y la sociedad debido a la enfermedad y la pérdida de movilidad de los pacientes de edad avanzada (4). Muchos estudios han informado que sólo el 40-70% de los pacientes con fractura de cadera se recuperaron de las actividades básicas de la vida y sólo el 40-60% de los pacientes recuperaron el mismo nivel de marcha que antes de la fractura.5). Con la aceleración del envejecimiento de la población, la fractura de cadera en los ancianos se ha convertido en un problema de salud pública cada vez más grave en el mundo. Por lo tanto, una preocupación apremiante es cómo garantizar una rápida restauración de la función física en pacientes ancianos que han sido sometidos a cirugía de fractura de cadera (6).
Hay varias formas de promover una recuperación rápida de los pacientes después de una fractura de cadera, que incluyen principalmente fisioterapia y terapia con ejercicios. Las intervenciones con ejercicios (EI) incluyen principalmente ejercicios aeróbicos, ejercicios de resistencia, ejercicios de fuerza muscular, ejercicios de equilibrio, ejercicios de vibración y ejercicios con pesas (7, 8). En los últimos años, las IE se han convertido gradualmente en un método importante para explorar resultados saludables en pacientes con fractura de cadera. Los IE pueden mejorar significativamente la capacidad de caminar distancias más largas y se recomiendan como terapia de primera línea (9). Ensayos de ejercicio anteriores han informado que las IE podrían acortar la duración de la estancia hospitalaria, reducir la incidencia de complicaciones y promover la recuperación física funcional en pacientes ancianos con fractura de cadera.10, 11). Estudios experimentales (12) han sugerido que los EI podrían mantener los niveles del coactivador-1α del receptor γ activado por el proliferador de peroxisomas e inhibir in vivo el Forkhead boxO3 inducido, lo que redujo la atrofia muscular, mantuvo la función muscular y aumentó la estabilidad de la cadera. Mientras tanto, las IE fueron cruciales para la actividad osteoblástica y osteoclástica y para mantener el sistema esquelético, mejorando así la función de la cadera. Más importante aún, las guías clínicas han recomendado el ejercicio como intervención terapéutica para la fractura de cadera (13). Como resultado de su notable seguridad, eficacia comprobada y efectos adversos mínimos, la IE se ha convertido en una intervención ampliamente utilizada en el tratamiento de las fracturas de cadera. Aunque existen varios estudios relacionados con las IE después de una fractura de cadera, la evidencia sobre las IE efectivas sigue siendo fragmentada y controvertida. En primer lugar, estudios (14) han demostrado que las IE pueden mejorar la actividad de la vida diaria (AVD) y la capacidad para caminar en quienes tienen fractura de cadera, pero Magaziner (15) sugirieron que las AVD y la capacidad para caminar de los pacientes no habían mejorado significativamente después del entrenamiento físico. Debido a las disparidades en los resultados de los ensayos controlados aleatorios (ECA), se requiere urgentemente un metanálisis actualizado y completo para ofrecer evidencia más confiable. En segundo lugar, la mayoría de los estudios anteriores tienen algunas limitaciones, como tamaños de muestra pequeños, diseño de estudio de baja calidad y períodos de seguimiento cortos (16, 17), que en cierta medida afectan el juicio preciso sobre la eficacia de las IE, y sus efectos a largo plazo aún deben confirmarse más. En tercer lugar, el indicador de resultado único de la literatura anterior sólo puede reflejar el efecto de las IE en pacientes con fractura de cadera de manera unilateral, impide la capacidad del personal médico para realizar una evaluación integral y concluyente de la efectividad de las IE, por lo que no logra para satisfacer las demandas prácticas de la práctica clínica (18). Finalmente, la evidencia óptima para la IE en pacientes con fractura de cadera no está clara ya que el metanálisis tradicional se centra principalmente en comparaciones de IE única (19) y carece de comparaciones directas de diferentes IE, esta limitación plantea un desafío para los profesionales de la salud a la hora de diseñar el protocolo de rehabilitación más eficaz.
El metanálisis en red (NMA) es un nuevo método para comparar evidencia directa e indirecta que ayuda a los investigadores a recopilar evidencia de múltiples ECA y comparar la efectividad relativa de múltiples intervenciones. Supera la limitación del metanálisis tradicional por pares y clasifica la probabilidad de la eficacia relativa de cada intervención (20, 21). Nuestro estudio tiene como objetivo identificar la estrategia óptima basada en el ejercicio a través de un NMA bayesiano y proporciona una referencia para los formuladores de políticas y los investigadores clínicos.
2 Materiales y métodos
En este metanálisis en red, el protocolo se basó en las directrices del Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (22). Se cumplieron estrictamente las directrices de los elementos de informe preferidos para la revisión sistemática y los protocolos de metaanálisis (PRISMA-P) (23) (Archivo S1). En PROSPERO este protocolo de revisión quedó registrado como CRD4202022340737. En el informe final, cualquier desviación observada del protocolo se documentará como una enmienda del protocolo.
2.1 Criterios de elegibilidad
Hemos realizado criterios de inclusión y exclusión en formato PICOS. Estos se describen detalladamente en Tabla 1.
2.2 Fuente de datos y estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de literatura en China Science and Technology Journal Database (VIP), CINAHL, Web of Science, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), China National Knowledge Infrastructure Database (CNKI), Embase, Wan Fang Database, Medline (a través de PubMed) y China Biomedical Literature Database (CBM) desde su inicio hasta diciembre de 2022. El presente estudio empleará los siguientes términos de búsqueda y sus combinaciones: «fracturas de cadera», «entrenamiento de resistencia», «ejercicio aeróbico», «ejercicio postural». equilibrio», «fuerza muscular», «ejercicio con pesas» y «ensayo controlado aleatorio» para realizar una búsqueda exhaustiva de la literatura pertinente. Las estrategias de búsqueda completas para todas las bases de datos se muestran en la Archivo S2. Además, examinaremos manualmente la lista de referencias incluidas en el estudio y la revisión sistemática o metanálisis de estudios relacionados. Se utilizará Gray Matter Light de CADTH, Google Scholars y Clinical Trials Registry (clinicaltrials.gov) para realizar una búsqueda exhaustiva en la literatura gris. Posteriormente, pretendemos colaborar con especialistas en ortopedia, medicina deportiva y rehabilitación para examinar cualquier artículo pasado por alto a través de la metodología de búsqueda sugerida. No se imponen limitaciones en cuanto al idioma de publicación, el país de estudio y la fecha de los estudios incluidos en nuestro estudio.
2.3 Selección de estudios
Dos revisores utilizarán el software Endnote X9 para examinar todos los resultados de la búsqueda inicial de forma independiente. La selección de relevancia incluye terceras etapas: (1) Eliminar artículos duplicados; (2) Los artículos se seleccionarán según el título de lectura y el resumen; (3) Los artículos se revisarán mediante lectura del texto completo. Los estudios serán revisados por dos revisores independientes y los desacuerdos relacionados con la inclusión o exclusión de los estudios se resolverán por consenso. Se utilizará el coeficiente kappa de Cohen para evaluar el acuerdo entre los revisores para la inclusión/exclusión de estudios (24). La inclusión final del estudio se presentará como un diagrama de flujo, utilizando un diagrama de flujo PRISMA. (Higo 1).
IE = intervención basada en ejercicios; NMA = Metanálisis en red; ECA = ensayo controlado aleatorio.
2.4 Extracción de datos
Dos autores utilizarán un formulario de extracción estandarizado para extraer los datos de los estudios incluidos de forma independiente. Cualquier desacuerdo sobre la extracción de datos de los estudios será resuelto por el tercer revisor. Cuando los datos se presentan como una figura, en este caso, utilizaremos el software de digitalización de imágenes Engauge Digitalizador (versión 4.1) (http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer/) para obtener y extraer los valores de las figuras. Utilizando el formulario de extracción de datos, los autores extraerán datos de los estudios incluidos. (Archivo S3): primer autor, edad media, país, tipo de ejercicio (frecuencia, intensidad, duración), año de publicación, tamaño de la muestra, comparación, sitio de intervención, medidas de resultado informadas. Si había datos demográficos incompletos en la literatura, como edad, sexo y duración de la hospitalización, decidimos incluir este artículo, ya que no afectará los resultados de la investigación. Cuando falten datos en el informe publicado de un estudio, intentaremos comunicarnos con el autor para obtener los datos y aclarar cualquier incertidumbre. Además, realizaremos análisis de sensibilidad cuando sea posible si los datos faltantes presentan un alto riesgo de sesgo. Además, para aquellos estudios que no informan la desviación estándar (DE), la DE se adquirirá mediante la utilización de las técnicas recomendadas en la Sección 7.7.3 del Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (25). Para los datos continuos, estimaremos las DE faltantes mediante errores estándar, intervalo de confianza, valor t y valor P para conversión única o combinada. De lo contrario, no habremos realizado ninguna imputación ni utilizaremos ningún método estadístico para imputar los datos faltantes.
2.5 Evaluación del riesgo de sesgo y GRADE
Utilizaremos la herramienta Cochrane revisada de riesgo de sesgo para ensayos aleatorios (ROB 2.0) para medir el riesgo en los hallazgos de los estudios incluidos. Incluye cinco dominios de sesgo: (1) proceso de aleatorización, (2) desviaciones de las intervenciones previstas, (3) datos de resultado faltantes, (4) medición del resultado, (5) selección del resultado informado. Cada dominio contiene preguntas de señalización, que se pueden calificar con «Sí», «Probablemente sí», «Probablemente no», «No» o «Sin información» (26). Dos autores evaluarán de forma independiente el ROB para cada estudio incluido. El tercer autor resolverá el desacuerdo mediante arbitraje o consenso. El sesgo de publicación se presentará mediante gráficos en embudo y se evaluará mediante la prueba de Egger. Además, de acuerdo con la Calificación de Evaluación de Recomendaciones,…
