Resumen
Informes anteriores han demostrado los beneficios del ejercicio intradiálisis en pacientes sometidos a hemodiálisis. Sin embargo, la mayoría de esos estudios evaluaron los efectos del ejercicio en pacientes de mediana edad y se sabe poco sobre los pacientes de edad avanzada sometidos a hemodiálisis. Por lo tanto, el presente ensayo controlado aleatorio se realizó para determinar la eficacia del tratamiento con ejercicios en pacientes de edad avanzada sometidos a hemodiálisis. Este ensayo paralelo controlado aleatorio, no ciego, inscribió a un total de 101 pacientes que fueron asignados aleatoriamente a grupos de ejercicio intradialítico (n = 51) o atención habitual (n = 50). El programa de entrenamiento incluyó ejercicios aeróbicos y de resistencia y se realizó tres veces por semana durante 6 meses. La intensidad del ejercicio aeróbico se ajustó a una puntuación de Borg objetivo de 13 durante 20 minutos. Se realizaron cuatro tipos de ejercicios de resistencia utilizando tubos elásticos, con tres series de 10 ejercicios realizados a intensidad moderada (13/20 en la escala de Borg). El grupo de atención habitual recibió atención estándar. La fuerza muscular de las extremidades inferiores, la puntuación de la batería de rendimiento físico corto y la velocidad de marcha de 10 m fueron los resultados y se evaluaron antes de la sesión de hemodiálisis y después de 6 meses de entrenamiento. Hubo mejoras estadísticamente significativas en la puntuación de la Batería Corta de Rendimiento Físico (tamaño del efecto, 0,57; intervalo de confianza del 95%, 0,15-1,95) en el grupo de ejercicio en comparación con el grupo de control. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la fuerza de los músculos de las extremidades inferiores ni en la velocidad de la marcha de 10 m entre los dos grupos. Estos hallazgos sugieren que 6 meses de entrenamiento intradiálisis podrían mejorar la función física en pacientes mayores sometidos a hemodiálisis.
Introducción
El envejecimiento de la población general ha provocado un aumento mundial del número de pacientes sometidos a hemodiálisis (1). En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), la función física disminuye a medida que progresa la insuficiencia renal (2). Estos procesos se aceleran en pacientes de edad avanzada sometidos a diálisis debido a la influencia tanto de las condiciones urémicas como del envejecimiento.3). Algunos estudios previos han demostrado que la función física baja se asocia con mortalidad y otros eventos adversos (4–6). Es necesario que los médicos que trabajan en los campos de la ERC y la hemodiálisis brinden una atención adecuada a los pacientes mayores con una función física deficiente.
La terapia con ejercicios, un tratamiento para la función física deficiente en pacientes sometidos a diálisis, ha mostrado cierta evidencia de efectividad; sin embargo, esta evidencia también tiene algunas limitaciones. Algunos metanálisis han indicado la efectividad de las intervenciones de ejercicio sobre la tolerancia al ejercicio (7), fuerza muscular (8) y calidad de vida (9). Una guía de rehabilitación renal establecida en 2019 recomendaba la terapia con ejercicios para pacientes sometidos a hemodiálisis con un nivel de evidencia de 1b (10). Se ha informado que la terapia con ejercicio mejora la adaptación del tejido muscular al promover procesos fisiológicos como la miogénesis, la regeneración del músculo esquelético y la regulación de la actividad del ARNm de miostatina.11). La combinación de ejercicio aeróbico y entrenamiento de resistencia como terapia de ejercicio durante la diálisis conduce a una mayor mejora en la tolerancia al ejercicio que un solo tipo de ejercicio (12). Sin embargo, la mayoría de los estudios que evalúan los efectos del ejercicio en pacientes sometidos a hemodiálisis han involucrado a pacientes de mediana edad y se sabe poco sobre el efecto del ejercicio en pacientes de edad avanzada sometidos a hemodiálisis. Los pacientes mayores enfrentan una serie de barreras para hacer ejercicio, como baja autoeficacia, malestar, discapacidad, miedo a lesionarse, hábitos, factores ambientales, deterioro cognitivo y fatiga.13). Un metanálisis anterior mostró evidencia algo no concluyente de la eficacia del entrenamiento con ejercicios para pacientes de edad avanzada sometidos a hemodiálisis porque solo un estudio en el metanálisis informó sobre la terapia con ejercicios en pacientes de edad avanzada que implicaban ejercicio fuera de diálisis (8). Los conceptos de intervención con ejercicios para pacientes jóvenes y de mediana edad sometidos a hemodiálisis no son completamente aplicables a pacientes mayores, y aún no está claro si el entrenamiento físico mejora la función física en pacientes mayores sometidos a hemodiálisis.
Por lo tanto, el presente ensayo controlado aleatorio (ECA) se realizó para determinar la eficacia del tratamiento con ejercicios en pacientes de edad avanzada sometidos a hemodiálisis. Hasta donde sabemos, este es el primer ECA que aborda esta pregunta. Nuestra hipótesis es que el ejercicio intradialítico mejoraría la fuerza muscular, la velocidad al caminar y la función física de los pacientes de edad avanzada y sería tan eficaz para prevenir el deterioro de la función física en pacientes de edad avanzada como en pacientes de otros grupos de edad.
Materiales y métodos
Diseño del estudio y pacientes.
Este estudio se realizó en el centro de hemodiálisis para pacientes ambulatorios de la Clínica Sanaru Sun (Hamamatsu, Japón). Se evaluó la elegibilidad de todos los pacientes que asistieron regularmente a la unidad de diálisis entre abril y mayo de 2019. En este ECA simple, prospectivo y de un solo centro, todos los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de ejercicio o al de control paralelo. La asignación de grupos se realizó mediante el método de sobre cerrado para todos los sujetos. Las asignaciones aleatorias fueron generadas por un investigador que no participó en las pruebas ni en la capacitación. Debido a limitaciones de espacio, los pacientes de ambos grupos permanecieron en la misma sala de diálisis y, por lo tanto, no fue posible cegar a los pacientes ni al personal. Todos los programas de entrenamiento fueron diseñados por un fisioterapeuta, mientras que la misma enfermera supervisaba el ejercicio y evaluaba los resultados diariamente.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad ≥ 70 años, antecedentes de hemodiálisis durante los últimos ≥6 meses y estar en hemodiálisis durante 4 horas, tres veces por semana. Los criterios de exclusión fueron la presencia de una discapacidad física o problemas ortopédicos graves, antecedentes de accidente cerebrovascular en los últimos 6 meses, hospitalización reciente en los últimos 3 meses, estado no ambulatorio, demencia con incapacidad para realizar ejercicios y evaluaciones, y enfermedad aguda. o condiciones médicas crónicas que impedirían la evaluación de las medidas de resultado o la realización de un ejercicio. Los pacientes que fueron asignados aleatoriamente al grupo de control recibieron la atención habitual pero no recibieron instrucciones para hacer ejercicio.
La aprobación ética fue proporcionada por la Universidad Seirei Christopher (Aprobación No. 17-146-01) y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. El estudio cumplió con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Los autores confirman que este estudio está registrado en la Red de Información Médica del Hospital Universitario (UMIN 000038402).
Protocolo de ejercicio
A los pacientes asignados al azar al grupo de ejercicio se les ofrecieron 6 meses de entrenamiento físico supervisado y personalizado tres veces por semana. Cada sesión de entrenamiento se realizó durante las primeras 2 horas de cada sesión de hemodiálisis. Los pacientes se sometieron a hemodiálisis y realizaron cada ejercicio en posición supina. Cada sesión de entrenamiento comenzó con un período de calentamiento de 5 minutos que incluía ejercicios de estiramiento. Sólo se realizaron ejercicios de las extremidades inferiores para permitir el acceso temporal al catéter vascular.
El programa de ejercicio aeróbico se centró específicamente en la capacidad aeróbica y consistió en ciclismo ergómetro (TerasuErgoⅡ, ShowaDenki, Osaka, Japón) durante 20 minutos. La intensidad del ejercicio se ajustó a una puntuación de Borg objetivo de 13. Los protocolos de ejercicio aeróbico fueron consistentes con publicaciones anteriores (14, 15). Se realizaron los siguientes cuatro tipos de ejercicios de resistencia utilizando un tubo elástico (TheraBand Resistance Band Loops, THERABAND, Akron, OH, EE. UU.): extensión de piernas, elevación de piernas estiradas, abducción de cadera y flexión de cadera. La intensidad del ejercicio se ajustó según la rigidez del tubo para lograr una puntuación de Borg objetivo de 13. Se realizaron tres series, cada una de las cuales constaba de 10 repeticiones. Se indicó a los pacientes que completaran cada repetición con 5 segundos para acciones musculares concéntricas y 5 segundos para acciones musculares excéntricas. Los protocolos de ejercicios de resistencia también se realizaron como se describe en estudios previos (14, 15). Sin embargo, debido a que las instalaciones no podían medir el máximo de una repetición, la intensidad se ajustó en la escala de Borg (16). La enfermera animó a cada paciente durante cada sesión de ejercicio y ajustó el entrenamiento para mantener constante la tasa de esfuerzo percibido. Las enfermeras evaluaron los riesgos en consulta con directrices y literatura previa (17), y monitoreados para detectar efectos secundarios relacionados con el ejercicio y efectos no deseados durante cada sesión de ejercicio.
Las características clínicas obtenidas al inicio del estudio incluyeron edad, sexo, altura, peso seco, índice de masa corporal, edad de hemodiálisis, enfermedad primaria, medicamentos y datos de laboratorio. Los datos de laboratorio (albúmina sérica, fósforo sérico, calcio sérico, potasio sérico, proteína C reactiva, tasa de catabolismo proteico normalizado y hemoglobina) se obtuvieron antes de la HD. El Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico (GNRI) se calculó incorporando los niveles de albúmina sérica, el peso corporal y la altura, de la siguiente manera:
El peso corporal/peso corporal ideal se estableció en 1 cuando el peso corporal del paciente excedía el peso corporal ideal (18).
El estado de diálisis se evaluó en función de la duración de la diálisis, el aumento de peso intradiálisis y el volumen de diálisis estandarizado (Kt/V). Se utilizó el Kt/V como índice de la cantidad de diálisis y el valor se calculó mediante el método descrito por Shinzato et al. (19).
Resultados
Se evaluaron la fuerza muscular de las extremidades inferiores (LES), la puntuación de la batería de rendimiento físico corto (SPPB) y la velocidad de marcha de 10 m antes y después de 6 meses de entrenamiento. Estas mediciones se realizaron antes de la sesión de hemodiálisis en la sala de espera del centro de diálisis.
El LES se midió como la fuerza máxima isocinética voluntaria del extensor de rodilla, utilizando un dinamómetro de mano (Mobie; Sakai Medical Corp., Tokio, Japón). Los pacientes estaban sentados en una silla en postura erguida con las manos a los lados de la silla y las rodillas flexionadas a 90°. La almohadilla del dinamómetro se colocó perpendicular a la pierna, inmediatamente encima de los maléolos. Se indicó a los pacientes que empujaran la almohadilla del dinamómetro intentando enderezar las rodillas durante un período de 5 segundos. La fuerza isocinética del extensor de la rodilla se midió dos veces en cada lado y se utilizó el valor más alto para las piernas derecha e izquierda para calcular el LES.
La puntuación SPPB tiene los siguientes tres componentes: equilibrio, velocidad de la marcha y fuerza de las extremidades inferiores. La puntuación de cada componente oscila entre 0 y 4 puntos. La puntuación final es la suma de las tres puntuaciones de la prueba y oscila entre 0 y 12 puntos (20). La velocidad de caminata de 10 m se midió con los pacientes caminando a un ritmo cómodo en un recorrido de caminata de 14 m (con 2 m agregados antes y después del recorrido de caminata de 10 m).
Análisis estadístico
Se inspeccionó la normalidad de todos los datos con la prueba de Shapiro-Wilk. Los datos con distribución normal se presentan como media ± desviación estándar y los datos con distribución no normal se presentan como mediana y rango. Las características iniciales de los pacientes se compararon utilizando un método no apareado. t-prueba o prueba de chi-cuadrado. Las diferencias en los grupos de ejercicio entre el inicio y después de 6 meses de terapia de ejercicio se determinaron con el grupo emparejado. t-prueba. El efecto de grupo se midió mediante análisis de covarianza (ANCOVA) utilizando el cambio en las puntuaciones (Δ, post menos pre) como variable dependiente y el valor inicial de la variable dependiente en el modelo como covariable. Se identificaron covariables adicionales para los modelos ANCOVA mediante la comparación de medias grupales e intervalos de confianza (IC) al inicio del estudio para identificar diferencias clínicamente significativas en las características identificadas. a priori como posibles factores de confusión (edad y época de hemodiálisis) (21, 22). Se informan las diferencias de medias ajustadas y los IC del 95 % para las diferencias entre grupos a lo largo del tiempo, expresadas como el grupo de ejercicio menos el grupo de control. El tamaño del efecto (ES) se calculó como…
