Resumen
Antecedentes
El pronóstico de los pacientes con cáncer de páncreas puede estar limitado por dos afecciones, la caquexia y la sarcopenia. El ejercicio de resistencia y la suplementación con proteínas son estrategias no farmacológicas seguras que pueden aumentar o preservar la masa del músculo esquelético dentro de esta población. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es examinar la viabilidad de una intervención de ejercicio de resistencia prácticamente supervisada en el hogar, con o sin suplementación con proteínas en pacientes con cáncer de páncreas que inicia la quimioterapia neoadyuvante. Esta intervención también puede mantener la masa del músculo esquelético y mejorar los biomarcadores de plasma asociados con el desgaste del tejido muscular, la función física y las medidas psicológicas.
Métodos
Nuestro objetivo es reclutar a 45 pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado que inicie la quimioterapia neoadyuvante. Los pacientes serán aleatorizados para recibir ejercicio de resistencia (re) (n = 15), ejercicio de resistencia y suplementación con proteínas (RE + PS) (n = 15) o control de atención (AC) (n = 15). Los pacientes aleatorizados para RE o RE + PS recibirán 16 semanas de ejercicio de resistencia prácticamente supervisado en el hogar. El AC recibirá un programa de estiramiento de 16 semanas. Los resultados primarios y secundarios se medirán al inicio y después de 16 semanas durante las visitas al estudio.
Discusión
El ensayo de reconstrucción es el primer ensayo controlado aleatorio que combina el ejercicio de resistencia con suplementos diarios de proteínas durante la quimioterapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de páncreas. Nuestra nueva intervención de ejercicio prácticamente supervisada en el hogar busca mitigar las barreras para la participación en esta población vulnerable. Además, los resultados de este ensayo abordarán importantes brechas de investigación asociadas con la caquexia relacionada con el cáncer de páncreas, una condición estrechamente relacionada con un mal pronóstico y mortalidad.
Introducción
El adenocarcinoma ductal pancreático es una de las enfermedades del cáncer más fatales y agresivas, con una tasa de supervivencia estimada a 5 años del 13%. (1) Se proyecta que el cáncer de páncreas se convertirá en la segunda causa principal de muerte por cáncer para 2030 en los Estados Unidos, dado el cambio demográfico hacia una población cada vez más envejecida. (2) El estándar actual de atención en pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático resecable es la cirugía y la quimioterapia sistémica. Sin embargo, la quimioterapia y la enfermedad en sí pueden inducir el desperdicio muscular y la debilidad, lo que conduce a un diagnóstico de caquexia y/o sarcopenia. (3) La caquexia es un síndrome de alza de tejido caracterizado por una pérdida de peso severa, típicamente definida como una pérdida no intencionada de más del 10% del peso estable previo a la alianza. (4) La sarcopenia, por otro lado, implica la pérdida progresiva de la masa, la fuerza y la función del músculo esquelético. (5) Ambas afecciones están asociadas con una función física reducida, respuestas deficientes al tratamiento y una disminución de las tasas de supervivencia entre los pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático. (6–9) No obstante, no se proporcionan estrategias sistémicas en el estándar actual de atención para prevenir el desperdicio muscular potencial para pacientes con cáncer de páncreas.
El ejercicio de resistencia y la suplementación con proteínas son estrategias no farmacológicas seguras que pueden aumentar o preservar la masa del músculo esquelético en varios entornos del cáncer, con la mayoría de las pruebas en el cáncer de próstata (10,11) y cáncer de mama. (12–14) De hecho, el entrenamiento de resistencia se recomienda como un componente esencial para la sarcopenia y el tratamiento con caquexia por cáncer. (10,15) Si bien el ejercicio aeróbico proporciona beneficios cardiovasculares y sistémicos sustanciales, es menos efectivo para abordar directamente los resultados relacionados con la sarcopenia. (10,15) Los pacientes con cáncer de páncreas están en gran medida subrepresentados en el ejercicio y las intervenciones nutricionales. Los beneficios inducidos por el ejercicio en pacientes con cáncer de páncreas se han informado previamente para aumentar la participación de la actividad física, la función física y la calidad de vida ((16,17) con eficacia preliminar en la mejora de la masa del músculo esquelético en los estudios de informes de casos. (18–20) La adición de suplementación con proteínas está fuertemente asociada con el mantenimiento de la masa muscular o la mejora en las poblaciones frágiles que no son del cáncer. (21) Aunque numerosas investigaciones respaldan el uso de suplementos de proteínas posteriores al ejercicio para mejorar la síntesis de proteínas musculares agudas en la población no cancerosa ((22) Los datos limitados dan fe de los efectos a largo plazo de la suplementación con proteínas y el ejercicio de resistencia con respecto a su viabilidad y efectividad en la masa del músculo esquelético dentro de la población de cáncer de páncreas. (18)
Por lo tanto, el ensayo de reconstrucción en curso es un ensayo piloto aleatorizado piloto de tres brazos diseñado para evaluar la viabilidad de una intervención de ejercicio de resistencia prácticamente supervisada en el hogar, con o sin suplementación con proteínas, en pacientes con cáncer de páncreas que inicia la quimioterapia neoadyuvante neoadyuvante. Nuestro objetivo secundario es examinar los efectos del ejercicio de resistencia prácticamente supervisado en el hogar combinado con o sin suplementación con proteínas en la masa del músculo esquelético, biomarcadores plasmáticos asociados con el desperdicio de tejidos musculares, la función física y las medidas psicosociales. Presumimos que será factible una intervención de ejercicio de resistencia prácticamente supervisada en el hogar con o sin suplementos de proteínas, con al menos el 70% de las sesiones de ejercicio completadas y la suplementación con proteínas consumidas entre los pacientes con cáncer de páncreas sometidos a quimioterapia neoadyuvante. Además, planteamos la hipótesis de que un ejercicio de resistencia prácticamente supervisado en el hogar combinado con la suplementación con proteínas provocará un mayor mantenimiento de la masa del músculo esquelético y las mejoras en los biomarcadores de plasma asociados con el desperdicio muscular en comparación con el ejercicio de resistencia solo y los controles de atención. Por último, planteamos la hipótesis de que el ejercicio de resistencia solo o en combinación con la suplementación con proteínas mejorará la función física y las medidas psicosociales en comparación con los controles de atención.
2. Materiales y métodos
2.1. Diseño de estudio
El ensayo de reconstrucción es un ensayo controlado aleatorizado (ECA) piloto de tres brazos y tres brazos en marcha en el Instituto del Cáncer Dana-Farber (DFCI), Boston, Massachusetts. Un total de 45 pacientes con cáncer de páncreas de páncreas localmente avanzado que inician el Folfirinox o la quimioterapia neoadyuvante de Gemcitabine/Abraxane se reclutan del Centro de Cáncer Gastrointinal Dana-Farber y el Alejecimiento al ejercicio de resistencia (RE) (N = 15), la resistencia y la proteína y la proteína (RE + PS) (n = 15), o el ejercicio de la atención (N = 15) (N = 15). Los grupos de intervención participan en un programa de ejercicio de resistencia prácticamente supervisado en el hogar tres días por semana con o sin suplementos de proteínas en el curso de la quimioterapia neoadyuvante (máximo de 16 semanas). El período de intervención se estableció en un máximo 16 semanas para alinearse con la duración común de la quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía en esta población. El grupo de CA recibe un programa de estiramiento en el curso de la quimioterapia neoadyuvante y se le ofrece el programa Re + PS después de completar el tratamiento y puede comenzar la intervención dentro y hasta 6 meses de resección posquirúrgica. Las medidas de resultado se prueban al inicio y dentro de una semana de la finalización de la intervención. La aprobación del protocolo de prueba se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional de DFCI (IRB# 21–506). Cualquier enmienda realizada se comunica a todas las autoridades apropiadas. Este ensayo clínico está registrado en clinicaltrials.gov (NCT05356117).
2.2. Criterios de elegibilidad
Para ser elegible para participar en este estudio, los pacientes deben cumplir con los siguientes criterios de inclusión: 1) tienen ≥ 18 años de edad, 2) cáncer de páncreas no metastásicos que inician la quimioterapia neoadyuvante, 3) habla inglés o español, 4) capaz de proporcionar un aclaramiento médico para participar en el programa de ejercicio, 5) para iniciar un programa de ejercicio supervisado, 5) participantes en menos de 60 minutos de ejercicio. Semana, 6) no fumador (no fumar durante los 12 meses anteriores) y 7) dispuesto a viajar a DFCI. Los criterios de exclusión clave incluyen: 1) enfermedad metastásica, 2) enfermedades no controladas que incluyen infección activa, diabetes, hipertensión o enfermedad de la tiroides, 3) antecedentes de musculoesqueléticos, cardiorrespiratorios o enfermedades neurológicas que excluyen la participación en la intensidad moderada, 4) que consumen otros agentes inviernos y otros tratamientos de cáncer, 5) Otras medidas activas) y 6). suplementación.
2.3. Reclutamiento y detección
Los pacientes son reclutados a través de diversas estrategias de reclutamiento en el DFCI y las clínicas del sitio regional. Para los pacientes potenciales identificados a través de listas de pacientes, nos comunicamos con sus proveedores de oncología médica y solicitamos permiso para contactar a los pacientes para invitarlos a participar en el estudio. Los pacientes potencialmente elegibles son evaluados por el personal del estudio por teléfono para confirmar la elegibilidad, que incluye un cuestionario corto para determinar la elegibilidad y la finalización del cuestionario de tiempo de ocio Godin (23) para ayudar a determinar el nivel de ejercicio actual del paciente. Para confirmar el estado de salud del paciente y cómo esto se relaciona con la realización de un programa de ejercicios, utilizamos el cuestionario de preparación de la actividad física. (24) Los pacientes interesados están programados para una visita de consentimiento con un miembro del personal del estudio donde revisamos el protocolo y confirmamos el interés al firmar el consentimiento informado, ya sea en persona o electrónicamente utilizando el consentimiento electrónico. Para reclutar y retener con éxito pacientes con cáncer de páncreas en un ensayo clínico de ejercicio, empleamos varias estrategias, incluidas llamadas telefónicas/correos electrónicos de seguimiento, después de cada visita, folletos informativos de estudio, folletos de grupos de aleatorización que resumen qué esperar después de las pruebas, programación de flexibilidad para pruebas o citas de capacitación en ejercicios, sesiones de transporte en el hogar basados en el hogar y recursos de apoyo de transporte en el hogar, etc.).
2.4. Aleatorización y cegamiento
Al completar las pruebas de referencia, los pacientes se asignan aleatoriamente a grupos RE, RE + PS o CA en una relación de asignación igual (1: 1: 1) utilizando un diseño de bloque permitido con un tamaño de bloque variable. El estudio bioestadístico (HU) preparó el esquema de aleatorización antes del inicio del ensayo, y la asignación de aleatorización se proporcionó al personal a través de una aplicación basada en la web (REDCAP). Los investigadores del estudio están cegados al proceso de aleatorización. La asignación de intervención no está cegada a los pacientes del estudio, intervencionistas y asesores de resultados debido a la naturaleza de la intervención del ejercicio.
2.5. Intervención
2.5.1. Intervención de ejercicios.
2.5.1.1. Grupo de ejercicio de resistencia (RE):
La intervención del ejercicio se supervisa en el hogar en el hogar a través de Zoom. Los pacientes completan tres sesiones por semana durante la duración de su tratamiento de quimioterapia neoadyuvante con una duración máxima de intervención de 16 semanas. La receta consiste en 2–3 conjuntos de 8–12 repeticiones a 70-85% estimado máximo de una repetición (1-RM) y/o a una tasa de esfuerzo percibido (RPE) de 6–7 en la escala Borg 10. La duración de la sesión es de aproximadamente 60 minutos. El peso prescrito planificado se calculó como un porcentaje de 1RM estimado, que se probó al inicio a través de 10RM para cada ejercicio. Inicialmente, el peso se estableció en 70% de 1RM y aumentó en un 5% cada 2 semanas hasta la semana 8, alcanzando el 85% de 1RM. De la semana 9 a 16, el peso prescrito aumentó donde el peso más alto tolerable para las repeticiones y conjuntos previstos se utilizó para progresar gradualmente el peso. En el caso de que un paciente no pudo seguir una progresión lineal debido a lesiones o efectos secundarios relacionados con el tratamiento, se utilizó el mayor peso tolerable para las repeticiones y conjuntos previstos. Los ejercicios incluyen cuclillas de silla, prensa en el piso, puente de glúteos, inclinado sobre la fila, estocadas y prensa de hombro. Los ejercicios se adaptan a los pacientes donde el uso de ejercicios alternativos dirigidos a grupos musculares similares se incorpora dependiendo de …
