Resumen
Antecedentes
Se ha expresado la preocupación de que las medidas preventivas en las personas mayores podrían aumentar la fragilidad al aumentar la supervivencia sin mejorar la salud. Investigamos el impacto del ejercicio en las probabilidades de mejora de la salud, deterioro y muerte en personas mayores que viven en la comunidad.
Métodos y hallazgos principales
En el estudio canadiense de salud y envejecimiento, el estado de salud se midió mediante un índice de fragilidad basado en el número de déficits de salud. El ejercicio se clasificó como ejercicio alto o bajo/sin ejercicio, utilizando un cuestionario validado y autoadministrado. El estado de salud y la supervivencia fueron reevaluados a los 5 años. De 6297 participantes elegibles, 5555 tenían datos completos. En todos los grados de fragilidad, las tasas de mortalidad para hombres y mujeres mayores de 75 años que ejercieron fueron similares a sus compañeros de 65 a 75 años que no hicieron ejercicio. Además, si bien todos los que ejercieron tuvieron una mayor probabilidad de mejorar su estado de salud, los mayores beneficios fueron en aquellos que fueron más frágiles (por ejemplo, la mejora o la estabilidad se observó en el 34% de los altos ejercicios versus el 26% de los que los ejercicios bajos/no tienen 2 deficitados en comparación con el 40% de los altos ejercicios versus el 22% de los dos.
Conclusiones
En las personas mayores que viven en la comunidad, el ejercicio atenuó el impacto de la edad en la mortalidad en todos los grados de fragilidad. El ejercicio confirió sus mayores beneficios a las mejoras en el estado de salud en aquellos que fueron más frágiles al inicio. Por lo tanto, el efecto neto del ejercicio debe ser mejorar el estado de salud a nivel de población.
Introducción
Los beneficios del ejercicio han sido reconocidos durante mucho tiempo. Joseph Addison escribió en 1711 que sin ejercicio «el cuerpo no puede subsistir en su vigor, ni el acto del alma con alegría» (1). Los programas de ejercicio de diseño variable tienen diversos efectos positivos en personas mayores que viven en la comunidad, incluida la fuerza muscular mejorada y la velocidad de la marcha. (2)reducción en caídas (3) equilibrio mejorado (4) y aumento de la densidad mineral ósea (5). En los estudios de cohorte longitudinal, la actividad física es protectora de la función física deteriorada (6) y modifica el efecto de la discapacidad en la depresión (7).
Sin embargo, los programas de ejercicio para personas mayores frágiles han arrojado resultados contradictorios. Una revisión sistemática de la capacitación física en ancianos institucionalizados indicó efectos positivos sobre la fuerza muscular, pero los efectos sobre la marcha, la discapacidad, el equilibrio y la resistencia no fueron concluyentes. (8). En algunos estudios, los programas de ejercicios en personas mayores muy frágiles no dan a mejorar la salud o la función física. (9) y aumentar la lesión musculoesquelética (10) y caídas (11). En contraste, otros estudios concluyen que el ejercicio mejora los puntajes de rendimiento físico (12) y reduce las caídas (13). En un estudio de observación internacional, la actividad física en personas mayores frágiles parecía retrasar una mayor disminución funcional (14).
La preocupación de que la atención preventiva en las personas mayores simplemente cree un conjunto diferente de problemas de salud se ha expresado con algún vigor tanto en el laico (15) y en la prensa médica (16) (por ejemplo, «… se alientan las intervenciones preventivas independientemente de la edad y, por lo tanto, pueden ser perjudiciales para el paciente y costosas para el servicio de salud» (16). Dado que el ejercicio se asocia con una mayor longevidad (17) y la fragilidad está inextricablemente vinculada con el envejecimiento (18) El ejercicio podría, en teoría, aumentar la carga general de la fragilidad al permitir que más personas vivan hasta la vejez avanzada donde la fragilidad es más común.
Es poco probable que el ejercicio afecta la salud de las personas mayores a largo plazo sea objeto de un ensayo aleatorizado y controlado, dados los muchos beneficios que se sabe que están asociados con la actividad física en las personas mayores que viven en la comunidad. En consecuencia, los estudios longitudinales y observacionales son esenciales si queremos entender si los beneficios del ejercicio se extienden a todas (19).
Los objetivos de este estudio fueron examinar cómo el ejercicio afecta la salud de las personas mayores y cómo estos impactos podrían diferir por el estado de salud individual, es decir, por nivel de aptitud o fragilidad. También nuestro objetivo es discriminar si los efectos se deben a una disminución más lenta, una mejora más frecuente o tasas de mortalidad diferentes.
Métodos
Declaración de ética
El estudio canadiense de salud y envejecimiento fue aprobado por cada uno de los comités de ética de investigación en los 36 centros participantes. La aprobación de estos análisis provino del Comité de Ética de Investigación de la Autoridad de Salud del Distrito Capital, Halifax, Canadá.
Este es un análisis secundario del estudio canadiense de salud y envejecimiento (CSHA), un estudio de cohorte representativo a nivel nacional de personas de 65 años o más al inicio del estudio (20). Brevemente, 9008 personas mayores que viven en la comunidad fueron muestreadas al azar de 36 comunidades en las 10 provincias canadienses. En este estudio, examinamos a los 6297 participantes capaces de completar completamente un cuestionario de factor de riesgo autoadministrado, investigando su estado de fragilidad al inicio (CSHA-1, realizado en 1990-1991) y a 5 años de seguimiento (CSHA-2). La información del difunto se recopiló en el seguimiento para evaluar la fecha de la muerte.
El cuestionario del factor de riesgo abordó la demografía, las actitudes de salud, el historial médico y familiar, las actividades de la vida diaria y los problemas de salud actuales. Dos preguntas basadas en la frecuencia y la intensidad del ejercicio evaluaron el nivel de actividad física, como se validó en otro lugar. (21). Los sujetos fueron clasificados como participantes en el ‘ejercicio alto’ (tres o más veces por semana, al menos tan intenso como caminar) o un ejercicio bajo/sin ejercicio (todos los demás ejercicios y no ejercitadores). De todos los 6297 participantes elegibles, 742 se perdieron para el seguimiento. Las personas con estado de fragilidad conocido en CSHA-2 (n = 4491) o las que murieron entre CSHA-1 y CSHA-2 (n = 1064) se incluyeron en nuestra muestra (Figura 1).
Índice de fragilidad
En general, la fragilidad se entiende como una mayor vulnerabilidad a una variedad de resultados adversos, incluida la muerte, la institucionalización y la peor salud (22). Se puede operar de muchas maneras. Una variedad de herramientas identifican la fragilidad fenotípica como un síndrome clínico (un conjunto de signos y síntomas que tienden a ocurrir juntos, caracterizando así una condición médica específica) (23). El más conocido de estos es Fried et al. El fenotipo de fragilidad que identifica a alguien como frágil cuando cumple con ≥3 de 5 criterios (pérdida de peso involuntaria de 10 libras o más en el año pasado, autoportado, agotamiento, fuerza de agarre débil, velocidad lenta de caminar y baja actividad física) (24). El otro enfoque ampliamente utilizado conceptualiza la fragilidad como el resultado de múltiples factores que interactúan, para crear un índice como una proporción de déficits (25), (26). La acumulación de déficit o los índices de fragilidad se pueden construir a partir de diferentes números y tipos de variables, lo que permite comparaciones entre conjuntos de datos (27). Por ejemplo, el análisis de datos para 36, 424 personas mayores en cuatro países desarrollados los valores del índice de fragilidad son estrechamente comparables en todos los países, aumentando con la edad de aproximadamente 3% por año en habitantes de la comunidad y correlacionando altamente con la mortalidad (28). El enfoque del índice de fragilidad también ha sido adoptado recientemente por los países en desarrollo, explorando el afecto del estado de salud en el tipo de muerte (29). Otros estudios confirman que el riesgo de resultados adversos se define con mayor precisión por índices de déficit que por definiciones fenotípicas de fragilidad (30).
Como en informes anteriores, (31), (32) Este índice de fragilidad se determinó a partir de 40 variables, seleccionadas como representantes de una variedad de condiciones de salud y discapacidades. Ninguna variable tenía más del 5% de valores faltantes; donde existían valores faltantes, se ingresaron utilizando la media relevante (33). Cada variable representa un posible déficit de salud (síntomas de eg, signos, impedimentos funcionales, comorbilidades, malas actitudes de salud). Para cualquier individuo, el índice de fragilidad es el número de déficit presentes, dividido por el número de déficit contados, aquí 40: por lo tanto, alguien con 6 déficit tendría un índice de fragilidad de 0.15.
Con respecto a la traducción clínica, el índice de fragilidad puede capturar las gradaciones en el estado de salud y el riesgo de resultados adversos. Se ha contextualizado contra una escala de fragilidad clínica en 2305 participantes del estudio canadiense de salud y envejecimiento; Esto describe las características funcionales y clínicas relacionadas con diferentes puntajes del índice de fragilidad (34). Por ejemplo, aquellos que están bien con enfermedad comórbida tratada tienen una media de 6.4 déficits de 40 (FI 0.16), mientras que una FI de 0.36 (14 déficits) tiende a describir a aquellos que necesitan ayuda con actividades instrumentales y no instrumentales de la vida diaria (31). Tenga en cuenta también que la mayoría de las personas con más de 9 déficits de 40 (puntaje del índice de fragilidad> 0.22) son frágiles por cualquier definición (34), (35).
Análisis
Para distinguir el impacto del ejercicio en relación con las exposiciones graduadas (es decir, los diferentes niveles de salud graduados en el índice de fragilidad) con cuatro resultados diferentes (estado de salud mejorado, mismo estado, peor estado o muerte) empleamos un modelo multiestatal (36), (37), (38) (Apéndice S1). El modelo permite que todos los resultados posibles en todos los estados de salud relevantes se resumen con solo cuatro parámetros, y para que se estima la influencia de covariables (edad, sexo) en estos parámetros. Para minimizar las inexactitudes de predecir los resultados para un número muy pequeño de participantes, 23 personas con 18 o más déficits (es decir, puntajes del índice de fragilidad> 0.45) se combinaron en un solo grupo.
Resultados
Tenemos datos completos, incluidos los datos para el estado de fragilidad y la participación del ejercicio al inicio, así como el estado de fragilidad o la muerte a los 5 años, en 5555 participantes (Figura 1). En comparación con los ejercicios bajos/no, el 2708 que participan en el ejercicio regular tendían a ser más jóvenes y comprendía una mayor proporción de hombres. El grupo de ejercicio alto fue significativamente más en forma que los ejercicios bajos/sin ejercicios, con valores medios del índice de fragilidad (FI) de 0.08 (SD 0.06) en comparación con 0.11 (0.09) (Tabla 1).
Como era de esperar, la fragilidad basal y la participación en poco o ningún ejercicio se asociaron con un mayor riesgo de muerte. Utilizando técnicas de regresión logística, la relación de riesgo para la fragilidad fue de 1.21 (IC 95% 1.19 a 1.24) y para el ejercicio bajo 1.95 (1.73 a 2.28).
El ejercicio tuvo un impacto tanto en la mortalidad como en el estado de salud que era muy ajustado con un modelo de Markov (Apéndice S1). Tanto para hombres como para mujeres, ya sean mayores o menores, la mortalidad aumentó a medida que aumentó el número de déficits de salud al inicio (Figura 2). El efecto del ejercicio fue atenuar el impacto de la edad en la mortalidad, es decir, tanto para hombres como para mujeres; Aquellos de ≥75 años que ejercieron tuvieron una probabilidad similar de muerte para los que no hicieron ningún ejercicio. Si bien el ejercicio redujo el riesgo de muerte en todos los participantes, confirió su mayor beneficio de mortalidad en aquellos con menor fragilidad de base. Por ejemplo, el uso de datos no ajustados, el riesgo relativo de muerte para los ejercicios bajos fue 2.39 (IC 95% 1.18-4.81) para las personas mayores más aptas (con 0 déficits al inicio) en comparación con un riesgo relativo de 2.11 (0.92–4.77) para las personas mayores que serían consideradas frecuentes (aquellas con 9 déficits en la línea de primera generación, un índice relativo de 0.225) para las personas mayores que se considerarían frágiles (aquellos con 9 déficits en la base de la línea de primera instancia, un índice de fracionalidad de 0.225) para las personas mayores.
