Resumen
Antecedentes y objetivos
Queda desconocida si la combinación de agentes antirresorptivos y ejercicio generaría efectos aditivos sobre la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres posmenopáusicas, aunque sus roles separados en la prevención de la pérdida ósea se han establecido bien. Este metaanálisis tuvo como objetivo evaluar el impacto combinado del tratamiento antirresorptivo y el ejercicio en la columna lumbar y la DMO del cuello femoral en mujeres posmenopáusicas en comparación con una intervención de solo ejercicio.
Métodos
Se realizó una búsqueda de literatura sistemática de PubMed, Embase, SportDiscus y ProQuest hasta junio de 2014 para identificar la influencia de agentes antirresorios y ejercicio en la DMO en mujeres posmenopáusicas. Se evaluó la calidad del estudio de los ensayos incluidos. Los tamaños del efecto se estimaron calculando la diferencia de media estandarizada (SMD). Los análisis de subgrupos se realizaron mediante regímenes farmacológicos y categorías de ejercicios.
Resultados
Nueve estudios con un total de 1.248 mujeres posmenopáusicas cumplieron con los criterios de inclusión. La heterogeneidad entre los estudios fue evidente en la columna (i2 = 78.7%) y cadera (i2 = 41.7%) Medidas; Se utilizaron modelos de efectos aleatorios en el análisis de datos. Los tamaños de efecto agrupados asociados con las intervenciones combinadas de agentes antirresorptivos y el ejercicio fueron significativos en la DMO de la columna lumbar (SMD = 0.511, IC 95% = 0.118-0.904, pag = 0.011). La combinación de la terapia de reemplazo de hormonas (TRH) y el entrenamiento ejercicio generaron mayores efectos beneficiosos sobre la columna lumbar (SMD = 0.729, IC 95% = 0.186-1.273, pag = 0.009) y la DMM de cuello femoral (SMD = 0.220, IC 95% = 0.0110-429, pag = 0.039) que la intervención de solo ejercicio. El ejercicio de impacto fue sensible a los agentes antirresorrutivos para prevenir la pérdida ósea posmenopáusica tanto en la columna (SMD = 1.252, IC 95%= 0.465-2.039, pag = 0.002) y caderas (SMD = 0.414, IC 95%= 0.106-0.723, pag = 0.008).
Introducción
La fractura es una causa principal de morbilidad y mortalidad en mujeres posmenopáusicas (1). Ejercicio (2–5) y agentes antirresorptivos (6–9), como el estrógeno, los fitoestrógenos y los bifosfonatos, se reconocen como estrategias efectivas para prevenir la pérdida ósea posmenopáusica y reducir los riesgos de fractura.
La evidencia convincente ha demostrado que el entrenamiento ejercicio tiene efectos beneficiosos en los sitios de carga esquelética (3, 10–16). Sin embargo, los efectos positivos asociados al ejercicio pueden verse afectados por la deficiencia de estrógenos en mujeres posmenopáusicas porque un estado de estrógeno bajo puede disminuir el número y la función del receptor de estrógeno α (ERα) (17–21), a través del cual el estrógeno regula la respuesta esquelética a la carga mecánica. Actualmente, se sabe que la administración de estrógenos revertirá en parte la disminución de la respuesta osteogénica a la carga mecánica mediante la regulación de los números de ERα y el nivel de actividad (22). Se ha recomendado que la terapia de reemplazo hormonal tradicional (TRH) combinada con el ejercicio sea una intervención óptima para prevenir la pérdida ósea posmenopáusica en varios estudios clínicos (12–15, 23, 24). Sin embargo, un posible vínculo con efectos secundarios severos evita que muchas mujeres mayores inicien HRT y hace que se conviertan en terapias alternativas, como los fitoestrógenos. Los fitoestrógenos se encuentran en productos vegetales, como la soja, que son una rica fuente de isoflavonas, genisteína y daidzeína. Las isoflavonas son estructuralmente similares al estradiol y actúan como antagonistas de estrógenos en algunos casos y agonistas de estrógenos en otros al competir con estradiol por los sitios de receptores de estrógenos (25). Varios estudios han informado que la suplementación y el ejercicio de isoflavona inhibieron cooperativamente la pérdida ósea en modelos animales osteoporóticos hembra (26, 27) y en mujeres posmenopáusicas (28). Sin embargo, los hallazgos negativos se informaron recientemente en un ensayo clínico aleatorizado (29).
Dado que los bisfosfonatos deprimen la resorción ósea y el ejercicio aumenta la formación de huesos, se espera que la combinación de bisfosfonatos y ejercicio produzca efectos aditivos en la DMO (30). Actualmente, las intervenciones combinadas de los agentes antirresorptivos y el ejercicio han llamado la atención sobre el mantenimiento de la densidad ósea (12–15, 23, 24, 28–32), pero un consenso general está lejos de determinarse debido a resultados inconsistentes. Para los hallazgos inconsistentes, existían una amplia variación en los tamaños de muestra, los regímenes de agentes antirresorptivos, las frecuencias de capacitación e intensidades en los programas de ejercicio e intervenciones farmacológicas. Es necesario combinar los resultados positivos y negativos de estos estudios y emplear un metanálisis para llegar a algunas conclusiones generales sobre un cuerpo de investigación. Este estudio tuvo como objetivo examinar los efectos aditivos de los agentes antirresorptivos y el entrenamiento del ejercicio para prevenir la pérdida ósea posmenopáusica en las caderas y la columna vertebral.
Materiales y métodos
Este metanálisis se realizó de acuerdo con las recomendaciones de Prisma y los criterios de informes de las directrices de metanálisis (33). Los métodos de análisis estadístico y los criterios de inclusión se especificaron y documentaron en un protocolo.
Estrategia de búsqueda e criterios de inclusión
Se realizó una búsqueda de literatura sistemática de PubMed, Embase, SportDiscus y ProQuest hasta enero de 2014 para identificar todos los ensayos clínicos publicados que involucran la influencia de agentes antirresorptivos y ejercicio sobre la DMO en mujeres posmenopáusicas. Los términos utilizados para las búsquedas de la base de datos incluyeron «ejercicio», «agentes antirresorptivos», «terapia de reemplazo hormonal», «estrógeno», «estradiol», «isoflavona», «fitoestrógeno», «bisfosfonato», «alendronato» y «densidad ósea», y la búsqueda se limitó a los sujetos femeninos. También buscamos en las listas de referencias de los documentos incluidos y realizamos una búsqueda a plazo. Los criterios de inclusión se dan en el Tabla 1. Brevemente, los estudios incluidos fueron ensayos controlados (CT) o ensayos controlados aleatorios (ECA), lo que comparó el cambio en la DMO entre el ejercicio combinado y los grupos de intervención de agentes antirresorptivos y los grupos de solo ejercicio en mujeres posmenopáusicas. Las poblaciones de interés eran mujeres posmenopáusicas sin ejercicios regulares (menos de 2 horas por semana) antes de la inscripción. Las intervenciones de los estudios incluidos se restringieron a la combinación de agentes antirresorrutivos y ejercicios, y la duración duró al menos seis meses. Incluimos CTS debido al número limitado de estudios elegibles y porque las intervenciones de ejercicio a largo plazo con frecuencia estaban disponibles como CTS.
Extracción de datos
Todos los datos fueron extraídos y revisados de forma independiente por dos autores (ZX y MZ). Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión entre los dos autores; Si no pudiera llegar a ningún acuerdo, un tercer autor decidiría. Las literaturas publicadas duplicadas se incluyeron solo una vez para garantizar que no se revisaron datos duplicados en este metanálisis. Los detalles extraídos incluyeron: características del sujeto, tamaño de la muestra, intervenciones de ejercicio (categoría, intensidad, frecuencia y duración), desgaste, cumplimiento, regímenes antirresorptivos, regiones de interés (ROI) y valores de DMO con desviaciones estándar (SDS). El resultado primario de los ensayos incluidos fue la DMO de arena (BMD G/CM2), que se evaluó mediante absorptiometría de rayos X de doble energía (DXA). Los cambios absolutos y relativos del inicio al seguimiento en la DMO, junto con la SDS, se usaron para el metanálisis. Cuando los valores cambiados no estaban disponibles en la publicación original o del autor, estos se calcularon utilizando valores de referencia y seguimiento. La extracción de datos siguió los métodos proporcionados por el manual de los revisores de Cochrane (34).
Evaluación de calidad del estudio
Dos autores (ZX y MZ) evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos incluidos utilizando el cuestionario descrito por Jaded et al (35). La escala de calidad es un instrumento de tres ítems que proporciona una evaluación del sesgo, específicamente centrado en la aleatorización, la cegamiento y los retiros.
Análisis estadístico
El punto final primario de nuestro estudio fue el cambio en la columna lumbar y la DMO de la DIJ femoral del cuello, que se evaluó utilizando la diferencia de media estandarizada (SMD). El SMD se seleccionó para agrupar los tamaños del efecto de intervención debido a los valores absolutos y relativos utilizados en los datos de informes en los estudios incluidos. También realizamos el análisis de subgrupos mediante regímenes farmacológicos y categorías de ejercicios para determinar si diferentes estrategias farmacológicas arrojaron diferentes impactos en el ejercicio modificando la pérdida ósea posmenopáusica, y si diferentes modos de entrenamiento ejercicio mostraron diferentes sensibilidades a los agentes antirresorptivos en la preservación de la DMO en las mujeres posmenopáusicas.
Nuestro estudio utilizó preferentemente los datos analizados por el enfoque de intención de tratar (ITT) en los documentos originales para evaluar los efectos de intervención; Si los datos de ITT no estaban disponibles, se utilizó un análisis por protocolo para calcular las estimaciones de efectos agrupados para la combinación de los efectos únicos de los ensayos.
La heterogeneidad de los resultados entre los estudios se determinó utilizando la prueba Q de Cochran y un valor alfa de <0.10 para la significación estadística. Además, yo2 se utilizó para examinar las inconsistencias en los hallazgos del estudio. Porque yo2Los valores de <25%, 25% a <50%, 50% a <75% y> 75% se consideraron bajos, moderados, altos y muy alta inconsistencia. Las pruebas para los efectos generales (puntaje Z) se consideraron significativos a P <0.05. Stata versión 12 (Stata Corp, TX, EE. UU.) Se utilizó para realizar el metaanálisis y la producción de gráficos.
Resultados
Características del estudio
Desde las búsquedas de la base de datos, se identificaron y seleccionaron 815 resúmenes potenciales, de los cuales 763 fueron excluidos porque no estaban relacionados con el tema específico o los senderos duplicados de diferentes bases de datos (Fig. 1). Cincuenta y dos artículos de texto completo fueron revisados para su elegibilidad. Cuarenta y tres de los 52 estudios fueron excluidos debido a no un estudio de DMO, no a las mujeres posmenopáusicas, intervenciones inapropiadas, etc. Nueve estudios, incluidas 1,248 mujeres posmenopáusicas (entre las edades de 51.8 ± 2.9 y 68.0 ± 3.0 años) en total, cumplen con los Criterios de inclusión (((Tabla 1), entre los cuales 2 estudios fueron CTS y 7 estudios fueron ECA (Tabla 2). Tres ensayos presentaron datos ITT (28–30); 6 ensayos solo proporcionaron datos por protocolo. El tamaño de la muestra varió de 32 a 320 participantes, y los estudios se realizaron en Canadá (12, 29, 30), Japón (28) y los Estados Unidos (13–15, 23, 24).
La mayoría de los estudios recibieron puntos de calidad metodológica por aleatorización y retiros. Sin embargo, solo 4 de los 9 estudios (12, 28–30) adquirió los puntos de calidad para el cegamiento. En general, el puntaje de calidad de los ensayos incluidos fue relativamente bajo. Cuatro estudios (12, 28–30) obtuvo un puntaje de calidad de 3 o 5; 3 pruebas (13, 23, 24) obtuvo un puntaje de calidad de 2; 2 pruebas (14, 15) obtuvo un puntaje de calidad de 1 (Tabla 2).
Tratamiento antirresorptivo
Los regímenes antirresorritivos incluyeron HRT tradicionales, isoflavonas y bisfosfonatos. Seis pruebas (12–15, 23, 24) realizaron regímenes HRT, pero no hubo cegamiento para las intervenciones de estrógenos porque los participantes con o sin uso de la TRH antes del inicio del estudio estaban igualmente inscritos. Cualquier médico …
