Resumen
Fondo
Las bronquiectasias posttuberculosas (PTBB) están ganando reconocimiento como una importante enfermedad pulmonar crónica, que representa una afección desatendida con una carga significativa para el individuo. Recientemente se ha propuesto el test Glittre-ADL (TGlittre) para la evaluación de la capacidad funcional, que incorpora tareas de la vida diaria exigentes de las extremidades superiores e inferiores. Este estudio utilizó TGlittre para comparar pacientes con PTBB con pacientes con bronquiectasias no posttuberculosas (NPTBB) y evaluar los determinantes del rendimiento durante TGlittre.
Métodos
Se trata de un estudio transversal en el que 32 pacientes con PTBB y 29 con NPTBB se sometieron a TGlittre. Además, completaron el Short Form-36 (SF-36), fuerza de prensión manual, fuerza del músculo cuádriceps (QMS) y pruebas de función pulmonar (PFT).
Resultados
Tanto PTBB como NPTBB requirieron mucho más tiempo para realizar el TGlittre en comparación con los valores previstos, aunque no difirieron estadísticamente entre sí (152 (124-200) vs. 145 (117-179)% previsto, p = 0,41). En cuanto a las PFT, los participantes de PTBB mostraron valores significativamente más bajos que los participantes de NPTBB en capacidad vital forzada (FVC, 60 ± 14,5 vs. 78,2 ± 22,2% previsto, p<0,001) y capacidad pulmonar total (82 (66–95) vs. 93 (82-105)% previsto, p = 0,028). En el grupo PTBB, FVC (p<0,001) y QMS (p = 0,001) fueron las únicas variables independientes significativas para predecir el tiempo de TGlittre, explicando el 71% de la variabilidad en el tiempo de TGlittre. En el grupo NPTBB, la presión espiratoria máxima (p = 0,002), el volumen residual/TLC (p = 0,001) y QMS (p = 0,032) fueron las variables independientes significativas para predecir el tiempo de TGlittre, explicando el 73% de la variabilidad en el tiempo de TGlittre.
Conclusiones
Los pacientes con PTBB tienen un rendimiento inferior al esperado en TGlittre, aunque similar al de los pacientes con NPTBB. Los pacientes con PTBB tuvieron una mayor reducción en el volumen pulmonar que los pacientes con NPTBB. Además, el rendimiento de TGlittre en pacientes con PTBB se explica en gran medida por el volumen pulmonar y el QMS.
Introducción
Las bronquiectasias son una enfermedad pulmonar de diversa etiología descrita como una de las enfermedades más desatendidas en medicina respiratoria (1). Es una enfermedad crónica caracterizada por tos, producción de esputo y exacerbaciones pulmonares recurrentes, definida radiológicamente por una dilatación bronquial anormal.2). La prevalencia de bronquiectasias continúa aumentando en todo el mundo con una carga económica significativa, aunque los datos publicados sobre bronquiectasias no reflejan su carga global ni brindan los conocimientos clínicos necesarios para mejorar el manejo en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM) (3). El nivel de deterioro de la calidad de vida (CdV) en pacientes con bronquiectasias es comparable al observado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave (4). A pesar de todo esto, históricamente las bronquiectasias por fibrosis no quística (NCFB) han sido ignoradas en los estudios, lo que se refleja en la ausencia de medicamentos autorizados para las bronquiectasias en todo el mundo.4).
Una amplia gama de afecciones conducen al resultado patológico común de las bronquiectasias, incluidas infecciones previas del tracto respiratorio, EPOC, asma, inmunodeficiencia y enfermedades del tejido conectivo; sin embargo, una gran proporción de casos son idiopáticos, lo que refleja una comprensión incompleta de la patogénesis de la enfermedad.4). Aunque la tuberculosis (TB) es una causa común de bronquiectasias, los datos sobre esta asociación son escasos. En 2021, aproximadamente 11 millones de personas enfermaron y 1,6 millones murieron de tuberculosis en todo el mundo, lo que la convierte en la segunda causa infecciosa de muerte después del COVID-19, según la Organización Mundial de la Salud (5). En 2020, se estimó que había 155 millones de supervivientes de tuberculosis en todo el mundo (6). En Brasil, la incidencia de tuberculosis fue de 31,6 casos/100.000 personas en 2020, lo que sitúa al país entre los que tienen la mayor carga de tuberculosis (7). En Brasil, casi la mitad de los casos de bronquiectasias corresponden a secuelas de tuberculosis (8), a diferencia de los países europeos, donde predominan los casos clasificados como enfermedad posinfecciosa idiopática y no tuberculosa (1).
Se pueden observar diferentes niveles de daño a la función pulmonar en pacientes con bronquiectasias. La función pulmonar deteriorada generalmente conduce a daño obstructivo, aunque muchos pacientes también pueden tener daño restrictivo concomitante.9). La disfunción del aclaramiento mucociliar, la inflamación e infección bronquial, la dilatación bronquial irreversible y la destrucción de los componentes elásticos y musculares de las paredes bronquiales pueden causar limitación del flujo de aire y daño restrictivo (10). En esta población, los cambios en la función pulmonar están asociados con la etiología de la enfermedad subyacente (9). En cuanto a la disfunción muscular, existen varios factores que contribuyen a las enfermedades pulmonares inflamatorias crónicas, incluidas las bronquiectasias. La inflamación sistémica, las anomalías en el intercambio de gases, la desnutrición y los medicamentos pueden contribuir al daño del músculo esquelético.11). Los pacientes con bronquiectasias parecen presentar deterioro de la resistencia de los músculos periféricos y experimentan una fatiga general considerable.10).
En pacientes con bronquiectasias, la capacidad funcional suele deteriorarse con el tiempo, a pesar de las intervenciones clínicas adecuadas, como el tratamiento con antibióticos y broncodilatadores.12). Estos pacientes suelen presentar limitaciones progresivas para el ejercicio y las actividades de la vida diaria (AVD). Los principales contribuyentes a la intolerancia al ejercicio parecen estar asociados con cambios en la mecánica pulmonar, ineficiencia en el intercambio de gases, pérdida de masa muscular periférica y anomalías en la función cardiovascular.13, 14). Una proporción significativa de pacientes con NCFB muestran un rendimiento deficiente durante la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT), lo que no parece estar asociado con la calidad de vida (15). A pesar de ser una prueba de campo muy utilizada por su facilidad de realización y bajo coste, la 6MWT evalúa únicamente la capacidad de movilizar los miembros inferiores, ignorando los brazos en la realización de muchas AVD.
La evidencia reciente ha demostrado que los años de vida ajustados en función de la discapacidad atribuidos a la enfermedad pulmonar post-TB, incluidas las bronquiectasias, representan aproximadamente el 50% de la carga total de TB (16). Aunque se considera que estos pacientes están curados después del tratamiento, es posible que persistan un sufrimiento y una discapacidad significativos mucho después de finalizar el tratamiento. El impacto de las bronquiectasias post-tuberculosas (PTBB) en los pulmones y los músculos está escasamente descrito en la literatura existente, y existe un conocimiento limitado sobre su relación con otras formas de bronquiectasias por fibrosis no quística (NCFB) (15, 17). Una forma interesante de medir el daño de los PTBB en varios sistemas de órganos es evaluar la capacidad funcional para realizar ejercicio mediante una prueba que simula varias AVD. En este sentido, se propuso utilizar la prueba Glitter-ADL (TGlittre) en pacientes con EPOC, ya que incluye tareas como caminar, subir escaleras y realizar actividades utilizando las extremidades superiores (18). Aunque el NCFB de los pacientes parece tener un peor rendimiento durante TGlittre en comparación con los individuos sanos (12), no hay informes en la literatura científica sobre el uso de esta prueba. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo evaluar el desempeño de los pacientes con PTBB durante TGlittre comparándolos con pacientes sin bronquiectasias post-tuberculosas (NPTBB) y evaluar los determinantes del desempeño durante TGlittre.
Métodos
Pacientes
Entre septiembre de 2022 y marzo de 2023, se realizó un estudio transversal con pacientes consecutivos ≥18 años con PTBB en el Centro de Referencia de Bronquiectasias del Hospital Universitario Pedro Ernesto de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Río de Janeiro, Brasil. Se asignó PTBB cuando se evidenció antecedente o diagnóstico clínico-radiológico de TB en presencia de hallazgos en TC de bronquiectasias en la misma zona pulmonar previamente afectada por TB. En ausencia de antecedentes de tuberculosis, el diagnóstico se basó en el criterio clínico del médico y en los hallazgos de la TC compatibles con tuberculosis (como cicatrices en el lóbulo superior, calcificaciones, tuberculomas y/o cavidades) en los sitios de lesión asociados con bronquiectasias.19, 20). Con fines comparativos, también evaluamos un grupo de pacientes con NPTBB. Se utilizaron los siguientes criterios de exclusión: pacientes con bronquiectasias por fibrosis quística; pacientes con bronquiectasias por tracción causadas por fibrosis pulmonar; pacientes que tuvieron una exacerbación de la enfermedad en los últimos 30 días; personas que estaban en oxigenoterapia; pacientes con EPOC o asma asociada con bronquiectasias; personas con antecedentes o diagnóstico de enfermedad pleural o cardiovascular; personas con antecedentes o diagnóstico de enfermedad neurológica; y pacientes con antecedentes de afecciones musculoesqueléticas que impidieron la realización de TGlittre.
El protocolo fue aprobado por el Centro Universitario Augusto Motta, Río de Janeiro, Brasil, bajo el número de protocolo 5.525.954. El consentimiento informado por escrito y el consentimiento verbal antes de la inscripción eran obligatorios. Se utilizaron identificadores personales anónimos para cada participante.
Calidad de vida
La calidad de vida se evaluó utilizando el Short Form-36 (SF-36) validado para el idioma portugués brasileño (21). El cuestionario, compuesto por 36 ítems agrupados en ocho dominios, evalúa las siguientes dimensiones: funcionamiento físico; limitaciones del rol físico; dolor corporal; percepciones generales de salud; vitalidad; funcionamiento social; limitaciones del rol emocional; y salud mental. Cada dominio del SF-36 tiene una puntuación máxima de 100, lo que indica una mejor calidad de vida. No hay una puntuación total para todo el SF-36.
Evaluación de gravedad
La gravedad de las bronquiectasias se evaluó mediante el puntaje E-FACED, que incluye seis variables (hospitalización en el último año, volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), edad, colonización con Pseudomonas aeruginosaextensión radiológica de las bronquiectasias y gravedad de la disnea medida mediante la escala modificada del Medical Research Council). Tiene una puntuación máxima de 9 puntos y clasifica la gravedad de la enfermedad en leve (0 a 3 puntos), moderada (4 a 6 puntos) o grave (7 a 9 puntos) (22).
Fuerza de los músculos periféricos
La fuerza de los músculos periféricos (PMS) se evaluó mediante la fuerza de prensión manual (HGS) y la fuerza del músculo cuádriceps (QMS). El HGS se midió en kgf utilizando un dinamómetro digital portátil (SH5001, Saehan Corporation, Corea). La HGS se evaluó con los participantes sentados en una silla sin brazos, con una flexión del codo de 90°, los antebrazos en posición neutra y una extensión de la muñeca de 0 a 30° (23). La fuerza máxima se evaluó después de una contracción sostenida de 3 s de la mano dominante; Para el análisis se consideró el valor más alto de tres ensayos con intervalos de 1 min. El QMS se midió utilizando un dinamómetro de tracción con una capacidad de sensor de 200 kgf (E-lastic 5.0, E-sporte SE, Brasil). En la evaluación QMS, el rango de movimiento se determinó a 90°, comenzando desde 90° con la rodilla en flexión. La fuerza máxima de contracción isométrica del cuádriceps se evaluó después de una contracción sostenida de 5 s de la pierna dominante, y se consideró para el análisis el valor más alto de tres intentos con intervalos de 1 min.24).
Pruebas de función pulmonar
Las pruebas de función pulmonar (PFT) consistieron en espirometría, pletismografía de cuerpo entero, capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLco) y medición de la fuerza de los músculos respiratorios. Todos estos exámenes se realizaron en un dispositivo HDpft 3000 (nSpire Health, Inc., Longmont, CO, EE. UU.) y siguieron los criterios de aceptabilidad técnica recomendados (25). Todos los parámetros de las PFT se expresaron como porcentajes de los valores predichos (26–29). La obstrucción del flujo aéreo se definió como un FEV1 a la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) <70%, mientras que un patrón restrictivo se definió como una capacidad pulmonar total (TLC) <80% del previsto (9).
Prueba Glitter-ADL
TGlittre se realizó como propusieron previamente Skumlien et al. (18) Es un circuito de actividades funcionales en un pasillo de 10 m a realizar por el individuo en el menor tiempo posible, cargando una mochila. El participante, partiendo de la posición sentada, caminó un piso…
