Resumen
Antecedentes
Se recomienda el entrenamiento con ejercicios a pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, el nivel de evidencia sigue siendo bajo. Este ensayo controlado aleatorio (ECA) comparó dos programas de entrenamiento de ejercicios diferentes y autoadministrados en una población representativa de ERC.
Métodos
Este ECA de un solo centro incluyó 151 pacientes con ERC no dependientes de la diialsis, independientemente de la edad y la comorbilidad. El entrenamiento ejercicio autoadministrado de 150 minutos por semana se prescribió durante 4 meses y consistió en un entrenamiento de resistencia de 60 minutos en combinación con 90 minutos de entrenamiento de fuerza o equilibrio (grupo de fuerza versus equilibrio). Resistencia general (prueba de transmisión de 6 minutos (6-MWT), escalada de escaleras), resistencia muscular (30 segundos en el puesto (30 sts), elevaciones del talón y elevadores de los pies, empuñadura (HGS) y cuádriceps isométricos ( IQ) Fuerza, equilibrio (alcance funcional (FR) y escala de equilibrio de Berg (BBS)) y habilidades motoras finas (prueba de recogida de Moberg (MPUT)) se medió en el inicio y después de 4 meses.
Resultados
53 mujeres y 98 hombres, edad media 66 ± 14: rango de 19 a 87 años, EGFR 20 ± 7: rango de 8 a 48 ml/min/1.73m2 participó. El grupo de fuerza (n = 76) mejoró significativamente en 6-MWT, escalada de escaleras, 30 sts, el talón se eleva derecha y izquierda, se eleva el dedo del pie derecha, iQs derecha e izquierda, y mput con los ojos cerrados con la mano derecha e izquierda. El grupo de equilibrio (n = 75) mejoró significativamente en el talón se eleva a la derecha y a la izquierda, IQS izquierda, BBS y MPUT zurdo con ojos abiertos y cerrados. Se encontró un efecto significativo entre los grupos para el derecho IQS.
Conclusiones
Dos programas diferentes de entrenamiento con ejercicios, que consisten en resistencia en combinación con entrenamiento ejercicio de fuerza o equilibrio, resistencia general mejorada o mantenida, resistencia muscular y resistencia, equilibrio y habilidades motoras finas después de 4 meses de 150 minutos/semana de entrenamiento ejercicio autoadministrado en un Población representativa de ERC, independientemente de la edad y la comorbilidad.
Introducción
La inactividad física se ha identificado como el cuarto factor de riesgo principal para la mortalidad global que causa aproximadamente 5,2 millones de muertes anuales (1). La Organización Mundial de la Salud para sujetos saludables recomienda al menos 30 minutos de ejercicio moderadamente intenso 5 días por semana (2).
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con baja actividad física autoinformada o rendimiento físico de bajo medido tienen una tasa de mortalidad más alta (3–6). Un estilo de vida sedentario en pacientes con ERC comienza comúnmente en las primeras etapas de la ERC y es un factor importante que conduce a una disminución en el rendimiento físico concomitante a la disminución de la TFG (7, 8). La ERC tiene efectos sistémicos como la pérdida de apetito, inflamación crónica, anemia, acidosis metabólica que contribuyen a la pérdida de masa muscular y una disminución en el rendimiento físico. Estudios recientes han corroborado los efectos sistémicos de la ERC en el rendimiento físico que informa un deterioro de la capacidad de caminar, la fuerza muscular y la fatigabilidad, el equilibrio y las habilidades motoras finas a medida que disminuye la TFG (4, 7, 8).
Una revisión de Cochrane que destaca la importancia del entrenamiento del ejercicio en pacientes con ERC, señaló la falta de evidencia sólida y enfatizó la necesidad de ensayos controlados aleatorios (9). Los autores de Cochrane abogaron especialmente en los RCT que compararon diferentes modalidades de entrenamiento del ejercicio para evaluar la receta óptima para pacientes con ERC (9). Hasta la fecha, la mayoría de los ensayos intervencionistas en pacientes con ERC no dependientes de diialsis comprenden pequeños grupos de pacientes, no incluyen pacientes no diialsis en la etapa 5 de ERC y/o han incluido grupos seleccionados de pacientes (10–16). Hasta donde sabemos, no hay pruebas que comparen diferentes modalidades de entrenamiento del ejercicio.
El objetivo de este estudio controlado aleatorizado fue comparar los efectos de la resistencia autoadministrada en combinación con el entrenamiento de ejercicios de fuerza o equilibrio, durante 4 meses a una intensidad moderada durante 150 minutos por semana, en un amplio espectro de medidas de rendimiento físico en un Representante de la población de ERC no dependiente de la diialsis, independientemente de la edad y la comorbilidad. Nuestra hipótesis era que ambos grupos mejorarían sus medidas de rendimiento físico, pero que el entrenamiento del ejercicio de fuerza sería superior al equilibrio del entrenamiento ejercicio.
Materiales y métodos
Diseño de estudio
Este estudio fue un ensayo de centro único intervencionista paralelo controlado aleatorizado, realizado entre octubre de 2011 y junio de 2016 en la clínica ambulatoria del Departamento de Nefrología en Lund, Hospital Universitario Skåne. Todos los pacientes con ERC prevalecientes e incidentes se registraron en la lista de uremia de la clínica ambulatoria con un EGFR≤30 ml/min/1.73m2 fueron invitados a participar y se incluyeron consecutivamente. Nuestro objetivo era dar a todos los pacientes con ERC interesados en el ensayo RENEXC la oportunidad de participar si no había contraindicaciones o riesgos potenciales para la salud de los pacientes. Se aceptaron todos los adultos de 18 años o más con cualquier carga comórbida. Se excluyó a un paciente si él/ella mostraba una o más de las siguientes condiciones: trastornos ortopédicos o neurológicos graves, enfermedad cardiovascular inestable, hipertensión no controlada, anemia severa, trastornos electrolíticos graves, incapacidad para comunicarse en sueco o entender las instrucciones orales o era esperada Para comenzar la terapia de reemplazo renal dentro de un año posterior al reclutamiento.
Después de la evaluación y el examen de referencia, los participantes fueron aleatorizados en dos grupos de entrenamiento de ejercicios y reevaluaron después de 4 meses de intervención. Al grupo de fuerza se le recetó entrenamiento de ejercicios de resistencia y fuerza y el entrenamiento de ejercicios de resistencia y equilibrio de equilibrio del grupo.
Cálculo de potencia.
Para detectar una diferencia de al menos el 60% de la desviación estándar en un nivel de significancia del 5% de dos lados y el 80% de potencia, calculamos incluir a 50 pacientes en cada grupo. Para compensar una tasa de abandono de aproximadamente el 30%, decidimos incluir al menos 75 pacientes en cada grupo.
Aprobación de ética y registro de prueba.
El estudio fue aprobado por la Junta Regional de Revisión Ética en Lund (número de registro 2011/369) el 9 de agosto de 2011, antes del reclutamiento y se adhirió a la Declaración de Helsinki. Todos los participantes dieron consentimiento informado por escrito antes de la inclusión después de haber recibido información escrita y oral.
El estudio es parte del ensayo RENEXC y se registra como NCT02041156 en www.clinicaltrials.gov.
El proceso de registro comenzó el 10 de octubre de 2011 después de la aprobación de la Junta Regional de Revisión Ética. El primer paciente fue reclutado el 31 de octubre de 2011 y el último paciente el 19 de enero de 2016. El último paciente realizó la evaluación de 4 meses el 8 de junio de 2016. El motivo de la confirmación oficial retrasada de www.clinicaltrials.com se debió a los cambios en las responsabilidades del personal administrativo, debido a la fusión de dos hospitales universitarios en uno. Estas circunstancias estaban fuera del control de los investigadores. Los autores confirman que todos los ensayos en curso y relacionados para esta intervención están registrados.
Consideraciones éticas.
A medida que la Sociedad Nefrológica Suecia recomienda el entrenamiento con ejercicios y la Asociación de Pacientes renales suecos, además de ser una parte integrada de la atención habitual en nuestro departamento, no era práctico o éticamente factible tener un grupo de control no ejercicio. Por lo tanto, el estudio fue diseñado para comprender dos brazos de tratamiento.
El rendimiento físico fue evaluado por un fisioterapeuta de investigación dedicado, quien también recetó el entrenamiento de ejercicios individuales para cada paciente.
Aleatorización
Después de la inclusión y la evaluación basal, los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de fuerza o equilibrio por una asignación aleatoria generada por computadora (SAS Proc Plan, SAS Institute Cary NC). El personal de reclutamiento, incluido el médico de cada paciente, estaba cegado a la aleatorización. Solo el fisioterapeuta de investigación y los propios pacientes eran conscientes de a qué grupo de ejercicios pertenecían.
Programa de entrenamiento para ejercicios
A cada paciente se le proporcionó un programa de entrenamiento de ejercicios individual basado en sus resultados de evaluación de rendimiento físico al inicio y según la aleatorización. El objetivo era realizar un total de 150 minutos de entrenamiento con ejercicios, distribuidos entre 3 y 5 sesiones por semana, a un nivel de esfuerzo submáximo durante 4 meses. El entrenamiento semanal incluyó 60 minutos de resistencia y 90 minutos de entrenamiento de fuerza o equilibrio. El fisioterapeuta prescribió la capacitación de un banco de ejercicios y fue autoadministrado por los pacientes en casa o en un gimnasio cercano, según la preferencia del paciente. Cada sesión de entrenamiento fue precedida por un calentamiento.
Seguimiento de entrenamiento
Se aconsejó a cada paciente cómo evaluar la intensidad de su entrenamiento ejercicio mediante el uso de la escala Borg de tasa de esfuerzo percibido (RPE) (17). Se pidió a los pacientes que mantuvieran diarios de entrenamiento. El fisioterapeuta podría llegar a cada día laboral en caso de preguntas. Durante los primeros 3 meses, el fisioterapeuta telefoneó a cada paciente cada semana y luego cada segunda semana para verificar el progreso, alentar a los pacientes y ajustar la capacitación para mantener la constante RPE. Ambos grupos tenían el mismo horario para seguimientos, evaluaciones y recibieron la misma atención del fisioterapeuta. Por lo tanto, garantizando la similitud de ambos brazos de intervención.
Se pidió a los pacientes que informaran los efectos secundarios relacionados con el entrenamiento con ejercicios, los efectos no deseados o el daño.
Entrenamiento de resistencia
La capacitación de resistencia fue parte del programa de capacitación en ambos grupos. El objetivo de la duración del entrenamiento de resistencia era alcanzar un mínimo de 60 minutos por semana (30 minutos x 2). El objetivo de la intensidad era alcanzar un esfuerzo submáximo definido como 13-15 RPE, es decir, ‘algo extenuante’ a ‘extenuante’. Las actividades que se prescribieron incluyeron caminar, trotar, ciclismo, entrenador cruzado, escalada, etc. La intensidad se elevó aumentando la velocidad, la duración o el entrenamiento de intervalos de realización.
Entrenamiento de fuerza
El entrenamiento de fuerza se centró en grupos musculares más grandes con sesiones de 30 minutos 3 veces por semana. Se pidió a los pacientes que realizaran 4-6 ejercicios diferentes por sesión, que constan de 2 conjuntos de 10 repeticiones. El objetivo era alcanzar un esfuerzo submáximo definido como 13-17 RPE, es decir, ‘algo extenuante’ a ‘muy extenuante’. La resistencia se aumentó gradualmente usando pesos más pesados o aumentando la dificultad de los ejercicios de peso corporal (ajustando la posición del cuerpo con respecto al ángulo o el apalancamiento). Los ejercicios se realizaron en cadenas cinéticas abiertas o cerradas dependiendo del individuo y el entorno en el que se realizó el entrenamiento. Ejemplos para ejercicios prescritos fueron extensiones de cuádriceps, rizos de isquiotibiales, desplegables latissimus, sentadillas, flexiones, rizos de bíceps, etc.
Entrenamiento de equilibrio
El entrenamiento de equilibrio centrado en el equilibrio y la estabilidad con sesiones de 30 minutos 3 veces por semana. Se realizaron ejercicios que mantienen una posición estática (por ejemplo, de pie con los pies juntos, parados sobre una pierna, de pie sobre un tablero de equilibrio, una postura en tándem o planificación) se realizaron a 3–5 series de 30–60 segundos. El objetivo era alcanzar un esfuerzo submáximo definido como 13-17 RPE, es decir, ‘algo extenuante’ a ‘muy extenuante’. La dificultad aumentó gradualmente al agregar movimientos del brazo, cerrar los ojos o cambiar la posición del cuerpo. Los ejercicios de equilibrio dinámico, como las estocadas con rotación de la parte superior del cuerpo o el levantamiento muerto de una sola pierna, se realizaron en 2–3 conjuntos de 10 repeticiones. Para los ejercicios de equilibrio estático y dinámico, se usó una superficie inestable, como una pelota de ejercicios, para activar más estabilidad del núcleo y aumentar la dificultad.
Medidas de rendimiento físico: resultados primos
Cada paciente fue evaluado antes del inicio y después de 4 meses de entrenamiento con ejercicio. Todas las pruebas de rendimiento físico se han presentado previamente en detalle (4, 7) y comprende:
- Resistencia general (Capacidad para caminar y trepar) con prueba de paseo de 6 minutos (6-MWT) y escalera …
