Resumen
Introducción
La debilidad neuromuscular que resulta en un deterioro funcional severo es común en los sobrevivientes de cuidados críticos. Este estudio tuvo como objetivo evaluar los efectos de una intervención de rehabilitación progresiva temprana en adultos ventilados mecánicamente en riesgo.
Métodos
Este fue un ensayo controlado aleatorio paralelo, de dos brazos, ciego y cegado al evaluador con un seguimiento de 6 meses que se realizó en una UCI mixta de un centro académico en Suiza. Los adultos previamente independientes, ventilados mecánicamente, con enfermedades críticas con una estadía de cuidados críticos esperados ≥72 horas (n = 115) fueron asignados al azar a un grupo de control que recibió fisioterapia estándar, incluida la movilización temprana o a un grupo experimental con entrenamiento de resistencia y resistencia temprana combinadas con movilización. Los puntos finales primarios fueron la capacidad funcional (distancia de caminata de 6 minutos) e independencia funcional (medida de independencia funcional) en el alta hospitalaria. Los puntos finales secundarios, incluida la fuerza muscular, se evaluaron con una descarga de cuidados críticos. La seguridad fue monitoreada de cerca por monitoreo estándar y eventos adversos predefinidos.
Resultados
La fisioterapia comenzó dentro de las 48 horas posteriores a la admisión de cuidados críticos, mientras que el 97% de los participantes todavía estaban ventilados y el 68% en inotropos. En comparación con el grupo de control (n = 57), el grupo experimental (n = 58) recibió significativamente más fisioterapia (sesiones: 407 vs 377, p <0.001; tiempo/sesión: 25 minutos frente a 18 minutos, p <0.001) y tuvo menos días con sedación (p <0.001). Los eventos adversos fueron raros (0.6%) y sin consecuencias. No hubo diferencias significativas entre grupos en la distancia de caminata de 6 minutos (123m experimental (IQR 25–280) frente a control 100m (IQR 0–300); P = 0.542) o independencia funcional (98 (IQR 66–119) vs 98 (IQR 18–115); P = 0.308). Del mismo modo, no se encontraron diferencias para los resultados secundarios, excepto una tendencia hacia una salud mental mejorada en el grupo experimental después de 6 meses (84 (IQR 68–88) vs 70 (IQR 64–76); P = 0.023).
Conclusiones
Entrenamiento temprano de resistencia y resistencia en pacientes con cuidados intensivos ventilados mecánicamente no mejoran la capacidad funcional o la independencia en el alta hospitalaria en comparación con la fisioterapia estándar temprana, pero pueden mejorar la salud mental 6 meses después del alta de cuidados críticos.
Registro de prueba
Registro de ensayos clínicos alemanes (DRKS): DRKS00004347registrado el 10 de septiembre de 2012.
Introducción
La debilidad adquirida de la unidad de cuidados intensivos (ICUAW) es común en los sobrevivientes de enfermedades críticas. Aumenta los costos de atención médica y perjudica la calidad de vida (1). ICUAW afecta principalmente a los músculos esqueléticos (miopatía por enfermedad crítica) y nervios periféricos (polineuropatía por enfermedad crítica) (2), pero sus causas son poco entendidas (3). Los síntomas de ICUAW se desarrollan dentro de la primera semana de enfermedades críticas (4). Sus factores de riesgo incluyen sepsis, insuficiencia orgánica múltiple, ventilación mecánica (MV), inmovilización e hiperglucemia (3). ICUAW se asocia con peores resultados a corto y largo plazo, incluido el fracaso de destete (5), estadías prolongadas de UCI y hospital (6), aumento de la mortalidad (7), y un estado funcional deficiente con discapacidad persistente en las actividades de la vida diaria (1, 8–10).
La rehabilitación y la movilización temprana pueden ayudar a reducir las discapacidades funcionales de los pacientes con UCUAW. Se han informado algunos resultados prometedores a corto plazo (11, 12), pero se justifican los beneficios a largo plazo de los ensayos controlados aleatorios (13–15). Inicio de intervención tardía (≥1 semana) (12, 13, 15), bajo riesgo de UCUAW en la población objetivo (11) o entrega de ejercicios no específico (11, 14) puede haber contribuido a los resultados no concluyentes. A pesar de estas limitaciones en evidencia, muchas UCI, incluida la nuestra, han adoptado la movilización temprana, también como consecuencia del uso de menos sedación. Nuestro objetivo fue investigar una intervención específica de rehabilitación que podría implementarse temprano en una población altamente enferma con un alto riesgo de UCUAW.
El entrenamiento de resistencia puede restaurar la fuerza después de la cama en los adultos mayores (16). Entrenamiento combinado de resistencia y resistencia (ERT) mejora la capacidad del ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (17) y previene el decondicionamiento del músculo cardiovascular y esquelético durante el reposapiés (18). Si no está claro si la ERT temprana es factible, segura y beneficiosa en pacientes críticos, de los cuales muchos todavía están ventilados y tratados mecánicamente con opioides o que se recuperan de la sedación. Presumimos que ERT temprano combinado con la movilización en la UCI es factible y podría mejorar la función en el alta hospitalaria. Este ensayo controlado aleatorio comparó los efectos y la seguridad de ERT temprano combinados con la movilización temprana con la atención estándar, incluida la movilización temprana en adultos críticamente enfermos y ventilados mecánicamente durante un período de hasta 6 meses después del alta hospitalaria.
Métodos
Diseño y entorno
Este ensayo controlado aleatorio de un solo centro, paralelo, de dos brazos, cegado con cegado, con un seguimiento de 6 meses se realizó en la UCI terciaria y mixta del Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos del Hospital de la Universidad de Bernspital, Switzerland. El ensayo fue aprobado por el comité de ética local y registrado prospectivamente en el Registro de Ensayos Clínicos alemanes (DRKS00004347) el 10 de septiembre de 2012. Se adhirió a buenas pautas de práctica clínica y la declaración de consorte (lista de verificación S1). El protocolo de estudio se ha publicado previamente (19).
Participantes
Los adultos (≥18 años) esperaban permanecer en MV durante al menos 72 horas y que habían sido independientes antes de que el inicio de la enfermedad crítica fuera elegible para la participación. La independencia se definió como vivir sin ayuda y determinada cualitativamente por la familia del paciente o los registros de salud médica. Los criterios de exclusión fueron debilidad muscular previa, contraindicaciones al ciclismo, la inscripción en otro estudio de intervención, cuidados paliativos, diagnóstico de admisión que excluyó la posibilidad de caminar al alta hospitalaria y pacientes que no entendieron alemán o francés (19).
Procedimientos
Los pacientes fueron examinados diariamente por una enfermera de investigación y un fisioterapeuta especializado que evaluó la elegibilidad del ciclismo. La duración esperada de MV fue juzgada por el médico responsable. Posteriormente y antes de la inclusión del estudio, un médico independiente confirmó criterios de elegibilidad. Los médicos y fisioterapeutas desconocían la secuencia de aleatorización. Se obtuvo un consentimiento diferido del próximo pariente dentro de las 72 horas posteriores a la aleatorización y un consentimiento informado por escrito de cada paciente lo antes posible. Aleatorización sin restricciones, generada por computadora (https://www.random.org/lists/) fue realizado por una enfermera de estudio en parte involucrada en la detección de candidatos elegibles. Los participantes se asignaron a una relación 1: 1 a cualquier grupo utilizando sobres sellados opacos numerados secuencialmente para garantizar la ocultación de asignación (20). Los datos codificados se administraron con RedCap (21).
Cegando al personal responsable de la UCI era imposible, pero los evaluadores de fisioterapia estaban cegados por la asignación grupal y distinto de los terapeutas que proporcionaban la intervención. Sin embargo, las razones logísticas impidieron la separación del terapeuta entre los dos grupos de tratamiento. El equipo de atención primaria tomó decisiones de alta sin la participación de fisioterapeutas.
Intervenciones
Ambos grupos recibieron atención estándar de la UCI con sedación guiada por protocolo, destete (22) y nutrición (23). En casos de reingresos de la UCI, se continuó el tratamiento según la asignación del grupo inicial.
Cuidado estándar (grupo de control).
Los pacientes en el grupo control recibieron fisioterapia estándar europea (24) incluyendo movilización temprana, terapia respiratoria y ejercicios pasivos o activos. Estos estaban iniciados por fisioterapia y adaptados individualmente, pero sujetos a una receta médica. Los tratamientos se llevaron a cabo una vez al día de lunes a viernes y los fines de semana si los terapeutas responsables consideraron que una interrupción de la terapia era perjudicial para el progreso previo del paciente (por ejemplo, rehabilitación intensiva y período de destete o secreción de vías respiratorias en pacientes extubados).
Intervención de estudio (grupo experimental).
En pacientes en el programa experimental del grupo AN temprano y progresivo combinado con la movilización temprana (S1 FIG) se inició y cada componente se implementó lo más intensivo posible y se toleró en pacientes individuales. Para este fin, la sedación se redujo si se permitía médicamente antes de la fisioterapia (19). Se alentó a los fisioterapeutas a dividir la terapia en dos o más sesiones para prevenir la sobreexerción. Las visitas de terapia ocurrieron de lunes a viernes hasta un máximo de tres sesiones por día y los fines de semana si se considera útil para el progreso del paciente.
El entrenamiento de resistencia se realizó con un ciclo de cama asistido por motor (Motomed Letto2, Reck-Technik, Betzenweiler, Alemania) que permite el ciclismo pasivo, asistido por motor o activo en la cama. Los pacientes fueron posicionados cómodamente en una posición supina con una elevación individual de la cabecera para permitir un movimiento óptimo de las piernas. La intensidad de entrenamiento máxima para pacientes que no respondieron fue de 20 minutos con una tasa de pedaleo de 20 ciclos/min (12). Durante cada sesión, los pacientes fueron solicitados verbalmente y con la característica de Servocycle motomed para participar activamente. Cuando los pacientes pudieron andar en bicicleta con asistencia automotriz durante 20 minutos, la asistencia disminuyó gradualmente. Solo entonces se elevó la duración del entrenamiento a 30 minutos. Posteriormente, la resistencia y la duración aumentaron con un máximo definido de 60 minutos con resistencia total (Mesa S1).
El entrenamiento de resistencia incluyó ejercicios estandarizados para extremidades superiores e inferiores utilizando pesos o resistencia administrada manualmente del terapeuta. La intensidad de entrenamiento dirigida fue de 8–12 repeticiones con 2–5 conjuntos (2 minutos) en 50-70% del máximo estimado de una repetición. Una vez que los ejercicios se realizaron adecuadamente, los participantes recibieron un folleto ilustrado para una mayor capacitación con familiares o enfermeras. En pacientes que no pueden realizar ejercicios de resistencia debido a la falta de fuerza o comprensión, los fisioterapeutas utilizaron movimiento pasivo o facilitación táctil para excitar el movimiento.
La movilización temprana se inició con ejercicios en el lecho y, si no hubo contraindicaciones médicas, continuaron progresivamente desde sentarse al lado de la cama hasta sentarse en una silla a estar de pie y, finalmente, a caminar. El objetivo general fue la participación activa de los pacientes en actividades funcionales de la vida diaria para promover la independencia temprana.
Se proporcionó fisioterapia habitual a los pacientes después del alta de la UCI una vez dos veces al día. Las sesiones comúnmente involucraban ejercicios funcionales, ciclismo, caminata, fortalecimiento y técnicas de respiración.
Resultados
Los dos resultados primarios fueron la capacidad funcional (distancia a pie de 6 minutos (6MWD) (25)) y la capacidad de realizar actividades de la vida diaria (medida de independencia funcional (FIM) (26)) en el alta hospitalaria.
Los resultados secundarios fueron FIM y la fuerza muscular en la descarga de la UCI. La fuerza muscular se evaluó si los pacientes pudieran seguir al menos 3 de 5 preguntas estandarizadas (27). Las evaluaciones incluyeron el puntaje de suma del Consejo de Investigación Médica (MRC) para el diagnóstico de ICUAW (2), fuerza de empuñadura utilizando el dinamómetro Jamar (Sammons Preston Rolyan, Bolingbrook, IL, EE. UU.) (28) y la fuerza muscular del cuádriceps medido con un dinamómetro de mano (Microfet 2, Biometrics, Almere, Países Bajos) (29). Además, las limitaciones en el rango de movimiento se registraron para la flexión del hombro, la flexión y la extensión del codo, el cierre de puños, la flexión de la cadera, la flexión y la extensión de la rodilla y la dorsiflexión del pie (30). Para evaluar la movilidad funcional, el cronometrado ‘Up & Go’ se realizó en el alta hospitalaria (31). Otros puntos finales fueron el tiempo en la duración de la MV, la UCI y el hospital junto con la movilidad de la UCI lograda. La calidad de vida se determinó con la forma corta 36 (SF-36) seis meses después del alta hospitalaria. El SF-36 es una medición válida y confiable para evaluar la salud física y mental a largo plazo en los sobrevivientes de la UCI (32).
Juzgar la intensidad y la estabilidad del entrenamiento, las tendencias fisiológicas y …
