Resumen
Importancia
Los pacientes con fractura de cadera pierden más del 50% de resistencia a la extensión de rodilla en la extremidad fracturada dentro de una semana de la cirugía. Por lo tanto, el entrenamiento de fuerza progresiva inmediata después de la cirugía de fractura de la cadera puede ser racional, pero la viabilidad desconocida.
Objetivo
Examinar la viabilidad del entrenamiento de fuerza progresiva en el hospital implementado en la sala aguda después de la cirugía de fractura de cadera, basada en criterios previamente especificados para la viabilidad.
Diseño, entorno y pacientes
Un estudio de cohorte prospectivo realizado en una unidad de fractura de cadera ortopédica aguda en un hospital universitario. Una muestra consecutiva de 36 pacientes, 18 con un cervical y 18 con una fractura de cadera trocantética (27 mujeres y 9 hombres, medias (DE) de 79,4 años (8,3) años) se incluyeron entre junio y diciembre de 2012.
Intervención
Un programa diario (de lunes a viernes) de entrenamiento progresivo de fuerza de extensión de rodilla para la extremidad fracturada, utilizando puños de peso del tobillo en 3 conjuntos de 10 cargas máximas de repetición.
Resultados y medidas principales
El resultado primario fue el cambio en la carga de entrenamiento (kg) durante el entrenamiento de fuerza de extensión de rodilla. Los resultados secundarios fueron cambios en el dolor relacionado con la fractura de cadera y la máxima resistencia a la extensión de rodilla isométrica.
Resultados
El entrenamiento de fuerza se inició a una media de 2.4 (0.7) días después de la cirugía. Las cargas de entrenamiento (kilogramos elevadas) aumentaron de 1.6 (0.8) a 4.3 (1.7) kg más de 4.3 (2.2) sesiones de entrenamiento (PAG<.001). La intensidad máxima de extensión de rodilla isométrica de la extremidad fracturada aumentó de 0.37 (0.2) a 0.61 (0.3) nm/kg (PAG<.001), mientras que el déficit de fuerza promedio en la extremidad fracturada disminuyó del 50% al 32% (% no fracturado, PAG<.001). Solo 3 de 212 sesiones no se realizaron debido al dolor severo relacionado con la fractura de cadera.
Conclusión y relevancia
El entrenamiento progresivo de fuerza de extensión de rodilla de la extremidad fracturada comenzó en la sala aguda parece factible y puede reducir la asimetría de resistencia entre las extremidades sin que interfieran el dolor de la cadera. La eficacia clínica necesita confirmación en un diseño controlado aleatorio.
Introducción
Los factores que afectan el pronóstico funcional después de la cirugía de fractura de la cadera son múltiples (1)y los pacientes corren el riesgo de disminuir la función física (2)–(4)nuevas caídas y fracturas perjudiciales (5), (6)y mayor necesidad de atención de apoyo (7). A pesar del hecho de que los pacientes siguen un programa multimodal de vía rápida (8)una pérdida de resistencia a la extensión de rodilla en la extremidad fracturada de más del 50% (% de no fracturado) ocurre durante la primera semana después de la cirugía de fractura de la cadera y se asocia con una función física deteriorada (9). Los déficits correspondientes también se informan dentro de las 2-3 semanas posteriores a la cirugía de fractura de la cadera (10), (11). Los pacientes con fracturas trocantíntericas parecen experimentar mayores déficits de resistencia a la extensión de rodilla, funcionar peor en los parámetros funcionales y experimentar un dolor más relacionado con la fractura en comparación con los pacientes con fracturas cervicales (9), (12)–(15)que indica fisiopatología específica del tipo de fractura.
Con respecto a la recuperación después de una fractura de cadera, la movilización temprana (16)–(18) y la fisioterapia extendida, incluido el entrenamiento de fuerza implementado 6 semanas después de la fractura, parece promover la recuperación de la función física (19). Aún así, «las pautas actuales no incluyen recomendaciones detalladas sobre el ejercicio después de la fractura de cadera» (20) y ningún estudio ha tenido éxito en una recuperación completa de la pérdida temprana de la fuerza de extensión de rodilla (10), (11), (21), (22) o función (22), (23). En teoría, la fisioterapia, incluido el entrenamiento de fuerza, debe implementarse de manera óptima en la sala aguda inmediatamente después de la cirugía, donde los déficits son mayores, para evitar una mayor disminución funcional y mejorar sustancialmente la recuperación después de una fractura de cadera. Sin embargo, solo dos estudios (10), (22) han investigado el entrenamiento de fuerza en breve (2 semanas) después de la fractura. Aunque la cirugía electiva y las fracturas de cadera no son las mismas, la evidencia preliminar sugiere que el entrenamiento de fuerza implementado inmediatamente después de la cadera total (24) y rodilla (25) La artroplastia es factible y no parece exacerbar los síntomas postoperatorios. Si esto también es cierto para los pacientes que siguen una fractura de cadera actualmente se desconoce.
El objetivo principal de este estudio fue examinar la viabilidad del entrenamiento de fuerza progresiva en el hospital implementado inmediatamente después de la cirugía de fractura de cadera, basada en criterios previamente especificados para la viabilidad. Decidimos que la viabilidad se indicaba si: 1) las cargas de entrenamiento absolutas aumentaron progresivamente, 2) el dolor relacionado con la fractura durante el entrenamiento de fuerza no aumentó durante el programa, y 3) se completaron más del 80% de las sesiones de entrenamiento planificadas.
Métodos
Diseño y entorno
El estudio fue un estudio de cohorte prospectivo realizado como un estudio de factibilidad (26) en una unidad de fractura de cadera ortopédica aguda en un hospital universitario. El objetivo principal era indicar la viabilidad de la intervención de entrenamiento de fuerza antes del estudio confirmatorio registrado en ClinicalTrials.gov (NCT00848913). El protocolo para esta lista de verificación de consorte de prueba y prueba está disponible como información de respaldo; ver Lista de verificación S1 y Protocolo S1.
Después del consentimiento informado por escrito, los pacientes debían capacitar a los extensores de la rodilla en la extremidad fracturada progresivamente durante todos los días de la semana durante toda su hospitalización. El mismo fisioterapeuta experto, que estaba cegado a todos los datos de referencia hasta el final del estudio, asignó a todos los pacientes elegibles para el presente estudio y supervisó todas las sesiones de prueba y entrenamiento, excepto una prueba (1% de las pruebas) y cuatro (2%) sesiones de entrenamiento. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Región Capital (HA-2007-0127), registrado en ClinicalTrials.gov (NCT01616030), y realizado de acuerdo con los principios expresados en la Declaración de Helsinki. El informe del estudio se adhiere a las directrices estroboscópicas para estudios de cohortes (27)(Por favor vea Lista de verificación S1).
Pacientes
Un total de 185 pacientes consecutivos ingresaron con una fractura aguda de cadera entre 6th de junio de 2012 y 6th de diciembre de 2012 fueron evaluados por elegibilidad. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥65 años, capacidad de hablar y comprender danés, capaz de dar consentimiento informado por escrito a más tardar por los 3rd Día postoperatorio y hogar que reside con una capacidad de prefractura independiente para caminar en interiores, según un modificado y confiable (14), (28) Nuevo puntaje de movilidad (NMS) (29) de 2 o más. Los criterios de exclusión fueron: restricciones postoperatorias de peso, fracturas múltiples, complicaciones médicas postoperatorias, enfermedad terminal, discapacidad neurológica, adicción alcohólica y comorbilidad integral. Noventa y siete pacientes no cumplieron con nuestros criterios de inclusión, 4 declinaron participar mientras 44 pacientes fueron excluidos debido a otras razones (Fig. 1). Datos de línea de base para la función de edad, sexo, peso corporal, prefractura (el puntaje de recuperación funcional (30), (31) y el NMS modificado (14)), Estado mental (mini examen de estado mental, MMSE) (32)la puntuación de la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA) (33) y el tipo de fractura se recogieron de los registros médicos o la evaluación clínica de los pacientes.
Todos los pacientes siguieron un programa multimodal de vía rápida que incluía un programa diario de terapia física regular (sin entrenamiento de fuerza) en el día 1–3 postoperatorio (fines de semana incluidos) y 2–5 veces por semana (fines de semana no incluidos) en adelante. La fisioterapia regular que consistía en 12 ejercicios específicos de «cadera» (repeticiones e intensidad no estandarizadas) se combinó con el entrenamiento de actividades de movilidad básica, como caminar y escalar escaleras. El programa se progresó de ejercicios de cama asistidos activamente a transferencias dentro y fuera de la cama; Siéntese para pararse desde una silla y a ejercicios de peso más específicos y relacionados con la cadera. Los ejercicios de reeducación y equilibrio de la marcha se realizaron tanto al lado de la cama como en un gimnasio ubicado dentro de la sala de fractura de la cadera. Las ayudas para caminar se cambiaron de acuerdo con el nivel de movilidad independiente del paciente. El programa no incluía el entrenamiento de fuerza progresiva de los extensores de la rodilla. Se registró el número de sesiones regulares de fisioterapia y su duración (minutos) para todos los pacientes.
Intervención
El programa progresivo de entrenamiento de fuerza de extensión de rodilla fracturada-extremidad se realizó una vez cada día de la semana, y cada sesión consistió en 3 conjuntos de 10 repeticiones realizadas con una intensidad del máximo de repetición de 10 (RM), definido como ± 2 RM (34). Las cargas de entrenamiento se ajustaron en base a establecimiento y las pausas de 1 minuto separaron los conjuntos. La intervención del ejercicio se documenta en Tabla 1según el protocolo de estudio (ver Protocolo S1 y Protocolo S2) y descriptores de Toigo & Boutellier (34) y las recomendaciones de la extensión consorte para el tratamiento no farmacológico (35).
- El paciente estaba sentado al lado de la cama, las caderas y las rodillas en flexión de 90 °, con las manos colocadas en el colchón para obtener apoyo, sin contacto entre la extremidad fracturada del paciente y el piso. El pie de la extremidad no fracturada que descansa sobre un taburete bajo.
- Como ejercicio de calentamiento, el paciente realizó 5 extensiones de rodilla para cada extremidad por separado, sin ninguna carga de entrenamiento aplicada.
- Se adjuntó un manguito de peso que coincida con el nivel del paciente de 10 rm alrededor del tobillo del paciente de la extremidad fracturada.
- La parte inferior de la pierna del paciente fue asistida a extensión de rodilla completa para permitir que la primera contracción voluntaria sea excéntrica. El paciente mantuvo la rodilla extendida durante aproximadamente 2 segundos antes de bajar la parte inferior de la pierna en posición vertical dentro de los 3 segundos. y repitió la extensión concéntrica con una duración de 3 segundos. (Tabla 1)
- El paciente siguió repitiendo este ejercicio durante la mayor cantidad de repeticiones posible a la velocidad requerida hasta que la fatiga, definida como no pudiera realizar una extensión de rodilla completa o mantener la velocidad. El paciente estaba motivado verbalmente para alcanzar el estado de fatiga. El ejercicio se detuvo en 15 repeticiones sin fatiga y la carga aumentó para el siguiente conjunto.
Precauciones de seguridad
Un consultor ortopédico senior despejó a todos los pacientes para la inscripción en el estudio, y la intervención se detuvo en caso de cualquier evento adverso relacionado con el entrenamiento de fuerza o cualquier complicación que contradara una mayor participación en el estudio. Se registraron todos los eventos o complicaciones potencialmente adversas.
Medidas de resultado
Carga de entrenamiento
La carga absoluta (kg) correspondiente a 10 rm se registró para cada conjunto en cada sesión de entrenamiento, con la carga utilizada en el último de tres conjuntos registrados. Para cada paciente, la carga utilizada en el último conjunto en el primer, medio y última sesión de entrenamiento se utilizó como punto de datos. Completar menos de 2 series de 10 repeticiones en cada sesión planificada se definió como una falla de la sesión. Se registraron todas las causas de la falla de la sesión.
Fuerza de extensión de rodilla
La intensidad de extensión de rodilla isométrica máxima se evaluó en un ángulo de la articulación de la rodilla de 90 ° el día de la inclusión y el día anterior al descarga, utilizando un dinamómetro de mano confiable fijado con correa (36)–(38). Los pacientes, incapaces de ser evaluados en el día 1 después de la cirugía, fueron evaluados al día siguiente, o al final en el día 3 después de la cirugía.
Los pacientes fueron sentados como se describe para el entrenamiento de fuerza, con el centro de la almohadilla de resistencia colocada a 4 cm por encima del malleolo lateral. Los pacientes realizaron 1 extensión máxima de rodilla máxima seguida de 4 extensiones máximas de rodilla para cada extremidad (no fracturada primero) con aliento verbal fuerte y estandarizado. Las contracciones fueron separadas por pausas de 1 minuto. Fuerza de extensión de rodilla isométrica máxima en cada pierna …
