Resumen
Antecedentes
Este estudio investigó los efectos de agregar estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) a la terapia del ejercicio sobre el dolor, la función de la rodilla, la fuerza del cuádriceps y la relación de activación del vasto medial oblicuo (VMO) a los músculos vastos laterales (VL) en personas con dolor patelofemoral (PFP).
Métodos
Se ejecutó una búsqueda rigurosa de ensayos controlados aleatorios (ECA) que abarcan el inicio de la base de datos hasta el 1 de julio de 2024 en PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Library y Scopus. Dos investigadores examinaron de forma independiente la literatura y extrajeron datos. El riesgo de Cochrane de la herramienta de sesgo se utilizó para estudios incluidos para evaluar el riesgo de sesgo y el sistema de grado se utilizó para evaluar la certeza de la evidencia de los resultados.
Resultado
En el análisis se incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios, que abarcan 337 participantes (171 intervención, 166 control). The meta-analysis findings indicated that compared to exercise therapy alone, NMES combined with exercise therapy significantly reduces pain intensity (MD: −0.37; 95% CI: −0.64 to −0.10; P = 0.007), notable improvements in knee function (MD: 4.76; 95% CI: 2.08 to 6.84; P = 0.0002), and significantly increased quadriceps muscle resistencia (SMD: 0.55; IC 95%: 0.24 a 0.87; p = 0.0006). Sin embargo, no se observó un impacto significativo en la relación VMO/VL (SMD: 0.8; IC del 95%: −0.33 a 1.93; P = 0.16). Los análisis de subgrupos se superponen que la incorporación de NME no dio como resultado una reducción significativa en la intensidad del dolor (MD: −0.85; IC del 95%: −1.76 a 0.07; p = 0.07) o una mejora significativa en la fuerza muscular de los cuádriceps (SMD: 0.27; IC 95%: −0.24 a 0.78; p = 0.30) cuando el período del tratamiento fue menor de 4 semanas.
Conclusión
Los hallazgos del estudio revelaron que agregar NMES a la terapia con ejercicio ofrece una mejora adicional en la intensidad del dolor, la función de la rodilla y la fuerza del cuádriceps en personas con PFP en comparación con la terapia con ejercicio solo, pero no mejoró significativamente la relación VMO/VL, y recomendó que la duración de la intervención dure más de 4 semanas para mejores resultados terapéuticos.
1. Introducción
El dolor patelofemoral (PFP) se caracteriza por incomodidad o doliendo o detrás de la rótula, especialmente durante actividades como doblar la rodilla, cuclillas o correr (1). La investigación prospectiva ha identificado que la etiología del dolor patelofemoral se puede clasificar en factores proximales, locales y distales (2). Los factores proximales implican la debilidad muscular de la cadera que conducen a una cinemática alterada de las extremidades inferiores durante las actividades de soporte de peso (3). Los factores locales incluyen disfunción cuádriceps (4), alterado Vastus medialis oblicuo (VMO)/ Vastus lateral (VL) Tiempo de activación (5), cuádriceps y tensión en los isquiotibiales (6). Los factores distales abarcan la mecánica de los pies y el tobillo, como el aumento de la caída navicular, que afectan la rotación tibial y posteriormente alteran la mecánica de las articulaciones patelofemorales (7). Todos estos factores contribuyen a PFP mediante la creación de una mecánica de articulación patelofemoral anormal y un aumento del estrés articular.
El tratamiento principal para PFP es conservador, centrado en la rehabilitación a través de la terapia de ejercicio, que se reconoce ampliamente como el tratamiento principal para las afecciones musculoesqueléticas que incluyen PFP y a menudo se combina con tratamientos adjuntos para lograr resultados clínicos óptimos ((8,9). La estimulación eléctrica muscular neural (NMES), como una técnica indolora y no invasiva, se usa típicamente como un método de tratamiento adjunto para promover aún más la recuperación (10,11). NMES funciona estimulando las neuronas motoras, lo que lleva a contracciones musculares que fortalecen los músculos (12,13). Sin embargo, si las NME combinadas con la terapia con ejercicio pueden producir mejores beneficios clínicos para los pacientes con PFP actualmente no tiene una conclusión definitiva.
Una revisión sistemática reciente indicó que los NME combinados con la terapia de ejercicios pueden mejorar ligeramente el dolor en pacientes con PFP, pero no mejora significativamente la función de la rodilla. Sin embargo, la certeza de evidencia de estos resultados es muy baja (14). Además, la revisión no evaluó indicadores clave como la fuerza muscular y carecía de análisis de subgrupos basados en la duración de la intervención. Dada la aparición de más evidencia y la debilidad de la evidencia existente, son necesarias revisiones sistemáticas adicionales para aclarar el valor clínico de NMES como un tratamiento adjunto para pacientes con PFP.
Esta revisión sistemática tiene como objetivo evaluar la efectividad de agregar NMES a la terapia de ejercicio para tratar PFP. Comparamos los resultados de la terapia de ejercicio combinado y las NME con la terapia de ejercicio sola. La efectividad se evaluó utilizando cuatro medidas de resultado clave: intensidad del dolor, fuerza del músculo cuádriceps, función de rodilla y la relación de activación VMO/VL.
2. Métodos
Esta revisión sistemática sigue las expectativas metodológicas de los estándares de revisión de intervención de Cochrane (15), Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis (PRISMA) (16). El protocolo se documentó formalmente en la base de datos Prospero bajo el número de registro CRD42024574963.
2.1. Estrategia de búsqueda
Dos evaluadores distintos (ZJW y WZX) realizaron búsquedas independientes en múltiples bases de datos: Pubmed, Embase, Web of Science, Cochrane Biblioteca y SCOPUS) para ensayos controlados aleatorios (ECA) desde el inicio de estas bases de datos hasta el 01 de julio de 2024. Las metodologías para estas búsquedas se detallan en el Apendijo 1.
2.2. Criterios de elegibilidad
2.2.1. Tipo de estudio.
Esta revisión solo incluyó ensayos controlados aleatorios publicados en revistas revisadas por pares, sin restricciones con respecto al lenguaje o la fecha de publicación.
2.2.2. Tipos de participantes.
Incluimos estudios de adultos con un diagnóstico de PFP de acuerdo con las declaraciones de consenso internacional (1). Excluimos los estudios de personas en la población adolescente y los estudios con otras patologías como la osteoartritis de rodilla y la fractura rotuliana.
2.2.3. Tipos de intervenciones.
En el estudio, el grupo experimental recibió terapia de ejercicio combinada con NMES, mientras que el grupo de control solo recibió terapia de ejercicio o terapia de ejercicio combinada con el tratamiento simulado NMES.
2.2.4. Tipos de medidas de resultado.
Las métricas para evaluar los resultados del estudio comprendieron evaluaciones de la intensidad del dolor, la funcionalidad de la rodilla, la resistencia de los cuádriceps y la relación entre VMO y VL. La intensidad del dolor se evaluó mediante la escala analógica visual (VAS) y la escala de dolor numérico (NP). La funcionalidad de la rodilla se evaluó a través de la escala de dolor de rodilla anterior (AKP). La fuerza del músculo cuádriceps se determinó a través de la evaluación de fuerza isométrica o isocinética, mientras que la relación VMO/VL se cuantificó utilizando la tecnología EMG superficial.
2.3. Selección de estudio y extracción de datos
Los estudios de búsqueda se importaron inicialmente a la nota final X9. Después de que el software eliminó automáticamente los duplicados, dos investigadores (ZJW, WZX) evaluaron de forma independiente los estudios utilizando sus títulos y resúmenes antes de revisar los textos completos de aquellos que permanecieron para eliminar cualquiera que no pudiera cumplir con los estándares de inclusión. Los desacuerdos se resolvieron mediante consulta con otro investigador (WKP). Dos investigadores (ZJW, WZX) recopilaron información independientemente de los estudios incluidos, utilizando una plantilla uniforme para la extracción de datos y la resolución de diferencias a través del diálogo. Los datos recuperados abarcan estos detalles: (1) Nombre del autor principal; el año de publicación; y el país de la investigación. (2) el tamaño de la muestra; el rango de edad de los participantes; y la distribución de género. (3) detalles sobre el programa de intervención, incluida su duración; La frecuencia, la duración y la intensidad de las sesiones de NMES. (4) Los datos de resultados recopilados y el momento de las mediciones.
2.4. Riesgo de evaluación de sesgo
Dos investigadores independientes (ZJW y WZX) utilizaron el riesgo de Cochrane revisado de la herramienta de sesgo para ensayos aleatorios para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos (17). Esta herramienta evalúa el sesgo potencial en los ensayos controlados aleatorios mediante el examen de áreas clave: sesgo del proceso de aleatorización, desviaciones de las intervenciones previstas, los datos de resultado faltantes, el sesgo de medición de resultados e informes de resultados selectivos. Cada dominio se calificó con un riesgo bajo, moderado o alto de sesgo, lo que garantiza una evaluación integral de la validez interna de los estudios.
2.5. Certeza de evidencia
Los evaluadores (ZJW, WZX) evaluaron la confiabilidad de la evidencia para los resultados al emplear la clasificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluaciones (grado). Este enfoque tiene en cuenta cinco criterios (riesgo de sesgo, inconsistencia, indirección, imprecisión y sesgo de publicación) para determinar la confiabilidad de la evidencia, clasificándola en cuatro niveles (altos, moderados, bajos, muy bajos) (18).
3. Análisis estadístico
Los análisis en este estudio se realizaron utilizando Review Manager (versión 5.3.5). Solo se incluyeron variables continuas en el análisis de datos. Los hallazgos se informaron como la diferencia media (MD) o la diferencia de media estandarizada (SMD), cada una acompañada de intervalos de confianza del 95%. La elección entre MD y SMD dependía de si los indicadores de efecto tenían las mismas o diferentes unidades o mediciones (19). La heterogeneidad entre los estudios se evaluó utilizando la prueba Q y yo2 estadística. Se definió la heterogeneidad estadística moderada, sustancial y considerable.2 valores de 30%, 50%y 75%, respectivamente (15). El modelo de efectos aleatorios se utilizó para el análisis debido a las diferencias en los métodos de intervención entre los estudios y el número limitado de estudios (20). Si la heterogeneidad era muy grande, realizamos un análisis de sensibilidad para evaluar si los resultados del metanálisis fueron robustos. Además, realizamos una regresión de subgrupos y meta para encontrar fuentes de heterogeneidad. Dado que los estudios incorporados mostraron una variación considerable en la duración de la intervención, se realizaron análisis de subgrupos en función de los tiempos de intervención específicos informados en cada estudio, con ≤4 semanas definidas como a corto plazo y 4 a 12 semanas definidas como a mediano plazo (21). Detección de sesgo de publicación utilizando la prueba de Egger para análisis con ≥ 9 estudios incluidos, que juzga el sesgo de publicación por la intercepción de la regresión normal estándar, y una intersección significativa (p <0.05, es decir, estadísticamente significativa) indica sesgo de publicación ((22).
4. Resultados
4.1. Identificación del estudio
Buscamos cinco bases de datos en inglés, recuperando 290 estudios. Después de eliminar 222 duplicados, se excluyeron 39 estudios en base a la revisión del título y los abstractos, dejando 29 estudios para el detección de texto completo. Se excluyeron dos estudios debido a la incapacidad de obtener datos válidos y la falta de respuestas efectivas después de contactar a los autores. En última instancia, se incluyeron un total de 9 estudios, todos los cuales se sometieron a un análisis cuantitativo. El diagrama de flujo de prisma se muestra en Fig. 1.
4.2. Características del estudio
Se incluyeron nueve ensayos controlados aleatorios con 337 participantes (171 en el grupo experimental, 166 en el grupo de control) (23–31). Estos ensayos se realizaron en China (30,31), Estados Unidos (27,28), Pavo (24,26), India (25,29) y Austria (23). Las duraciones de la intervención variaron de 4 semanas a 12 semanas (24–28,30,31). Las mediciones de resultados variadas: cinco estudios medidos al final de la intervención (25,27,29–31), dos cada 3 semanas hasta el final (24,28), uno inmediatamente después de la intervención con un seguimiento de 12 semanas (26), y uno con resultados medidos un mes después de la intervención y un seguimiento de un año (23). Los análisis de subgrupos representaron las variables duraciones de intervención.
La frecuencia de NMES varió de 20 a 75 Hz, con seis estudios que usan duraciones de pulso de 65–400 µs (24,26,27,29–31), y tres no especificaron duraciones de pulso (23,25,28). Ocho estudios utilizaron NME durante 15-30 minutos por tratamiento, de tres a cinco veces por semana (23–29,31), …
