Resumen
Objetivo
Examinar la eficacia y seguridad de las intervenciones no farmacológicas para reducir la pérdida ósea entre pacientes adultos que han sufrido un accidente cerebrovascular.
Fuentes de datos
Se realizaron búsquedas en las bases de datos del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), de la Base de Datos Cochrane para Revisiones Sistemáticas, de MEDLINE, CINAHL, ScienceDirect, Scopus, PubMed y PeDRO desde su inicio hasta el 31 de agosto de 2021.
Métodos
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios, estudios experimentales sin aleatorización y estudios de cohortes prospectivos con control simultáneo de intervenciones no farmacológicas para pacientes adultos con accidente cerebrovascular en comparación con placebo u otros tratamientos para el accidente cerebrovascular. Los resultados de la revisión fueron pérdida ósea, caídas y fracturas. Se utilizaron las herramientas Cochrane de riesgo de sesgo para evaluar la calidad metodológica y la calificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y marco de evaluaciones para evaluar la calidad de los resultados. Se utilizó Síntesis Sin Metanálisis (SWiM) para la síntesis de resultados.
Resultados
Se incluyeron siete estudios (n = 453). Las cualidades metodológicas y de resultados variaron de bajas a moderadas. Hubo cambios estadísticamente significativos entre el grupo de intervención y el grupo paralelo/placebo en la densidad mineral ósea, el contenido mineral óseo, el espesor cortical y los marcadores de recambio óseo con terapias físicas y de vibración específicas (p<0,05). Las caídas fueron mayores en el grupo de intervención, pero no se informó ninguna fractura.
Conclusión
Hubo evidencia baja a moderada de que las terapias físicas y de vibración redujeron significativamente la pérdida ósea en pacientes que sufrieron un accidente cerebrovascular a expensas de una mayor tasa de caídas. El tamaño de la muestra fue pequeño y las intervenciones fueron muy heterogéneas con diferentes duraciones, intensidades y frecuencias. A pesar de que la osteoporosis ocurre con el envejecimiento y se acelera con el accidente cerebrovascular, no hubo estudios sobre la vitamina D o los suplementos de proteínas para frenar la pérdida continua. Se requiere una intervención no farmacológica eficaz y de alta calidad para mejorar la salud ósea después de un accidente cerebrovascular.
Introducción
El riesgo de fractura de cadera se cuadriplica en los supervivientes de un accidente cerebrovascular en comparación con personas sanas (1, 2), atribuible principalmente a caídas y osteoporosis por desuso en el lado parético (3–5). Un estudio de Ramnemark et al. (5) mostraron que el riesgo de fractura aumentó del 4% en el primer año después del accidente cerebrovascular al 15% y 24% después de 5 y 10 años, respectivamente. Entre los pacientes con accidente cerebrovascular y paresia unilateral persistente en el momento de la fractura, hasta dos tercios tuvieron fracturas en el lado parético.2). La pérdida ósea fue significativa en la extremidad parética debido a la pérdida de fuerza de tracción muscular y a la inmovilidad. Sin embargo, también está presente, aunque en menor grado, en el miembro no parético (6). Un estudio reciente demostró que los accidentes cerebrovasculares más leves y la osteoporosis, pero no el tipo de accidente cerebrovascular, se asocian significativamente con el riesgo de fracturas (7). A pesar de esta evidencia desde 1957, los pacientes con accidentes cerebrovasculares recientes todavía no eran evaluados adecuadamente para detectar osteoporosis (8).
Se encontró que los pacientes con accidente cerebrovascular y osteoporosis tenían una puntuación de Rankin Modificada más baja (MRS 2 o más) a los tres meses que aquellos sin (9). A partir de una relación en forma de U inversa encontrada entre caída y MRS, aquellos con MRS ≥2 tenían más probabilidades de caer que aquellos con un estado funcional más bajo o más alto. Este escenario puede deberse a la baja actividad física en el grupo de estado funcional más bajo y a la función motor-sensorial intacta en el grupo de estado funcional más alto (10). Por lo tanto, los supervivientes de un accidente cerebrovascular con osteoporosis subyacente tenían más probabilidades de tener MRS 2 o más (función deficiente) y un mayor riesgo de caídas, lo que provocaba lesiones y fracturas. La osteoporosis en sí misma reduce la calidad de vida, aumenta la esperanza de vida ajustada en función de la discapacidad y causa una carga financiera sustancial para el sistema de salud del país (11).
La pérdida ósea comenzó en los primeros días posteriores al ictus y empeoró progresivamente hasta los 3 años.tercero-4th mes antes de estabilizarse después (12, 13). Esta pérdida probablemente se debe a una inmovilidad repentina y una función muscular reducida, lo que lleva a la atrofia por desuso. La osteoporosis se distribuye por igual en hombres, mujeres y pacientes más jóvenes con accidente cerebrovascular (14, 15). Es una preocupación ya que muchos países en desarrollo informan que los accidentes cerebrovasculares ocurren en una cohorte más joven (16). La fraternidad médica ha destacado este riesgo después de un accidente cerebrovascular y ha recomendado evaluar el riesgo de caídas y fracturas para todos los pacientes adultos con accidente cerebrovascular (17–19). Sin embargo, no hace una recomendación firme sobre las intervenciones para prevenir la pérdida ósea que se produce después de un accidente cerebrovascular.
El tratamiento no farmacológico sigue siendo el pilar de la salud ósea hasta que se produce osteoporosis o fracturas por fragilidad. Beneficios del ejercicio en la prevención de caídas y fracturas entre la población general (20–22). Sin embargo, es posible que los hallazgos no se traduzcan necesariamente en la cohorte de accidentes cerebrovasculares y no está claro si dichas intervenciones no farmacológicas son factibles y efectivas. Un metaanálisis encontró que no se puede hacer una recomendación sólida sobre la ingesta diaria de vitamina D y calcio para la prevención de fracturas, debido a problemas metodológicos, con eficacia o seguridad desconocidas de dosis altas de vitamina D en individuos de alto riesgo (23). Por lo tanto, esta revisión tuvo como objetivo examinar la efectividad y seguridad de las intervenciones no farmacológicas (fisioterapia, nutrición y suplementos vitamínicos) que se han realizado anteriormente para prevenir la pérdida ósea entre personas que han sufrido un accidente cerebrovascular.
Métodos
Estrategia de búsqueda y selección de estudios.
Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos en línea de artículos publicados desde su inicio hasta el 31 de agosto de 2021: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), Base de datos Cochrane para revisiones sistemáticas, MEDLINE, CINAHL (Índice acumulativo de literatura de enfermería y salud aliada), ScienceDirect, Scopus, PubMed y PeDRO. La búsqueda se realizó inicialmente desde 24th Noviembre 2020 hasta el 1calle diciembre de 2020, y se volvió a ejecutar la búsqueda el 29th Septiembre 2021 hasta el 30th Septiembre de 2021. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios primarios incluidos en la revisión.
Los términos de búsqueda fueron accidente cerebrovascular, infarto cerebral, hemiplejía, accidente cerebrovascular, osteoporosis, resorción ósea, densidad ósea, pérdida ósea, ejercicio, nutrición, vitamina, multifactorial. Los términos de búsqueda utilizados para cada base de datos se describen en Archivo S1. Debido a los limitados recursos de traducción, las búsquedas se limitaron a estudios en humanos y al idioma inglés. El protocolo para esta revisión sistemática quedó registrado en PROSPERO (CRD42021231970).
El primer revisor (HMS) descargó todos los estudios recuperados en un software de gestión de referencias (EndNote 20), eliminó los artículos retractados y los duplicados. De acuerdo con los criterios de elegibilidad, dos revisores (NAT, LSP) examinaron los títulos y resúmenes para su revisión del texto completo. Todos los artículos recuperados en texto completo fueron revisados por dos revisores independientes (LHT, LWC), con los criterios de exclusión documentados. La discrepancia entre los dos revisores se resolvió en cada etapa mediante una discusión con un tercer revisor (TO) y se registró en una tabla, con las razones de la exclusión indicadas.
Criterios de elegibilidad
La pregunta de revisión se basó en el marco PICOS (Participantes, Intervenciones, Comparaciones, Resultados y Diseño de Estudios), como se muestra en Tabla 1.
Se excluyó cualquier intervención farmacológica, incluidos medicamentos antiosteoporóticos, tratamiento hormonal y medicina tradicional complementaria. También se excluyeron los informes de casos, la literatura gris, los estudios de casos y controles, los estudios con controles históricos y los estudios transversales, ya que se consideraron de menor evidencia para evaluar la efectividad de la intervención.
Evaluación de la calidad metodológica
Dos autores de la revisión (HMS, YYH) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de cada estudio utilizando los criterios descritos en el Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (24). Los ensayos aleatorios se evaluaron mediante la herramienta ROB-I, mientras que los ensayos no aleatorios utilizaron ROBINS-I. El desacuerdo entre dos revisores se resolvió mediante discusión con un tercer revisor (TO). Los datos se analizaron utilizando RevMan 5.4.
Medidas de efecto
Síntesis sin metanálisis (SWiM) (25) se llevó a cabo porque las intervenciones y las medidas de resultado eran demasiado diversas para producir una estimación resumida significativa del efecto.
Extracción y síntesis de datos.
La extracción de datos de los estudios incluidos se realizó de forma independiente mediante un formulario estandarizado dirigido por dos revisores (NH/RN). El desacuerdo entre dos revisores se resolvió mediante discusión con un tercer revisor (TO). Los estudios se analizaron por separado según su tipo de intervenciones. Los datos continuos se presentaron como diferencias de medias entre grupos. Se tabuló la heterogeneidad entre los estudios en cada tipo de intervención y los modificadores incluidos fueron el sexo, la edad, el tipo y la duración de un accidente cerebrovascular, la salud ósea inicial, el estado de movilidad y los entornos (reclutamiento e intervención).
Certeza de síntesis
Se evaluaron las características y las cualidades de los resultados de todos los estudios de acuerdo con el sistema de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE) (26) por dos revisores (HMS, YYH). Cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión con un tercer revisor (SSG). Los datos se analizaron utilizando el software GRADEpro GDT en línea. La certeza de la evidencia evaluada utilizando el marco GRADE se muestra en Tabla S1. Se incluyeron todos los estudios seleccionados en la síntesis independientemente de la calidad metodológica o de los resultados debido a los pocos artículos disponibles sobre este tema en particular.
Resultados
Nuestra base de datos inicial en línea arrojó 40.764 publicaciones, de las cuales siete artículos se incluyeron en esta revisión sistemática. El diagrama de flujo PRISMA de la búsqueda y selección de los estudios incluidos en esta revisión se presenta en Higo 1.
Descripción de los estudios incluidos
Participantes.
Esta revisión incluyó a 453 participantes de Canadá, Japón, Hong Kong y China. Dos tercios de los participantes eran hombres (63,6%, n = 288). El reclutamiento fue principalmente de la comunidad (27–32) y sólo un estudio incluyó pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular (33). La edad media de los participantes en todos los estudios fue de 62 años (entre 46 y 74 años). El tamaño de la muestra de los ensayos incluidos osciló entre 11 y 129 participantes. El tamaño medio de la muestra fue de 63 participantes en total. La duración del diagnóstico de accidente cerebrovascular hasta el reclutamiento osciló entre una semana y 9,3 años, con un promedio de 5 años. Seis estudios informaron el tipo de accidente cerebrovascular (27, 28, 30–33), y 251 de 432 participantes (58,1%) sufrieron un accidente cerebrovascular isquémico. Cinco estudios informaron la movilidad de los participantes al momento del reclutamiento y la gravedad del accidente cerebrovascular (27–30, 32), mediante el cual todos los participantes podían caminar de forma independiente, con o sin ayudas para caminar. Además, también se les exigió que permanecieran de pie durante más de 1,5 minutos (30), pedalear en una bicicleta ergómetro estacionaria al menos al 60% de la frecuencia cardíaca (27) y poder caminar al menos 10 metros (27–29). Treinta y seis de 63 participantes (57%) en dos estudios respectivamente tienen una gravedad de accidente cerebrovascular de clase funcional II de accidente cerebrovascular de la American Heart Association (AHA) (27, 28). Un estudio (29) incluyó a aquellos con una discapacidad de moderada a grave en la extremidad inferior parética, mientras que otro estudio (30) incluyeron aquellos con una puntuación de 4 sobre 7 en la pierna parética de la Chedoke McMaster Stroke Assessment (CMSA). Tres estudios (28, 29, 31) informaron el estado de salud ósea inicial de los participantes: 47 de 95 (49,5%) participantes tenían osteopenia y 20 (21,1%) tenían osteoporosis. Todos los participantes en estos estudios se sometieron a DXA antes de las intervenciones y ningún estudio informó antecedentes de caídas o fracturas al inicio del estudio. Las principales características de los participantes se resumen en Tabla 2.
