Resumen
La sarcopenia, un síndrome clínico asociado principalmente a una masa muscular reducida en los ancianos, tiene un impacto negativo en la calidad de vida y la supervivencia. Puede presentarse de forma secundaria a otras enfermedades como la insuficiencia cardíaca (IC), un síndrome clínico complejo con una alta morbilidad y mortalidad. La aparición simultánea de estas dos enfermedades puede empeorar el pronóstico de sus portadores, especialmente en los casos más graves de IC, como en los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. Sin embargo, debido a los criterios diagnósticos heterogéneos de sarcopenia, las estimaciones de su prevalencia presentan una amplia variación, lo que ha llevado a que recientemente se hayan propuesto nuevos criterios para su diagnóstico, haciendo hincapié en la fuerza y la función muscular en lugar de la masa muscular esquelética. El objetivo principal de este estudio es evaluar la prevalencia de sarcopenia y/o dinapenia en individuos con IC con FEVI reducida según los criterios más recientes, y comparar la expresión génica y proteica de aquellos pacientes con y sin sarcopenia. Los objetivos secundarios son evaluar la asociación de sarcopenia y/o dinapenia con el riesgo de eventos clínicos y muerte, calidad de vida, capacidad cardiorrespiratoria, eficiencia ventilatoria y fuerza muscular respiratoria. Los participantes responderán cuestionarios para evaluar sarcopenia y calidad de vida, y se les realizarán las siguientes pruebas: fuerza de prensión manual, velocidad de marcha, absorciometría de rayos X de energía dual, fuerza muscular respiratoria, ejercicio cardiopulmonar, así como análisis genómico y proteómico, y dosificación de propéptido natriurético tipo B N-terminal y factor de diferenciación de crecimiento-15. Se espera encontrar asociación entre sarcopenia y/o dinapenia con evolución clínica desfavorable, además de reducción de calidad de vida, capacidad cardiorrespiratoria, eficiencia ventilatoria y fuerza muscular respiratoria.
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) se define como un síndrome complejo resultante de cualquier deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o de la eyección de sangre (1), que cursa con alta mortalidad (2), es comparable a varios tipos de neoplasias (3), y conduce a una reducción considerable de la calidad de vida (4).
El término “sarcopenia” fue empleado por primera vez por Irwin Rosenberg en 1988 (5,6), aunque la sarcopenia fue reconocida formalmente como una enfermedad muscular recién en 2016, al recibir un código (M62.84) en la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, Modificación Clínica (CIE-10-CM) (7). La sarcopenia se definió originalmente como una “pérdida involuntaria de masa muscular esquelética y, en consecuencia, de fuerza” (8). Sin embargo, los criterios de diagnóstico han evolucionado en las últimas décadas y el enfoque se ha desplazado desde una reducción aislada de la masa muscular esquelética (9) a una reducción de la fuerza o función muscular, ya sea asociada (10,11) con una masa muscular reducida. De hecho, hay evidencia mucho más consistente de que la dinapenia (una condición caracterizada por una fuerza muscular reducida independientemente de la pérdida de masa muscular, no causada por enfermedades neurológicas o musculares) contribuye de manera más significativa a resultados relevantes como el riesgo de discapacidad física, bajo rendimiento físico y mortalidad, que una reducción aislada de la masa muscular. Esto posiblemente sucede porque la reducción de la masa muscular no explica completamente la reducción de la fuerza muscular, que también depende de las propiedades neuromotoras (12).
En los últimos años, numerosas sociedades internacionales han propuesto diversos criterios para el diagnóstico de la sarcopenia, siendo los más recientes los del Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores (EWGSOP2) (13) y el Consorcio de Definición y Resultados de Sarcopenia (SDOC) (11,14) (Tabla 1).
La sarcopenia es una condición clínica relevante porque se asocia con un mayor riesgo de caídas (15) y fracturas (15), deterioro de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria (16), déficit cognitivo (17), movilidad reducida (18), deterioro funcional (19) y la pérdida de independencia (20), con la consiguiente necesidad de cuidados a largo plazo (21) y una calidad de vida reducida (22). La sarcopenia también se asocia con la depresión (15), síndrome cardiometabólico (23), enfermedades respiratorias (24) y el aumento de la mortalidad (19). Desde el punto de vista económico, aumenta el riesgo de hospitalización y el coste del tratamiento durante la estancia hospitalaria (25).
La sarcopenia se clasifica como primaria cuando se asocia con el envejecimiento y secundaria cuando se identifica en el contexto de enfermedades crónicas, como neoplasias malignas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad renal crónica e IC (26).
Las personas con IC y sarcopenia, en comparación con aquellas sin sarcopenia, tienen una fuerza muscular reducida (27), peor calidad de vida (28), valores más bajos de consumo máximo de oxígeno durante el ejercicio (VO2máx pico)2) (27), distancia recorrida en la prueba de caminata de seis minutos (27) y la velocidad de la marcha (GS) en la prueba de marcha de cuatro metros (4mWT) (27), además de una mayor mortalidad (29). Además, la mera reducción de la fuerza muscular, incluso cuando no va acompañada de un cambio en la masa muscular, se asocia con una mayor mortalidad en individuos con IC (30,31). Sin embargo, debido a los criterios diagnósticos heterogéneos de sarcopenia utilizados en la literatura antes de que fuera clasificada como enfermedad, las estimaciones de su prevalencia presentan una amplia variación, especialmente cuando es secundaria a IC.
Materiales y métodos
Objetivo del estudio
El objetivo principal del presente estudio es evaluar la prevalencia de sarcopenia y/o dinapenia en individuos con insuficiencia cardíaca asociada a fracción de eyección reducida (ICFEr), según los criterios más recientes (11,13,14) y comparar la expresión de genes y proteínas en aquellos con y sin sarcopenia y/o dinapenia, buscando nuevos objetivos terapéuticos para la ICFE.
Los objetivos secundarios son investigar la asociación de la sarcopenia y/o dinapenia con el riesgo de eventos clínicos como hospitalización por IC, trasplante cardíaco o implantación de dispositivo de asistencia ventricular (VAD), y con factores que incluyen muerte, calidad de vida, capacidad cardiorrespiratoria, eficiencia ventilatoria y fuerza muscular respiratoria.
Hipótesis
La presencia de dinapenia y/o sarcopenia se asocia a una reducción de la fuerza muscular respiratoria, una reducción de la potencia aeróbica y una ineficiencia ventilatoria en individuos con ICFEr, lo que tiene un impacto negativo en la calidad de vida y el pronóstico de estos individuos. El análisis de factores moleculares mediante genómica y proteómica puede ayudar a identificar marcadores de predicción clínica y nuevas dianas terapéuticas.
Diseño y entorno del estudio
Se trata de un estudio observacional longitudinal multicéntrico que incluyó a individuos con ICFE remitidos a consultorios ambulatorios del Instituto Nacional de Cardiología (INC), el Hospital Universitario Pedro Ernesto (HUPE) de la Universidad Estatal de Río de Janeiro y el Hospital Universitario Antônio Pedro (HUAP) de la Universidad Federal Fluminense, todos ubicados en la ciudad de Río de Janeiro, Brasil, o sus alrededores.
Las evaluaciones de línea de base se realizarán en dos visitas, realizadas en las instalaciones del INC, HUPE y HUAP y en el Instituto Biomédico de la Universidad Federal del Estado de Río de Janeiro (UNIRIO).
El seguimiento longitudinal de los participantes se realizará durante consultas periódicas de reevaluación cada seis meses durante cinco años. La información sobre muertes, ingresos hospitalarios, trasplante cardíaco o implantación de VAD, electivos y urgentes o de emergencia, se recopilará durante las entrevistas de seguimiento y de los registros médicos por parte del equipo de investigación. Los datos sobre mortalidad fuera de los hospitales incluidos en el estudio se extraerán de la base de datos del tribunal judicial de Río de Janeiro (http://www4.tjrj.jus.br/Portal-Extrajudicial/CNO/). Se determinará el tiempo hasta la ocurrencia de cada uno de los resultados clínicos, tomando como fecha de inicio el ingreso del participante al estudio.
Este estudio de cohorte fue diseñado siguiendo las recomendaciones del Fortalecimiento de la Presentación de Informes de Estudios Observacionales en Epidemiología (STROBE).
Ética
Los participantes serán informados sobre la naturaleza del estudio y, si aceptan participar, se les solicitará que firmen un formulario de consentimiento informado. Se respetarán la Declaración de Derechos de Helsinki (versión de octubre de 2013) y la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud de Brasil. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del INC bajo el Certificado de Presentación para Apreciación Ética (CAAE) No. 50974021.3.1001.5272. Los resultados de los exámenes realizados se enviarán a los médicos que atienden a los participantes incluidos en el estudio.
Criterios de inclusión
Personas diagnosticadas con IC según los criterios de Framingham (32), con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI; evaluada mediante ecocardiografía mediante el método de Simpson) inferior al 40%, de ambos sexos, mayores de 18 años, en tratamiento ambulatorio y clínicamente estables en los seis meses previos.
Criterios de exclusión
Se excluirán aquellas personas con alteraciones musculoesqueléticas o neurológicas severas que impidan la realización de las pruebas de fuerza de prensión manual (HGS) y GS, y mujeres embarazadas. No se realizará la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET) en personas con contraindicaciones para esta prueba, como angina inestable con dolor precordial en reposo, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias cardíacas no controladas, trastornos metabólicos descompensados, enfermedad sistémica febril o aguda, lesiones valvulares estenóticas severas, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, embarazo o cualquier alteración musculoesquelética severa que impida al participante caminar en la cinta.33). Sin embargo, los pacientes con contraindicaciones para CPET aún podrán someterse a todos los demás procedimientos y no serán excluidos del estudio.
Procedimientos de estudio
Los exámenes y procedimientos que se realizarán en el estudio se representan esquemáticamente en Figura 1.
Detección de sarcopenia
Para el seguimiento de la sarcopenia y posterior comparación con el EWGSOP2 (13) y SDOC (11,14) criterios de diagnóstico, el cuestionario SARC-F (16) que incluye preguntas sobre cinco componentes: fuerza, ayuda para caminar, levantarse de una silla, subir escaleras y caídas en el último año. La puntuación total del SARC-F va de 0 a 10, es decir, de 0 a 2 puntos para cada uno de los componentes, siendo 0 la mejor puntuación y 10 la peor. Una puntuación igual o superior a 4 se asocia a déficit de actividades instrumentales de la vida diaria, menor HGS, GS menor de 0,8 m/s, mayor lentitud para levantarse de la silla y mayor riesgo de hospitalización y muerte (16), con una sensibilidad baja a moderada y una especificidad muy alta para predecir la fuerza muscular reducida (34). En el presente estudio se utilizará la versión validada en portugués (35).
Calidad de vida
La calidad de vida se evaluará mediante el instrumento EQ-5D-3L (36). Este instrumento se basa en una clasificación de salud definida por un sistema descriptivo con cinco dimensiones (movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor o malestar y ansiedad o depresión), con tres niveles de respuestas para cada dimensión (“ningún problema”, “algunos problemas” y “problemas extremos”).
Nivel de actividad física
El nivel de actividad física se determinará mediante la aplicación del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ), versión corta, previamente adaptada y validada para su uso en la población brasileña (37). Este instrumento está compuesto por ocho preguntas sobre la duración y frecuencia de participación en actividades vigorosas, actividades moderadas, caminatas y hábitos sedentarios en el…
