Resumen
Objetivo
Evaluar los efectos de una inyección de corticosteroides intraarticulares dos semanas antes de un programa de intervención basado en el ejercicio para reducir la sensibilidad al dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla (OA).
Diseño
Randomized, masked, parallel, placebo-controlled trial involving 100 participants with clinical and radiographic knee OA that were randomized to one intra-articular injection on the knee with either 1 ml of 40 mg/ml methylprednisolone (corticosteroid) dissolved in 4 ml lidocaine (10 mg/ml) or 1 ml isotonic saline (placebo) mixed with 4 ml Lidocaína (10 mg/ml). Dos semanas después de las inyecciones, todos los participantes emprendieron un programa de ejercicio supervisado de 12 semanas. Los resultados principales fueron los cambios desde la línea de base en la sensibilidad a la presión de presión (umbral de pintura a presión (PPT) y suma temporal (TS)) evaluadas mediante algometría de presión del manguito en la pantorrilla. Estos fueron resultados exploratorios de un ensayo controlado aleatorio.
Resultados
Un total de 100 pacientes fueron asignados al azar para recibir corticosteroides (n = 50) o placebo (n = 50); 45 y 44, respectivamente, completaron el juicio. Cuatro participantes tenían valores faltantes para PPT y uno para TS al inicio; así se analizaron las poblaciones de intención de tratar modificadas. La diferencia media del grupo en los cambios desde el inicio en la semana 14 fue de 0.6 kPa (IC 95%: -1.7 a 2.8; p = 0.626) para PPT y 384 mm × SEC (IC 95%: -2980 a 3750; P = 0.821) para TS.
Introducción
La osteoartritis (OA) de la rodilla implica inflamación y cambios estructurales de la articulación, y es una de las principales causas de dolor y discapacidad, lo que lleva a costos de atención médica masivos (1–2). Se ha demostrado que el daño articular no se correlaciona fuertemente con la gravedad del dolor en pacientes con OA de rodilla (3), y estudios previos, incluido un metanálisis de 41 estudios, reforzaron la idea de que la sensibilización central es un mecanismo que puede explicar al menos parcialmente la gravedad del dolor y los síntomas en esta población (4–5).
Las pautas recientes sobre el manejo de la OA de la rodilla resaltan la necesidad de la investigación sobre la combinación de modalidades de tratamiento no farmacológica y farmacológica (6). Investigaciones anteriores de nuestro grupo revelaron que la terapia de ejercicio supervisada se centró en la resistencia y los ejercicios de coordinación sensibilidad a la presión de presión en pacientes con OA de rodilla (7). También se ha sugerido que la sensibilidad al dolor mejora (durante al menos 2 semanas) después de una inyección de esteroides intraarticular (8). Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que una inyección de corticosteroides intraarticular que precede a un programa de intervención de ejercicios puede proporcionar una oportunidad para una mayor adaptación relacionada con el ejercicio y la consiguiente mejora en la sensibilidad al dolor.
Este estudio es un subestudio exploratorio de un ensayo clínico aleatorizado de doble ciego, controlado con placebo (9) Con el objetivo de investigar los efectos clínicos de la terapia de inyección de esteroides intraarticular administrada 2 semanas antes de un programa de ejercicio de 12 semanas en individuos con OA de rodilla. Los resultados clínicos sugirieron efectos comparables de los esteroides y placebo administrados antes del ejercicio sobre los síntomas de OA de la rodilla (9), sin embargo, sigue siendo desconocido si la combinación produce efectos beneficiosos sobre las medidas de sensibilidad al dolor.
El objetivo de este subestudio exploratorio fue evaluar el potencial de los corticosteroides intraarticulares inyectados dos semanas antes de un programa de intervención de ejercicios para proporcionar beneficios adicionales (sobre placebo) sobre la sensibilidad al dolor en pacientes con OA de rodilla.
Materiales y métodos
Los procedimientos detallados y los resultados del resultado primario del ensayo se informan en otros lugares (9). El protocolo de estudio original detallado en danés se incluye como información de apoyo (Protocolo S1) y una traducción retrospectiva de las secciones principales se incluye como información de apoyo (Protocolo S2). En resumen, realizamos un participante, un proveedor de atención y un asesor de resultados cegado, dos brazos, en un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, que se extiende más de 26 semanas desde el 1 de octubre de 2012 hasta el 2 de abril de 2014. El protocolo de estudio se registró el 7 de agosto de 2012, antes de que comenzara los participantes (número de EUDRACT: 2012-002607-18) y no se produzca el Protocolación de la crocria. La Autoridad Danesa de Salud y Medicamentos y el Comité de Ética de Investigación de Salud Regional revisaron y aprobaron el protocolo el 30 de agosto de 2012. Todos los participantes dieron su consentimiento informado oral y por escrito para participar en el juicio. Este artículo sigue las pautas de informes de consorte (10); Consulte la lista de verificación de consorte incluida como información de soporte (Lista de verificación S1). Los autores confirman que todos los ensayos en curso y relacionados para este medicamento/intervención están registrados. La fuente de financiación no tenía ningún papel en ninguna etapa del estudio.
Criterios de configuración y elegibilidad
Los participantes fueron reclutados de la clínica ambulatoria de la OA de los hospitales de la Universidad de Copenhague en Bispebjerg y Frederiksberg, Copenhague, Dinamarca. Una descripción completa del proceso de reclutamiento y los criterios de inclusión/exclusión se publica en otro lugar (9). Brevemente, los criterios de inclusión comprendían ser de 40 años o más y tener una confirmación radiográfica de un diagnóstico clínico de OA tibiofemoral, signos clínicos de inflamación localizada de la rodilla, dolor de rodilla durante la caminata (puntaje de> 4 en una escala de 0-10 puntos) y un índice de masa corporal ≤35. Potential participants who had corticosteroid injections or participated in exercise therapy within the previous 3 months, were excluded, as were those who used oral corticosteroids within the previous 4 weeks or had inflammatory arthritis, a history of knee arthroplasty, conditions precluding exercise participation, contraindications to corticosteroids, regional pain syndromes (eg, fibromyalgia), or spinal nerve root compression síndromes.
Procedimientos
Se realizó un examen telefónico, y los participantes potencialmente elegibles fueron invitados a un examen de detección clínica realizado por un reumatólogo (HB). Durante el examen, se evaluaron los criterios de elegibilidad, incluida una radiografía estandarizada, semiflexada y con rodilla posterior que soporta peso para confirmar el diagnóstico de OA de rodilla. En la inclusión, cada participante eligió la rodilla más sintomática como rodilla objetivo para todas las evaluaciones, y se realizaron evaluaciones de referencia. Posteriormente, los participantes fueron aleatorizados y un investigador cegado independiente realizó las inyecciones. Para permitir el efecto máximo esperado del corticosteroide (11), el programa de ejercicios comenzó 2 semanas después de la inyección y continuó durante 12 semanas (9). Ambos grupos (corticosteroides y placebo) participaron en las mismas clases de ejercicio.
Intervenciones
Las inyecciones se realizaron con una aguja de 25 calibres (38 mm) y una jeringa Luer-Lock de 10 ml bajo orientación ultrasonográfica en tiempo real (Logic E9, Sistema Médico General Eléctrico con un transductor de matriz lineal de 15 MHz, Milwaukee, WI, EE. UU.) Por un especialista experimentado en la sonografía de la sonografía por el bolus articular en la cavidad articular en la cavidad articular en la cavidad articular. Los participantes en el grupo de corticosteroides recibieron una inyección intraarticular con 1 ml de metilprednisolona (40 mg de Medrol DEPO®Pfizer) disuelto en 4 ml de lidocaína (10 mg/ml, SAD) y los participantes en el grupo placebo recibieron una inyección con 1 ml de solución salina isotónica mezclada con 4 ml de lidocaína (10 mg/ml, SAD).
Una descripción completa del programa de ejercicios, que incluye ejercicios específicos, progresiones y detalles adicionales se describen en otro lugar (7). El programa consistió en sesiones de ejercicio supervisadas grupales (3 veces/semana durante 12 semanas) en las que los participantes se unieron al grupo consecutivamente a medida que se inscribieron. Las sesiones duraron 1 hora (incluyendo un calentamiento y una fase de enfriamiento) y consistieron en el entrenamiento de circuitos centrados en los ejercicios de resistencia y coordinación del tronco, caderas y rodillas (7). El programa de ejercicios era idéntico al que se demostraba previamente para reducir la sensibilidad al dolor en la OA de la rodilla (7).
Medidas de resultado
Los resultados se midieron al inicio (antes de la aleatorización e inyección), en la semana 14 (es decir, inmediatamente después del programa de ejercicios de 12 semanas; punto final del ensayo primario) y en la semana 26 (es decir, después de 12 semanas sin atención). La medida de resultado primaria del ensayo principal (9) fue la subescala de dolor de la lesión de la rodilla y el cuestionario de puntuación de resultados de osteoartritis (KOOS) (12). En el presente estudio, presentamos medidas de sensibilidad al dolor de presión (umbral de dolor a presión (PPT) y suma temporal (TS)), que son resultados exploratorios del ensayo principal (es decir, el estudio no fue diseñado específicamente para evaluar la sensibilidad al dolor) y los principales resultados de este estudio.
La sensibilidad a la pintura de presión se estimó mediante la algometría de presión del manguito computarizado (13), que consiste en un brazalete de torniquete de doble cámara (VBM Medizin-Technik GmbH) y un compresor de aire controlado por computadora (dolocuff, AP electrónica única). El manguito estaba envuelto alrededor de la pantorrilla en la parte voluminosa del músculo gastrocnemio en la pierna de la rodilla del objetivo nominado. Ambas cámaras del manguito se inflaron automáticamente y simultáneamente a una tasa de compresión de 1 kPa/segundo hasta que el paciente informó que la sensación de presión comenzó a ser dolorosa. La presión en este punto definió el PPT (medido en KPA). El PPT se registró 3 veces separado por al menos 60 segundos, y el promedio se usó para los análisis. El coeficiente de correlación intraclase para el PPT usando algometría de manguito es 0.72 (intervalo de confianza (IC) del 95% 0.64 a 0.87) con un cambio mínimo detectable de 2.2 kPa, que es similar a otros métodos de evaluación de PPT en OA de rodilla (14). La suma temporal de la presión -plazo se evaluó en el mismo sitio que el PPT usando estimulación de presión constante al 125% del PPT durante 6 minutos. Los participantes calificaron continuamente su intensidad del dolor durante la prueba en una escala electrónica analógica visual de 0 a 100 mm (VAS), con 0 y 100 mm anclados como «sin dolor» y «peor dolor imaginable», respectivamente. La señal VAS fue muestreada por una computadora a 10 Hz. Para cuantificar TS de presión-plazo, el área bajo la curva de VAS de tiempo se calculó y se expresó en mm × segundos. Para tener en cuenta los cambios en PPT en el seguimiento potencialmente efectos de desenfoque en TS, se aplicó la misma presión constante utilizada al inicio en el seguimiento. Se desconocen los coeficientes de confiabilidad y un cambio mínimo detectable en TS.
Tamaño de muestra
The sample size (n = 100) was calculated for the primary outcome of the hosting trial under the assumption that the corticosteroid group would improve at least 10 units more on the primary study outcome (changes from baseline in the KOOS pain subdomain) than the placebo group at the primary end-point (week 14), using a 2-tailed test, with a SD of 15 points, 91% power and alpha error of 5% (9).
Aleatorización, asignación de tratamiento y cegamiento
Después de las evaluaciones basales, los participantes fueron aleatorizados en bloques permutados de 2 a 6 para recibir una inyección intraarticular de corticosteroides o placebo. Un miembro del estudio ciego creó una secuencia de aleatorización generada por computadora, antes de que los pacientes se inscribieran, para asignar a los participantes en bloques permutados de 2 a 6 a cualquiera de los grupos (1: 1). Las asignaciones individuales se mantuvieron en sobres sellados, opacos y numerados consecutivamente.
Solo una enfermera de estudio sin ciego preparó las jeringas en ausencia de participantes y personal de estudio cegado. Dado que el líquido corticosteroide es blanco lechosos y la solución salina está clara, las jeringas estaban enmascaradas con cinta opaca para evitar la divulgación del contenido durante el procedimiento de inyección.
