Resumen
Objetivos
El ejercicio puede usarse como tratamiento para los síntomas depresivos en la población general. Sin embargo, se sabe poco si el ejercicio tiene beneficios de salud mental para los adultos que experimentan dolor lumbar crónico (CLBP). El objetivo de este estudio fue examinar la viabilidad de dos protocolos de intervención comúnmente utilizados en la práctica clínica para tratar el dolor lumbar crónico, pero con una dosis de ejercicio diferente, en los síntomas depresivos.
Métodos
Cuarenta hombres y mujeres (edad media = 35) que experimentan dolor crónico persistente (> 3 meses), no específico de dolor lumbar se reclutó en un ensayo clínico aleatorizado durante 2015-2016. Los participantes fueron asignados al azar para recibir control motor (ejercicio de dosis baja) y terapia manual (n = 20), o entrenamiento general de fuerza y acondicionamiento (ejercicio de dosis moderada) (n = 20). Los síntomas depresivos se evaluaron quincenalmente durante un período de seguimiento de 6 meses utilizando la Escala de depresión del Centro para los Estudios Epidemiológicos (CES-D 10). Se utilizaron modelos mixtos lineales para examinar los cambios dentro del grupo y entre grupos en los síntomas depresivos.
Resultados
La puntuación media de CES-D 10 al inicio fue 9.17 (SD = 4.32). Hubo evidencia de una pequeña disminución en los síntomas depresivos promedio con el tiempo (β -0.19 por quince días, IC 95% = -0.34, -0.02). Sin embargo, no había evidencia de que el cambio con el tiempo dependiera del grupo de tratamiento.
Conclusiones
La reducción de los síntomas depresivos entre los adultos con CLBP se produjo con métodos de tratamiento (control motor (ejercicio de baja dosis) y terapia manual; o resistencia general y acondicionamiento (ejercicio de dosis moderada)). Se necesitan intervenciones adicionales que incluyan un verdadero grupo de control para sacar conclusiones sobre la efectividad de cada uno de estos métodos de tratamiento sobre los síntomas depresivos entre los adultos con CLBP.
Registro de prueba
Registro de ensayos clínicos australianos de Nueva Zelanda, ACTRN12615001270505. Registrado el 20 de noviembre de 2015.
Introducción
A nivel mundial, aproximadamente 322 millones de personas experimentan depresión clínicamente diagnosticada (1). Esta enfermedad mental impacta en varios dominios de la vida, incluida la productividad laboral (2), relaciones personales y calidad de vida general (3), y aumenta el riesgo de sufrir comorbilidades, incluida la enfermedad cardiovascular (4), ansiedad (5) y síntomas de dolor (6). Los adultos que experimentan dolor lumbar no específico crónico (CLBP) tienen tres a cuatro veces más probabilidades de sufrir depresión clínica en comparación con la población general (7); Mientras que la depresión clínica en adultos que experimentan dolor crónico está relacionado con una mayor intensidad del dolor, una mayor duración del dolor y más quejas del dolor (6). Además, entre los adultos que previamente han experimentado dolor lumbar, aquellos con depresión o síntomas depresivos elevados tienen una mayor posibilidad de desarrollar nuevos episodios de dolor lumbar en comparación con las personas no deprimidas (8). Por lo tanto, es importante identificar y probar estrategias para reducir el riesgo de depresión clínica y/o síntomas depresivos entre aquellos con CLBP.
Las modalidades de tratamiento para la depresión (síntomas depresivos diagnosticados clínicamente y elevados) en adultos que experimentan CLBP incluyen terapia farmacológica (por ejemplo, medicación antidepresiva) y psicológica (6). Sin embargo, el incumplimiento, el costo y los posibles efectos secundarios pueden limitar la absorción y el cumplimiento de estos métodos. Otro tratamiento de síntomas depresivos menos explorados para adultos que experimentan CLBP pueden ser ejercicio. En la población general (es decir, aquellos que no experimentan dolor crónico), se ha establecido el ejercicio que tiene un gran efecto en la reducción de los síntomas depresivos (9). Una revisión de 25 ensayos controlados aleatorios (ECA) mostró que las intervenciones que incluyeron ejercicio aeróbico o modos mixtos (entrenamiento aeróbico y de resistencia) de intensidad moderada a vigorosa, y fueron supervisados por los profesionales del ejercicio tuvieron los mayores efectos para reducir los síntomas depresivos (9). Un creciente cuerpo de evidencia ha indicado que el entrenamiento de resistencia también puede reducir los síntomas depresivos entre los adultos que experimentan depresión menor o mayor (10), aunque existen relativamente pocos estudios.
Existe evidencia limitada de la efectividad de las intervenciones de ejercicio para mejorar la salud mental (por ejemplo, síntomas depresivos) entre las poblaciones que experimentan dolor crónico (como aquellos con CLBP), y de los pocos estudios que existen, los hallazgos se han mezclado. (11). Por ejemplo, los estudios han demostrado que los programas de ejercicio aeróbico dieron como resultado una disminución de los síntomas depresivos a largo plazo en adultos con fibromialgia (es decir, una enfermedad caracterizada por un dolor extenso) y aquellos que experimentan dolor lumbar respectivamente (12, 13). En contraste, Focht et al descubrieron que los ejercicios de caminar y fortalecer no mejoraron el bienestar psicológico agudo entre los adultos mayores obesos con osteoartritis de rodilla (14). Dado el posible beneficios de salud mental que el ejercicio puede inducir entre las personas con CLBP, se necesitan más estudios para determinar la efectividad del ejercicio para reducir los síntomas depresivos en este grupo de población.
Existe alguna evidencia que demuestre que la terapia manual (es decir, un campo especializado de fisioterapia utilizado para el manejo/tratamiento de problemas neuromusculares (15)) puede dar lugar a una reducción moderada de los síntomas depresivos entre los pacientes con dolor de cabeza de tipo tensión (16). Entre los adultos con CLBP, se ha demostrado que la terapia manual mejora la función y reduce el dolor (17), que teóricamente podría conducir a mejoras en los síntomas depresivos. Dado que es probable que las personas con CLBP reciban terapia manual (típicamente entregada junto con el ejercicio de control motor) para el tratamiento del dolor de espalda, el uso de este método como un enfoque para reducir los síntomas depresivos en este grupo objetivo de alto riesgo puede ser prometedor. Sin embargo, la base de evidencia con respecto a la eficacia de la terapia manual/ejercicio de control motor en el tratamiento de la depresión/síntomas depresivos es actualmente limitado (16). Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue examinar la viabilidad de dos protocolos de tratamiento diferentes típicamente utilizados para el tratamiento del dolor de espalda (control motor (ejercicio de dosis baja) y terapia manual; o resistencia y acondicionamiento general (ejercicio de dosis moderada)) para Mejora de los síntomas depresivos en adultos con CLBP.
Métodos
Los análisis en este estudio se basaron en datos recopilados anteriormente de un ensayo que exploran una variedad de otros resultados primarios (18).
Diseño de estudio
Este ensayo de viabilidad aleatoria con un seguimiento de 6 meses comprendió dos grupos de tratamiento de ejercicio (intervención) (control motor y terapia manual, MCMT; o resistencia y acondicionamiento general, GSC). Las evaluaciones repetidas se realizaron al inicio, 3 y 6 meses, así como evaluaciones quincenales en variables seleccionadas. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Humana de la Universidad de Deakin y se registró en el Registro de Ensayos Clínicos de Nueva Zelanda de Australia (ACTRN12615001270505; Fecha registrada 20/11/2015). El protocolo de estudio completo se ha publicado anteriormente (18) y se resume brevemente a continuación. No hubo cambios en los métodos o resultados del ensayo después de que comenzó el ensayo y no hubo efectos no deseados como resultado del ensayo.
Participantes
En noviembre de 2015 a diciembre de 2016, los participantes fueron reclutados en este estudio, en base a los siguientes criterios de inclusión: 1) hombres y mujeres (de 25 a 45 años), 2) que viven en los suburbios internos y orientales de Melbourne, Australia, 3) experimentando Dolor lumbar crónico (> 3 meses) no específico (ubicado entre la vértebra T12 y el pliegue glúteo). El rango de edad de 25 a 45 años se seleccionó debido a uno de los resultados principales del ensayo que miden la degeneración del disco. Se utilizaron varios métodos de reclutamiento para identificar a los participantes, incluida: publicidad impresa y basada en la web (incluidas las empresas locales y los centros médicos ubicados en los suburbios interiores y orientales de Melbourne), correos electrónicos enviados al personal de la universidad y los estudiantes, publicaciones en redes sociales (incluidas y en Twitter y Facebook), y boca a boca. Los participantes potenciales registraron su interés a través del sitio web del estudio y luego fueron elegidos para la elegibilidad por un investigador por teléfono de acuerdo con los criterios de inclusión/ exclusión especificados (ver Tabla 1).
Este estudio se basa en un análisis exploratorio de un resultado secundario. Los cálculos de tamaño de muestra para el ensayo se realizaron para el resultado primario (tiempo Lumbar IVD T2). Estos cálculos de tamaño de muestra indicaron que se requirieron 40 participantes (20 en cada brazo) para detectar una diferencia entre los grupos de 0.5%, o un tamaño de efecto de 0.041 (alfa = 0.05, potencia = 0.80), suponiendo una pérdida del 10% a continuación- arriba. Esto se basó en un resultado continuo, medido en tres puntos de tiempo. Usando la fórmula de Ahn et al. (19), se descubrió que un tamaño de muestra de 40 (o 36 que permite la pérdida del 10% para el seguimiento) proporciona una potencia del 80% para detectar una diferencia mínima en las pendientes de grupo (es decir, coeficiente de tiempo para cada uno de los brazos de prueba) de los brazos de prueba) Entre 0.29 y 0.62, suponiendo 13 ocasiones de medición para cada participante (como se planeó en el ensayo para el resultado CESD-10) y las desviaciones estándar de 5.5 para el resultado CESD-10 (basado en datos de Teychenne et al. (20)) y 3.74 para el tiempo (basado en los 13 puntos de tiempo propuestos de recopilación de datos). Debido a la incertidumbre sobre los tamaños de la correlación dentro del sujeto y la relación de la varianza de la pendiente aleatoria a la suma de los otros términos de varianza requeridos, estos parámetros se permitieron variar en los cálculos de tamaño de la muestra. Se consideraron correlaciones dentro del sujeto de 0.2, 0.4 y 0.6 y las relaciones de 0.001, 0.005 y 0.01, en función de las estimaciones de otros estudios (20), lo que resulta en el rango en una diferencia mínima detectable presentada anteriormente.
De los 469 participantes interesados, 40 (21 hombres y 19 mujeres) cumplieron con los criterios de entrada completa y acordaron participar (Fig. 1). El consentimiento por escrito fue proporcionado por todos los participantes.
Aleatorización
La asignación al azar fue realizada por un investigador externo externo a la universidad y los sitios de tratamiento para minimizar la contaminación. Se realizó la aleatorización del bloque (con longitudes de bloque de 4 o 6 en orden aleatorio, y se estratificó por sexo), para maximizar la posibilidad de que se asignaran un número igual de participantes a cada grupo de tratamiento (es decir, MCMT o GSC) en proporciones de género iguales. La asignación oculta fue implementada por el investigador fuera del sitio. El cegamiento de participantes o terapeutas no fue posible dada la naturaleza del tratamiento.
Intervenciones
Control motor (ejercicio de dosis bajas) y terapia manual (MCMT).
Los participantes en el grupo MCMT (n = 20) emprendieron sesiones de fisioterapia de 12 x 30 minutos (uno a uno con un fisioterapeuta) después de protocolos establecidos para el tratamiento del dolor lumbar crónico (21). Se entregaron un total de 10 x 30 minutos en los primeros tres meses (aproximadamente sesiones semanales), con dos sesiones en los últimos tres meses espaciadas cada 4 a 6 semanas. La frecuencia de las sesiones de tratamiento se determinó como clínicamente relevante y adaptada al participante, lo que representa un enfoque de tratamiento clínico ecológicamente válido. Las sesiones de fisioterapia incluyeron educación sobre el dolor más: 1) Ejercicios de control motor, músculos locales/profundos del tronco, incluidos transversus abdominis, multifidus lumbar y los músculos del piso pélvico. Estos comenzaron en posiciones descargadas, y luego progresaron a actividades verticales y funcionales, con una progresión que ocurre con el dolor (21–23) (Tabla A en Archivo S1). Los ejercicios fueron enseñados y practicados durante las sesiones de tratamiento y también en un programa estructurado basado en el hogar; 2) La terapia manual se administró de acuerdo con los principios de uso común (24), con técnicas que incluyen movilización articular y técnicas suaves del área lumbo-pélvica.
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