Resumen
El ejercicio físico preoperatorio está surgiendo como un campo creciente de investigación a nivel mundial. Todavía hay desafíos en el reclutamiento de personas mayores vulnerables y limitaciones de tiempo en la atención preoperatoria del cáncer a considerar. Por lo tanto, evaluamos la viabilidad del ejercicio supervisado a corto plazo en el hogar en personas mayores antes de la cirugía de cáncer colorrectal. Este estudio de viabilidad se realizó entre septiembre de 2016 y junio de 2018. Las personas ≥70 años programadas para la cirugía de cáncer colorrectal fueron reclutadas y asignadas al azar a un grupo de intervención que recibió ejercicio físico supervisado en el hogar a un alto nivel de esfuerzo estimado o un grupo de atención estándar después del grupo de atención después del ruta preoperatoria estándar. El ejercicio (respiratorio, de fuerza y aeróbico) consistió en 2–3 sesiones supervisadas a la semana en los hogares de los participantes, durante al menos 2 a 3 semanas o hasta la cirugía, y un programa de ejercicio autoadministrado en el medio. El resultado primario fue la viabilidad del proceso, incluidos aspectos específicamente relacionados con la tasa de reclutamiento, el cumplimiento de la intervención y la aceptabilidad. El resultado secundario fue la viabilidad científica, incluida la seguridad del tratamiento, la descripción del nivel de dosis y la respuesta, y la estimación de los resultados del tratamiento. Se incluyeron veintitrés participantes (tasa de reclutamiento 35%). Se realizó una mediana de 6 sesiones supervisadas durante un período de ejercicio de 17 días. El cumplimiento de las sesiones supervisadas fue del 97%, y los participantes encontraron la intervención aceptable. Con respecto al ejercicio autoadministrado, se informó una mediana de 19 entrenamiento muscular inspiratorio, 6 fuerza funcional y 8.5 sesiones aeróbicas. Los desafíos informados por los instructores del programa fueron limitaciones de tiempo y dificultades para lograr altas intensidades de ejercicio en la escala Borg CR-10. Una diferencia estadísticamente significativa entre grupos solo se encontró en la fuerza muscular inspiratoria, favoreciendo el grupo de intervención (P <0.01). Se puede realizar una intervención de ejercicio físico supervisada preoperatoria a corto plazo, con respecto al cumplimiento y la aceptabilidad, en personas mayores con un estado físico similar al de este estudio antes de la cirugía de cáncer colorrectal. Sin embargo, las modificaciones están justificadas con respecto a mejorar las tasas de reclutamiento y lograr los niveles de intensidad planificados antes de realizar un ensayo definitivo.
Introducción
El cáncer colorrectal es la tercera forma más común de cáncer en todo el mundo, con su incidencia aumentando con la edad (1). El tratamiento primario para el cáncer colorrectal son las intervenciones quirúrgicas en las que las personas mayores reciben cirugía en mayor medida hoy que en el pasado (2). La enfermedad, la hospitalización y el estrés quirúrgico son factores que podrían dar como resultado una capacidad cardiopulmonar reducida y la función muscular (3). Las personas mayores planificadas para la cirugía pueden tener diferentes necesidades y resultados en comparación con sus homólogos más jóvenes debido a diferencias en fisiología, capacidad de reserva limitada, heterogeneidad y una mayor presencia de comorbilidades con el aumento de la edad cronológica. Todo esto puede conducir a un mayor riesgo de complicaciones, deterioro funcional y disminución de la calidad de vida relacionada con la salud (4). Por lo tanto, es crucial que este grupo de pacientes esté preparado preoperatoriamente para optimizar la salud y la función.
El concepto de prehabilitación, en el que la aptitud física preoperatoria juega un papel esencial, es un campo emergente de investigación a nivel mundial. Dentro de la investigación del cáncer, la prehabilitación se define como «un proceso en el continuo de atención del cáncer que ocurre entre el momento del diagnóstico del cáncer y el comienzo del tratamiento agudo», enfatizando el componente sensible al tiempo (5). Para las personas que se someten a una cirugía de cáncer abdominal, el ejercicio preoperatorio, como la capacidad aeróbica y el entrenamiento muscular inspiratorio (IMT), parece factible, mejora la capacidad física y ha demostrado el potencial para reducir las complicaciones postoperatorias (6–13). Sin embargo, las revisiones implican que se necesitan más investigaciones para identificar y evaluar la intervención óptima con respecto al tipo, así como la duración e intensidad del ejercicio (6, 7, 14, 15). En este sentido, se recomienda el consenso sobre la escala de entrenamiento con ejercicio terapéutico (contenido) para evaluar la validez terapéutica y organizar los componentes de ejercicio más prominentes (16). Un estudio reciente fue el primero en centrarse en la prehabilitación en pacientes de alto riesgo (8). Sin embargo, el estudio no involucró únicamente una cirugía de cáncer, y el tiempo de intervención fue de 6 semanas, lo que es más largo que las restricciones de tiempo preoperatorias actuales en Suecia y muchos otros países donde el tiempo desde la decisión de la cirugía hasta la cirugía real que se realiza está disminuyendo. Con este fin, se ha sugerido entrenamiento preoperatorio de alta intensidad debido a limitaciones de tiempo (10, 17).
Todavía hay desafíos en la reclutamiento de personas mayores vulnerables, ya que los pacientes elegibles a menudo rechazan la participación (18). Además, el cumplimiento de los programas de ejercicio preoperatorios podría ser pobre, lo que probablemente inhibe una visión clara de los efectos del programa en los resultados (6, 7). Los programas de ejercicio supervisados en el hogar podrían ser una forma de aumentar las tasas de adherencia entre las personas mayores (19–21), y para cumplir con las objeciones mencionadas con frecuencia sobre el transporte (22). Además, las intervenciones que involucran a las personas mayores deben centrarse en mejorar los resultados de importancia para la persona mayor, lo que significa capacitación funcional, definida como «capacitación que tiene el significado de mantener o mejorar el rendimiento de un objetivo o tarea específica en la vida diaria» (23). Por lo tanto, hemos diseñado una intervención con un programa de ejercicio funcional en el hogar en el entorno diario habitual del participante. El objetivo de este estudio fue, antes de un ensayo más grande, evaluar la viabilidad de un programa de ejercicio físico preoperativo y supervisado en el hogar a un alto nivel de esfuerzo estimado, en las personas mayores que se someten a una cirugía de cáncer colorrectal en Suecia: “¿Puede ser ser ¿hecho? ¿Debería hacerse? Y si es así, ¿cómo? (24–26)
Materiales y métodos
Participantes y diseño de estudio
Realizamos un estudio de viabilidad aleatorizado en preparación para un ensayo controlado aleatorizado de dos brazos planificado con una relación de asignación 1: 1. Los pacientes programados para la cirugía de cáncer colorrectal en el Hospital General de Estocolmo South fueron informados sobre el estudio y se les pidió que participaran. La detección de la inclusión fue realizada desde septiembre de 2016 hasta junio de 2018 por un cirujano y enfermera en las conferencias semanales de cáncer colorrectal (CRC). Hubo dos interrupciones en el reclutamiento (por un total de 3 meses) debido al cumplido limitado del personal durante los períodos de vacaciones de Navidad y verano, respectivamente.
Los criterios de inclusión fueron: (1) edad ≥70 años; (2) Capacidad para comprender y hablar el idioma sueco; (3) Programado para la cirugía debido a cáncer colorrectal o sospecha de cáncer colorrectal. Los criterios de exclusión fueron: (1) un estado de salud que prohíbe el ejercicio físico, como enfermedades cardíacas inestables, enfermedad sistemática grave o afecciones ortopédicas graves; (2) si prolongar el período preoperatorio en 1 a 2 semanas fue consistente con un riesgo médico; y (3) si el participante vivía fuera del área de captación de las unidades de atención primaria incluidas. La solicitud ética fue aprobada por la Junta ética regional en Estocolmo en septiembre de 2015 (DNR: 2015/1179-31). Se aprobó una aplicación adicional que incluye una mayor intensidad de la intervención general de capacitación en agosto de 2016 (DNR: 2016/1587-32). El ensayo se registró en clinictrails.gov 08/08/2016, registro no. NCT02895464.
Procedimiento
En la primera visita a la oficina quirúrgica, los participantes elegibles recibieron información de estudio oral y escrita de un cirujano y enfermera. Al día siguiente, un fisioterapeuta contactó al participante elegible por teléfono para obtener información adicional y solicitar participación. El consentimiento informado por escrito se recopiló antes de que comenzaran las evaluaciones de referencia. Los participantes fueron asignados al azar a un grupo de intervención que recibió ejercicio físico preoperatorio en el hogar o un grupo de atención estándar. La secuencia de asignación se generó a través de una hoja de cálculo basada en la web y se realizó en bloques de cinco con seis participantes cada uno. Como un cálculo de tamaño de muestra para un ensayo definitivo se pretendía inicialmente, el tamaño de la muestra deseado fue de 30 individuos (27). Sin embargo, debido a una tasa de reclutamiento lenta, junto con el diseño de factibilidad y la naturaleza descriptiva de los resultados primarios, terminamos el proceso de reclutamiento antes de lo previsto (28). El cálculo de potencia para el ensayo definitivo se basará en un estudio de cohorte previo (en su lugar (29). El coordinador del estudio realizó la aleatorización antes de la primera evaluación para permitir la planificación quirúrgica. Los participantes desconocían su asignación grupal hasta después de la primera evaluación, y los evaluadores fueron cegados a lo largo de tres evaluaciones de rendimiento físico. Lógicamente, no era posible cegar a los participantes del estudio o los fisioterapeutas que realizaron el programa de ejercicios en atención primaria debido al tipo de intervención.
Para ambos grupos, dos fisioterapeutas con experiencia en el campo quirúrgico (con> 20 años de experiencia laboral clínica cada uno) realizaron evaluaciones de rendimiento físico en el hospital en tres puntos de tiempo: antes de la intervención, las reevaluaciones el día antes de la cirugía y las evaluaciones postoperatorias sobre alta de la sala del hospital. La capacidad funcional se midió con la prueba de caminata de seis minutos de acuerdo con las directrices de la declaración de la Sociedad Americana de la Torácica (30), y se registró a poca distancia en metros (31). La velocidad de la marcha habitual y máxima (M/S) se midió en más de 10 metros con una fase de aceleración y desaceleración de 2 metros. La resistencia de las extremidades inferiores se midió con el número de puestos de silla alcanzados durante 30 segundos (32). La fuerza muscular inspiratoria se midió como presión inspiratoria máxima (MIP) con el medidor de presión respiratorio micro RPM (Care Fusion, San Diego, California, EE. UU.) Y se registró como CMH2O. Desarrollamos un manual de instrucciones y los fisioterapeutas fueron capacitados colectivamente antes del estudio para asegurar evaluaciones consistentes y estandarizadas. Además, los fisioterapeutas estaban familiarizados con la batería de evaluación de un estudio anterior (29). Los evaluadores y los fisioterapeutas que realizaron el ejercicio trabajaron en lugares separados y no tuvieron contacto mutuo durante el estudio. Para el grupo de intervención, los fisioterapeutas con experiencia en la rehabilitación en el hogar (con experiencia clínica que varía de uno a> 20 años, sin embargo, no específicamente en pacientes oncológicos) dirigieron las sesiones de ejercicio en la casa de los participantes. Dos fisioterapeutas de cuatro unidades de atención primaria fueron entrenados teóricamente en forma de taller formal sobre la intervención en dos sesiones de un día.
Características demográficas y clínicas del paciente
Los datos sobre edad, sexo, etapa tumoral, tipo de cirugía y marcadores de laboratorio (albúmina y hemoglobina) se recuperaron de los registros médicos y de las entrevistas de los pacientes. Se registró cualquier quimioterapia o radioterapia antes de la cirugía. La comorbilidad se documentó de acuerdo con el índice de comorbilidad de Charlson, que consta de 19 enfermedades ponderadas con un puntaje de 1 a 6 dependiendo de su asociación con la mortalidad de 1 año (33). La percepción de la calidad de vida relacionada con la salud se evaluó preoperatoriamente con el cuestionario central específico del cáncer EortC QLQ-C30 y un cuestionario adicional ELD14 para las personas mayores (34, 35). Los puntajes más altos indican menos movilidad, más preocupaciones y una mayor carga de enfermedades, pero un estado de salud global mejor percibido, apoyo familiar y mantenimiento del propósito (34, 35). La escala de actividad física para ancianos se utilizó para informar el nivel de actividad física preoperatoria. La escala contiene percepciones de actividades ocupacionales, domésticas y de ocio realizadas durante los últimos siete días, según lo informado por el paciente (36).
