Resumen
Antecedentes
El dolor lumbar es altamente frecuente entre las mujeres embarazadas, pero aún faltan evidencia de un tratamiento efectivo. El ejercicio supervisado, ya sea a base de tierra o de agua, ha mostrado beneficios para el dolor lumbar, pero ningún juicio ha investigado la evidencia de un programa de ejercicio acuático no supervisado sobre dolor lumbar. Nuestro objetivo fue evaluar el efecto de un programa de ejercicio acuático no supervisado sobre la intensidad del dolor lumbar y los días pasados en la licencia por enfermedad entre mujeres embarazadas sanas.
Métodos
En este ensayo aleatorizado, controlado y de grupo paralelo, 516 mujeres embarazadas sanas fueron asignadas aleatoriamente a ejercicio acuático no supervisado dos veces por semana durante un período de 12 semanas o atención prenatal estándar. Las mujeres embarazadas sanas de 18 años o más, con un solo feto y entre 16 y 17 semanas gestacionales eran elegibles. El resultado primario fue la intensidad del dolor lumbar medido por la escala de calificación de dolor lumbar a las 32 semanas. Los resultados secundarios fueron días autoinformados en licencia por enfermedad, discapacidad debido al dolor lumbar (cuestionario de discapacidad de Roland Morris) y la salud general autoevaluada (EQ-5D y EQ-VAS).
Resultados
La intensidad del dolor lumbar fue significativamente menor en el grupo de ejercicio de agua, con una puntuación de 2.01 (IC 95% 1.75–2.26) frente a 2.38 en el grupo control (IC 95% 2.12–2.64) (diferencia de media = 0.38, IC 95% 0.02–0.74 p = 0.04). No se encontraron diferencias en el número de días dedicados a la licencia por enfermedad (mediana 4 vs. 4, p = 0.83), discapacidad debido al dolor lumbar ni la salud general autoevaluada. Hubo una tendencia hacia más mujeres en el grupo de ejercicios de agua que no informaron dolor lumbar a las 32 semanas (21% frente a 14%, p = 0.07).
Conclusiones
El ejercicio de agua no supervisado da como resultado una menor intensidad estadísticamente significativa de dolor lumbar en mujeres embarazadas sanas, pero el resultado probablemente no fue clínicamente significativo. No afectó el número de días de licencia por enfermedad, discapacidad debido al dolor lumbar ni la salud autoevaluada.
Introducción
El dolor lumbar es una condición frecuente en mujeres embarazadas con una prevalencia que varía del 50 al 90% en todo el mundo (1,2). Tanto la prevalencia como la intensidad del dolor aumentan durante el embarazo (3,4) y el dolor lumbar impacta negativamente en la capacidad de realizar actividades diarias (3). Las mujeres con dolor lumbar tienen más probabilidades de tomar enfermedades por enfermedad durante el embarazo (5). Por lo tanto, es importante centrarse en cómo reducir el dolor lumbar en las mujeres embarazadas.
La etiología del dolor lumbar todavía no está clara, pero en general se percibe como multifactorial (6). Los estudios muestran que una mayor movilidad de la faja pélvica está presente en las mujeres embarazadas, lo que causa inestabilidad y puede ser uno de los factores de dolor lumbar (7). Se ha demostrado que los ejercicios de estabilización supervisados tienen un efecto positivo en la intensidad del dolor en mujeres embarazadas con dolor de la faja pélvica (8,9). Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigan el efecto de los ejercicios físicos supervisados sobre el dolor lumbar han mostrado pruebas contradictorias para prevenir el dolor lumbar (10–12) pero ha demostrado disminuir la intensidad del dolor lumbar (13–15) y licencia por enfermedad (10,12,14,15). Sin embargo, una revisión sistemática reciente concluyó que varios estudios tienen problemas metodológicos y que aún faltan estudios de alta calidad (16). Hasta donde sabemos, ningún estudio ha investigado previamente el efecto del ejercicio no supervisado.
Se recomienda a las mujeres embarazadas que estén físicamente activas 30 minutos al día (17) y los estudios observacionales sugieren que el ejercicio físico antes y durante el embarazo se asocia con un menor riesgo de dolor lumbar (18,19), pero las mujeres embarazadas tienden a reducir su nivel o cambiar el tipo de ejercicio físico durante el embarazo y algunos ejercicios físicos descontinúos (20,21). Esto subraya la importancia de la elección del tipo de actividad al planificar intervenciones de ejercicio para mujeres embarazadas. Actividades como la natación y los ejercicios en el agua aumentan entre las mujeres embarazadas (22) y se consideran cómodos y seguros de hacer (23,24)). En 2011, la Asociación de Reumatismo Danés desarrolló un programa de ejercicios, llamado Aquamama, para que las mujeres embarazadas sanas lo usen en piscinas públicas en todo el país. Su objetivo es fortalecer los grupos musculares más grandes (piernas, abdominal, espalda, caderas, nalgas, brazos y hombros). Anteriormente no se han hecho intentos para investigar el efecto de este programa de ejercicios. Un estudio de viabilidad con 30 participantes embarazadas probó el programa Aquamama y mostró resultados positivos con respecto al reclutamiento, el cumplimiento del programa y la experiencia de las mujeres embarazadas de un programa de ejercicio acuático no supervisado (23)).
Nuestra hipótesis fue que los ejercicios de fortalecimiento realizados en agua de 20 a 32 semanas de gestación tienen un efecto positivo sobre el dolor lumbar y la licencia por enfermedad en mujeres embarazadas. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto de un programa de ejercicio acuático no supervisado sobre la intensidad del dolor lumbar y los días en la licencia por enfermedad entre mujeres embarazadas sanas en el contexto de un ECA.
Materiales y métodos
Diseño de estudio y participantes
Este ensayo fue un ensayo aleatorizado, controlado y de grupo paralelo. Fue realizado en el Departamento de Obstetricia, Hospital Universitario Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca. El reclutamiento tuvo lugar en el período de octubre de 2013 hasta mayo de 2015 y los participantes fueron seguidos hasta agosto de 2015. El hospital sirve como un centro de nacimiento primario para las mujeres de la ciudad de Copenhague y es un centro de referencia terciaria con alrededor de 5,900 entregas anuales. Las mujeres embarazadas eran elegibles para la participación si eran sanos, 18 años o mayores, habla danés y entre 16 y 17 semanas de gestación. Los criterios de exclusión fueron: mujeres con embarazos múltiples, índice de masa corporal de prejuicio (IMC)> 29 kg/m2complicaciones médicas u obstétricas, afecciones que contraindican la actividad física, las mujeres que habían sido diagnosticadas con síndrome de la faja pélvica (ya sea en el embarazo actual o anterior) y las mujeres con problemas de abuso de sustancias. El síndrome de la faja pélvica ocurre en aprox. El 5% de todas las mujeres embarazadas y el riesgo de recurrencia si se diagnostica en el primer embarazo es alto. Se define como dolor diario en las tres articulaciones pélvicas confirmadas por hallazgos objetivos (25). Se recomienda ejercicio supervisado individual para mujeres con esta condición (6).
El estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado por escrito se obtuvo de todos los participantes antes de la inscripción. El juicio fue aprobado por el Comité Científico de la Región Capital de Dinamarca (12 de diciembre de 2012 con Journal NR: H-3-2012-132) y la Agencia Danesa de Protección de Datos (2007-58-0015). El ensayo se registró en ensayos clínicos. Grov con el identificador: NCT02354430. Como no conocíamos la importancia de que se completara el registro antes de la inscripción del primer participante, el estudio se registró por primera vez durante la inscripción de los participantes. Los autores confirman que todos los ensayos en curso y relacionados para este medicamento/intervención están registrados.
Aleatorización y enmascaramiento.
Los participantes fueron asignados aleatoriamente al ejercicio de agua o al grupo de control (relación 1: 1) al inicio por una secuencia aleatoria generada por computadora, utilizando tamaños aleatorios de bloques permutados (dos, cuatro o seis) creados por la salud pública y la mejora de la calidad, la región central de Dinamarca, Aarhus. La salud pública y la mejora de la calidad no tuvieron otra participación en el proyecto y ocultó la secuencia. La partera de la investigación ingresó al número de seguro social del participante en el programa de computadora (TrialPartner) en una computadora portátil y esto dio como resultado que el participante se asignó a un grupo. Como la aleatorización fue realizada por un programa informático seguro, la asignación se ocultó hasta la asignación grupal. Debido a que la intervención consistió en ejercicio y, como los investigadores se dedicaron al reclutamiento y la inclusión de los participantes, ni los participantes ni los investigadores fueron cegados a la asignación grupal. El grupo de ejercicios de agua y el grupo de control recibieron atención prenatal estándar, que en Dinamarca es gratuita y consiste en; Tres visitas al médico general, cinco visitas en una partera y dos escaneos de ultrasonido. El asesoramiento y la orientación de la promoción de la salud se otorgan en estas visitas, incluidos los consejos sobre el ejercicio físico de acuerdo con la directriz nacional, que está de acuerdo con las pautas internacionales (se aconseja a las mujeres embarazadas sanas que hagan ejercicios al menos 30 minutos de intensidad moderada por día) (17). El grupo de control recibió dos boletos para la nadación de madre/bebé al devolver el cuestionario de seguimiento a las 32 semanas de gestación.
Procedimientos.
Entre las mujeres con una exploración de translucencia nucal normal en 11-12 semanas (definido como: riesgo de trisomía 21 <1: 300 y sin malformaciones detectadas), 180-200 mujeres embarazadas fueron seleccionadas en bloques en función de su fecha de vencimiento cada mes en el período de estudio y evaluadas por elegibilidad. Aproximadamente 80 de estos posibles participantes fueron invitados por una carta publicada, que incluía una descripción detallada del juicio. El procedimiento de inclusión de cada bloque de participantes duró aproximadamente 2 a 3 semanas (tamaño del bloque que varía entre 22 y 35 mujeres) y fue cronometrado para permitir a las mujeres asignadas al ejercicio acuático para participar en una sesión introductoria a aprox. 20 semanas de gestación. El resto de las mujeres fueron excluidas de acuerdo con los criterios de exclusión. El procedimiento se realizó una o dos veces al mes durante un total de 18 veces, hasta que se incluyó el número deseado de participantes.
Después de una semana, la partera de la investigación contactó a las mujeres por teléfono o correo electrónico para asegurarse de que se hubiera recibido la invitación sobre el juicio y para responder cualquier pregunta. Las mujeres interesadas en participar fueron invitadas a una visita cara a cara. En esta visita, las mujeres recibieron información oral sobre el juicio y se realizaron dos pruebas de provocación para excluir a las mujeres con síndrome de la faja pélvica, la prueba de Trendelenburg y la prueba posterior de provocación del dolor pélvico (6). Si una de las pruebas fue positiva, la mujer fue derivada a un fisioterapeuta y se excluyó si se diagnosticó el síndrome de la faja pélvica. Posteriormente, se completó un cuestionario de referencia autoadministrado y la aleatorización se realizó inmediatamente después. Las mujeres que fueron asignadas al azar al grupo de ejercicios acuáticos recibieron información adicional sobre el tiempo y el lugar de la sesión introductoria antes del comienzo del ejercicio acuático.
La intervención del ejercicio de agua se realizó entre 20 y 32 semanas gestacionales e iniciado por una sesión introductoria en una piscina pública interior, seguido de 12 semanas de ejercicios no supervisados dos veces por semana. La sesión introductoria consistió en una parte teórica dirigida por dos de los autores (MGB y HKH), donde los participantes recibieron asesoramiento teórico sobre recomendaciones de ejercicio general durante el embarazo y se mostraron clips cortos de películas de los seis ejercicios acuáticos de Aquamama. Posteriormente, las mujeres recibieron instrucciones prácticas por entrenadores especialmente capacitados mientras realizaban los ejercicios en el agua. Se alentó a los participantes a mantener un libro de registro de capacitación que se entregó durante la sesión introductoria. Se ofreció dos veces una sesión de cepillado durante el período de ejercicio acuático para dar la oportunidad de hacer preguntas sobre los ejercicios. Se alentó y permitió la participación en otras actividades físicas, debido a recomendaciones nacionales de 3.5 horas de ejercicio semanal (17). Se dio acceso gratuito a siete piscinas públicas en la ciudad de Copenhague. Se enviaron correos electrónicos de motivación semanales cortos para recordar a los participantes que sigan el programa de ejercicios acuáticos.
Una sesión de ejercicio consistió en: cuatro vueltas de natación (100 m en total) como calentamiento, seguido de los seis ejercicios de Aquamama (descritos a continuación) y terminados con otras cuatro vueltas. Los seis ejercicios se realizaron en dos series y requirieron dos pesas de espuma, un cinturón de natación y un kickboard. Los clips de película corta de cada ejercicio están disponibles en:
