Resumen
Introducción
Aún no se han definido completamente las mejores intervenciones para abordar la fragilidad entre los adultos mayores, y la diversidad de intervenciones y medidas de resultados hace que este proceso sea un desafío. En consecuencia, falta orientación para los médicos e investigadores sobre qué intervenciones tienen más probabilidades de ayudar a las personas mayores a mantenerse sólidas e independientes. Este artículo utiliza un metanálisis para evaluar la efectividad de las intervenciones de atención primaria para la fragilidad física entre adultos mayores de 60 años que viven en la comunidad y proporciona una síntesis actualizada de la literatura en esta área.
Métodos
Se realizaron búsquedas en PubMed, CINAHL, el Registro Cochrane de Ensayos Controlados y las bases de datos PEDro, y se eligieron ECA, estudios piloto controlados o ensayos con diseños de estudio similares que abordaran la fragilidad en el ámbito de la atención primaria entre personas mayores de 60 años. Los datos del estudio se resumieron siguiendo las pautas PRISMA y luego se realizó el metanálisis utilizando el modelo de efectos aleatorios.
Resultados
Se analizaron 31 estudios con un total de 4794 participantes. Las intervenciones que utilizaron predominantemente ejercicio de resistencia y suplementos nutricionales parecieron mejorar el estado de fragilidad versus el control (RR = 0,62 (IC 0,48-0,79), I2 = 0%). El ejercicio más la educación nutricional también redujeron la fragilidad (RR = 0,69 (IC 0,58–0,82), I2 = 0%). El ejercicio por sí solo pareció eficaz para reducir la fragilidad (RR = 0,63 (IC 0,47–0,84), I2 = 0%) y mejorar el rendimiento físico (RR = 0,43 (IC 0,18-0,67), I2 = 0%). El ejercicio solo también pareció superior al control para mejorar la velocidad de la marcha (SMD = 0,36 (IC 0,10–0,61, I2 = 74%), fuerza de las piernas (SMD = 0,61 (IC 0,09-1,13), I2 = 87%), y fuerza de agarre (diferencia media = 1,08 (IC 0,02–2,15), I2 = 71%), aunque se observó un alto grado de heterogeneidad. Evaluación geriátrica integral (RR = 0,77 (IC 0,64-0,93), I2 = 0%) también parecía superior al control en la reducción de la fragilidad.
Conclusión
El ejercicio solo o con suplementos nutricionales o educación, y una evaluación geriátrica integral, pueden reducir la fragilidad física. Los factores a nivel individual y la disponibilidad de recursos de los sistemas de salud probablemente determinarán la configuración de futuras intervenciones.
Introducción
La fragilidad se puede definir como un estado fisiológico de vulnerabilidad debido a la desregulación en múltiples sistemas fisiológicos donde se reduce la capacidad funcional y la resiliencia de un individuo contra factores estresantes externos, lo que conduce a mayores tasas de enfermedad, discapacidad y muerte.1–3) La fragilidad puede afectar a personas de cualquier edad, surgiendo frecuentemente en contextos específicos como la desnutrición o estados patológicos de larga duración como la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,(4) insuficiencia cardíaca crónica,(5) o infección por VIH.(6–8) Si bien es tentador ver la fragilidad simplemente como una consecuencia inevitable del envejecimiento que se caracteriza por un mayor riesgo de malos resultados de salud,(9) se debe hacer una distinción entre la edad cronológica y biológica de un individuo, ya que algunas personas pueden permanecer robustas y libres de discapacidad incluso a edades avanzadas.(10–12) Factores a nivel individual como la resiliencia (física y mental), apoyos externos y otras formas de capacidad intrínseca,(13) pueden ayudar a moderar la fragilidad, y esto también requiere consideración al examinar las vías para aliviar la fragilidad en la práctica clínica.(14,15)
La identificación y las intervenciones oportunas para abordar la fragilidad ayudarán a las personas mayores a desarrollar resiliencia y vivir de forma independiente, pero también ayudarán a los sistemas de salud a utilizar los recursos de manera más eficiente en el contexto de una creciente esperanza de vida en todo el mundo.(12,16–19) Sin embargo, las circunstancias clínicas, los factores individuales y las limitaciones de recursos afectan la identificación y el tratamiento de la fragilidad, y es probable que no exista un enfoque único que sirva para todos.(20,21) Esto está respaldado temáticamente por la revisión sistemática y el metanálisis de Ekelund y colegas, que encontraron reducciones en la mortalidad prematura entre los adultos mayores con niveles más altos de actividad física, independientemente del tipo o intensidad de la actividad.(22) En consecuencia, se necesita orientación basada en evidencia para ayudar a los médicos a determinar las intervenciones más apropiadas. Esto puede verse obstaculizado por la amplia gama de tipos de medición, operacionalización e intervención de la fragilidad.(23–25)
Se han implementado numerosas medidas de fragilidad en entornos de atención primaria y aguda.(19,25–28) Esta diversidad ha surgido por necesidad, ya que la fragilidad incorpora numerosas dimensiones biológicas, funcionales y psicosociales.(29) Una operacionalización de la fragilidad ampliamente utilizada es el “fenotipo de fragilidad física”, propuesto por Fried y colegas en 2001 como un síndrome definido por agotamiento, pérdida de peso inexplicable, fuerza de prensión reducida, velocidad de marcha lenta y actividad física reducida.(3) Como tal, la fragilidad física se conceptualiza como estrechamente relacionada con la sarcopenia, que denota una masa y/o función del músculo esquelético deficiente.(30) Por lo tanto, las medidas de sarcopenia son a menudo componentes de la fragilidad física o están estrechamente relacionadas con ella.(31) Ha habido numerosas adaptaciones del fenotipo de fragilidad original reportadas en la literatura.(32) Aunque la fragilidad física y la discapacidad se superponen, la primera se conceptualiza como un estado previo a la discapacidad (33) que pueden ofrecer más posibilidades de retrasar o revertir el proceso de discapacidad mediante intervenciones.
En este estudio, examinamos la efectividad de las intervenciones de atención primaria contra la fragilidad física entre adultos mayores mayores de 60 años que viven en la comunidad. Nuestra síntesis cualitativa previa de la literatura sugirió que una combinación de entrenamiento de fuerza muscular y suplementación proteica era la intervención más efectiva para retrasar o revertir la fragilidad, y la más fácil de implementar en la atención primaria. Sin embargo, la naturaleza altamente heterogénea de los estudios recuperados significó que no se pudo realizar fácilmente un metanálisis único. Para abordar esa brecha, realizamos una nueva serie de metanálisis más pequeños, categorizados por tipo de intervención y medición de resultados, siguiendo la pregunta amplia: «¿Qué intervenciones de atención primaria para adultos mayores (60+) que viven en la comunidad son superiores al control en la reducción?» ¿La fragilidad y sus medidas asociadas?
Métodos
Búsquedas en bases de datos, criterios de elegibilidad y selección de artículos.
Los términos («primary care» o «community») y («screening» or «intervention» or «integrated-care») y («frailty» or «pre-frágil») se utilizaron para realizar búsquedas en PubMed, CINAHL, Cochrane Registro de Ensayos Controlados y bases de datos PEDro para artículos en inglés sin restricción de fecha de publicación y excluyendo revisiones. El protocolo para este metanálisis no se registró de forma prospectiva. Dos autores revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes y seleccionaron los artículos para incluirlos. Los desacuerdos se resolvieron en reuniones con al menos tres autores presentes. Los artículos seleccionados para el metanálisis abarcaron un período de publicación desde mayo de 1996 hasta junio de 2019 (momento de redacción), con 4 artículos publicados en 2009 o antes, 13 publicados entre principios de 2010 y finales de 2015, y 14 publicados entre principios de 2010 y finales de 2015. de 2016 y finales de junio de 2019.
Se consideraron los ensayos clínicos controlados aleatorios publicados, los estudios piloto controlados o los ensayos con diseños de estudio similares. Se excluyeron revisiones, estudios de casos y publicaciones de resúmenes únicamente. Los artículos elegibles informaron resultados de ensayos de intervenciones que se centraron en tratar, retrasar o revertir la fragilidad física en el ámbito de atención primaria entre personas mayores de 60 años. Cuando no había datos disponibles de los estudios publicados, se envió un correo electrónico directamente a los autores para solicitar datos primarios para su inclusión. Si no pudimos contactar a los autores después de dos intentos, el artículo fue excluido. Dos autores evaluaron el riesgo de sesgo a nivel de estudio.
Transformación de datos y metanálisis.
Los datos se ingresaron en una hoja de cálculo de extracción de datos; El equipo de investigación preespecificó medidas de resultado específicas que incluyeron criterios o adaptaciones de Fried y/o indicadores de rendimiento físico relacionados con la sarcopenia. En los estudios con múltiples momentos se seleccionó el momento inmediatamente posterior a la intervención donde se informaron los datos. Para los diseños de prueba cruzados, seleccionamos el último momento antes del cruce. Los resultados presentados como porcentajes (por ejemplo, porcentaje de participantes que mejoraron) se transformaron en cifras absolutas cuando fue necesario.
Para los resultados dicotomizados, se presentaron los resultados como cocientes de riesgos con intervalos de confianza del 95% y se realizó un análisis del número necesario a tratar (NNT) mediante el cálculo de la reducción del riesgo absoluto (RRA) mediante la fórmula NNT = 1/RRA, donde la RRA resulta de restar los factores experimentales. relación de eventos (EER) de la relación de eventos de control (CER) (ARR = CER-EER). Para los estudios que informaron múltiples subgrupos para ciertas medidas, estos se combinaron en un grupo para la comparación por pares con el control, según lo recomendado por las pautas de la Colaboración Cochrane.(34) Los resultados de la medición continua de resultados se presentan como diferencias de medias estandarizadas (DME) más intervalos de confianza del 95%. En algunos estudios, se informaron las puntuaciones de cambio en lugar de las mediciones finales, por ejemplo, cambios medios en el tiempo necesario para realizar una prueba versus mediciones finales medias del tiempo necesario para realizar la misma prueba. Si era necesaria una comparación con las mediciones finales, éstas se incluían en los metanálisis pertinentes y los resultados se presentaban como no estandarizado diferencias de medias e intervalos de confianza del 95%, en la forma recomendada por la Colaboración Cochrane.(34) Los estudios que utilizaron puntuaciones de cambio se incluyeron como subgrupos dentro de sus respectivos análisis para mayor claridad. Para los artículos que informaban la velocidad de la marcha como el número medio de segundos necesarios para caminar la distancia de la prueba, en lugar de la velocidad, estos valores se ingresaron tal como se informaron y se transformaron en valores negativos para corregir la direccionalidad (es decir, mejoras reflejadas por una disminución en el tiempo medio empleado). (35)
El metanálisis se realizó utilizando Gerente de revisión (RevMan) versión 5.3 que utiliza el método de varianza inversa y un modelo de efectos aleatorios para tener en cuenta las diferencias esperadas, como la dosis de intervención y la varianza poblacional. La inconsistencia entre los estudios en cada análisis se cuantificó utilizando el I2 estadística. El riesgo de sesgo se evaluó de la manera recomendada por la Colaboración Cochrane.(34)
Resultados
La búsqueda se completó inicialmente en mayo de 2018 y se repitió a finales de junio de 2019. Se incluyeron treinta y un artículos en este metanálisis después de completar el proceso de revisión (Higo 1). Hubo un total de 4794 participantes en la asignación al azar en los estudios incluidos, con un tamaño de estudio mediano de 100 participantes, un tamaño máximo de 459 y un mínimo de 23. Las características de los estudios incluidos se presentan en Tabla S2. Preparamos una matriz de medidas de resultado utilizadas en cada estudio para ayudar a agruparlas para el metanálisis en los casos en que dos o más estudios utilizaron la misma medida o conceptualmente similar (Tabla S3).
Los motivos de exclusión de los artículos fueron: resultado no elegible (13 estudios); comparador no elegible (21), otro (aún no publicado, irrelevante, no es una intervención, etc.) (34), no se pudo contactar a los autores (4), se contactó a los autores pero los datos primarios ya no son accesibles (1).
Se incluyeron dos estudios en el metanálisis de la fragilidad junto con los que informaron los criterios de Fried: Behm et al. utilizó criterios ampliados incorporando el de Fried (36) y Luger et al. usado SHARE-FI(35) que se basa en un enfoque de clase latente de los criterios de Fried modificados. Estudios de Kim et al.,(37) Ng et al.,(38) y Kwon et al.(39) examinaron el efecto del ejercicio, la suplementación nutricional o la educación, y las intervenciones combinadas. Dichos datos se trataron como comparaciones separadas con el control, pero se analizaron en metanálisis discretos para evitar el doble conteo de los compartidos…
