Resumen
Una gran cantidad de evidencia demuestra que el entrenamiento de resistencia ha sido ineficaz para mejorar los resultados para caminar en adultos con afecciones neurológicas. Sin embargo, la evidencia sugiere que estudios previos no han alineado la prescripción del ejercicio de resistencia a la función muscular al caminar. El objetivo principal de este estudio fue determinar si un seminario de entrenamiento para los médicos podría mejorar el conocimiento de la marcha y alinear la prescripción del ejercicio de resistencia a la biomecánica de la marcha y la función muscular para caminar. Se realizó un seminario de capacitación en 12 instalaciones de rehabilitación con 178 médicos. La práctica actual, el conocimiento y las barreras al ejercicio se evaluaron mediante observación y cuestionario antes e inmediatamente después del seminario, y a los tres meses de seguimiento. Además, el soporte y la tutoría post-seminares se proporcionaron aleatoriamente a la mitad de las instalaciones de rehabilitación utilizando un diseño de ensayo controlado aleatorizado (ECA) de clúster. El seminario condujo a mejoras significativas en el conocimiento clínico de la biomecánica de la marcha y el entrenamiento de resistencia, la cantidad de balística (T = -2.38; pag = .04) y convencional (T = -2.30; pag = .04) Entrenamiento de resistencia se prescribe. Sin embargo, el apoyo y la tutoría post-seminarios en curso no se asoció con ningún beneficio adicional F(1, 9) = .05, pag = .83, parcial ETA cuadrado = .01. Además, se produjo una mejor prescripción del ejercicio en ausencia de cualquier cambio a las barreras percibidas. El seminario de entrenamiento condujo a mejoras significativas en el tiempo dedicado al entrenamiento de resistencia balística y convencional. No se obtuvieron más beneficios del soporte adicional posterior a los seminarios. El seminario condujo a un mejor conocimiento y un tiempo significativamente mayor dedicado a prescribir ejercicios de resistencia específicos de la tarea.
Introducción
La causa principal de la capacidad reducida para caminar para muchas personas con condiciones neurológicas es la debilidad muscular (1, 2). En el campo de la rehabilitación del accidente cerebrovascular, donde la evidencia es más avanzada, las pautas clínicas establecen una recomendación «fuerte» para el entrenamiento de resistencia para la extremidad inferior para mejorar la caminata (3, 4). Sin embargo, a pesar de la fuerte recomendación, las pautas indican que «no se conoce el protocolo de fortalecimiento óptimo» (3). A pesar de una gran cantidad de evidencia de que la debilidad muscular es el impedimento principal que causa limitaciones de caminar, y las pautas que recomiendan el entrenamiento de resistencia durante la rehabilitación, las revisiones sistemáticas demuestran que el entrenamiento de resistencia tiene poco impacto en los resultados de caminar ((5, 6). Además, los estudios de observación han identificado que los médicos están dedicando una proporción razonable de tiempo para el entrenamiento de resistencia durante la rehabilitación (7), pero los ejercicios prescritos pueden no ser necesariamente específicos para el objetivo de caminar (8, 9). El entrenamiento de resistencia específico de la tarea es un término utilizado para describir ejercicios específicamente prescritos para replicar el rendimiento muscular para la función, con la expectativa de que las ganancias de resistencia probablemente conducirán a una función mejorada, en este caso caminar. Con respecto a la caminata, un aspecto clave del entrenamiento de resistencia específico de la tarea es la velocidad a la que se realizan los ejercicios. Las articulaciones principales de la extremidad inferior se mueven rápidamente a altas velocidades angulares durante la caminata (10), indicando que los ejercicios de resistencia deben realizarse balísticamente (11). Se prescriben ejercicios de resistencia balísticos o rápidos para mejorar la generación de energía (11). El «poder» es un término que describe qué tan rápido se genera la fuerza durante un movimiento o ejercicio, y es importante para caminar cuando las articulaciones deben moverse rápidamente (12). Es posible que las mejoras significativas en la resistencia de las piernas no se hayan traducido a mayores resultados para caminar porque los ejercicios de resistencia prescritos no han sido específicos para entrenar los músculos responsables de la producción de energía durante la caminata (9), las pautas para la especificidad del entrenamiento de resistencia no se siguen comúnmente (8), y los ejercicios de resistencia se han prescrito a velocidades lentas (9).
El impacto limitado de la adherencia a la directriz en los resultados de movilidad puede relacionarse con las pautas en sí. La declaración de acuerdo II es una herramienta de 23 ítems que describe el desarrollo, los informes y la evaluación de las guías (informes (13). Establece lo que se requiere de una guía para la implementación clínica. En el caso de las pautas de la Fundación Stroke (3), la recomendación para los programas de capacitación de resistencia, especialmente para la extremidad inferior, no es respaldada por ninguna herramienta o asesoramiento adicionales sobre cómo implementar la capacitación de resistencia. Esto significa que los médicos que siguen las pautas clínicas no reciben instrucciones o estrategias sobre cómo realizar entrenamiento de resistencia, qué ejercicios deben realizar, cómo deben progresarse o con qué frecuencia se deben realizar.
La biomecánica y la función muscular para caminar están bien establecidas (14–18). Es posible que el conocimiento de la biomecánica de la marcha y la función muscular durante la caminata, junto con la aplicación de las pautas de entrenamiento de resistencia en personas con debilidad muscular de las extremidades bajas no se hayan aplicado fácilmente en la rehabilitación neurológica de los adultos (9). Para mejorar los resultados de la movilidad para los adultos con afecciones neurológicas, es posible que deba considerar una gama de factores de implementación relacionados con el terapeuta (19). Si los médicos están dedicando una proporción razonable de tiempo al entrenamiento de resistencia durante la rehabilitación (7), entonces la educación sobre la aplicación de ejercicios de resistencia específicos de la tarea puede ser suficiente para mejorar los resultados del paciente. Sin embargo, la implementación del cambio en el comportamiento del clínico, o en este caso la prescripción del ejercicio de resistencia, es complejo y multifactorial (19) Y existe un acuerdo amplio entre los investigadores de que la educación por sí sola no suele ser suficiente para conducir al cambio en la práctica clínica.
Hay una serie de criterios específicos de tareas descritos por el Colegio Americano de Medicina Deportiva que son importantes para considerar al prescribir ejercicios de resistencia. Se relacionan con factores como la orientación, la duración y la carga apropiadas, etc. (11). Sin embargo, el objetivo general de este proyecto era determinar la efectividad de un seminario (incluida la educación, la demostración y la aplicación práctica) para mejorar la proporción de la prescripción del ejercicio de resistencia balística para tratar la debilidad muscular en personas con condiciones neurológicas que recibían terapia para mejorar su Capacidad para caminar. Específicamente, los cuatro objetivos principales eran;
- Determine si la asistencia a un seminario de capacitación dio como resultado cambios en la prescripción del ejercicio de resistencia balística mediante el tratamiento de terapeutas para personas con limitaciones de movilidad,
- Evalúe la efectividad de un seminario de entrenamiento para mejorar el conocimiento de la biomecánica de la marcha y los ejercicios de entrenamiento de resistencia específicos de tareas para caminar,
- Identificar barreras y facilitadores para cambiar en los patrones de prescripción de ejercicios de resistencia,
- Determine si el apoyo continuo y la tutoría se asociaron con niveles más altos de cambio en la prescripción del ejercicio.
Métodos
Este proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética Humana de la Universidad de Melbourne (ID de ética: 1647064). Las personas en el resumen del video del seminario de capacitación proporcionaron consentimiento informado por escrito (como se describe en forma de consentimiento PLoS) para publicar su imagen junto con el manuscrito. Se desarrolló un seminario de capacitación para mejorar el conocimiento y ejercer la prescripción de médicos que trabajan con personas con afecciones neurológicas que tenían debilidad en las piernas y limitaciones de caminar. El seminario de capacitación se puso a prueba en cuatro instalaciones de rehabilitación antes del comienzo de este proyecto. La retroalimentación se incorporó a la versión final del programa y se entregó el autor principal.
El seminario se realizó en 12 instalaciones de rehabilitación separadas que comprenden 3.5 horas de educación, capacitación, demostración práctica y modelado, y práctica de participantes. El contenido de la educación incluía información sobre las pautas actuales para la debilidad muscular en condiciones neurológicas, la evidencia que contribuye al desarrollo de estas pautas, la evidencia de la capacitación de resistencia en la rehabilitación neurológica de los adultos, la biomecánica de la caminata, la función muscular para caminar, el American College of Sports Directrices de medicina (ACSM) para el entrenamiento de resistencia específico de la tarea (balística) (11), Presentaciones de casos, modelado y demostración de prescripción de ejercicio y práctica clínica de la aplicación de ejercicio. El seminario utilizó un formato de conferencia, demostración práctica y práctica clínica. Una grabación de video del seminario de capacitación está disponible contactando al autor principal. Todos los médicos (fisioterapeutas y fisiólogos de ejercicios) en cada centro de rehabilitación se abordaron antes del seminario y se les proporcionó declaraciones escritas de lenguaje sencillo. Aquellos que acordaron participar en este proyecto proporcionaron consentimiento informado por escrito. La asistencia fue gratuita y voluntaria. Se recolectaron formularios de consentimiento informados firmados por separado de los cuestionarios para garantizar el anonimato.
Se utilizaron cuestionarios y observación directa en tres puntos de tiempo para recopilar datos de resultados. El punto de tiempo 1 fue antes del seminario, el punto de tiempo 2 fue inmediatamente después del seminario y el punto de tiempo 3 fue tres meses después del seminario. Los cuestionarios se completaron en los tres puntos de tiempo. Los cuestionarios se utilizaron para recopilar datos demográficos de los participantes y evaluar 1) conocimiento de línea de base (TimePoint 1); 2) conocimiento obtenido durante el seminario (punto de tiempo 2); y 3) cómo se retuvo el conocimiento (punto de tiempo 3). Los autores diseñaron cuestionarios a medida dada la naturaleza novedosa de este estudio, y piloto probado en seis médicos que trabajan en rehabilitación neurológica. Los comentarios de los médicos, en relación con la claridad, la redacción y el significado, se incorporaron a las versiones finales proporcionadas a los médicos que participaron en este estudio. Las sesiones de observación directa se produjeron en los puntos de tiempo 1 y 3 para evaluar el cambio en la prescripción del ejercicio. Cada sesión de observación se realizó durante un día de trabajo completo.
Dado que la necesidad de una implementación adicional y estrategias de cambio de comportamiento y apoyo después del seminario no estaba clara, las instalaciones de rehabilitación fueron aleatorizadas para recibir tutoría y apoyo adicionales o ninguna. Se pilotó un diseño de clúster coincidente (Fig. 1) para determinar si el apoyo continuo y la tutoría después del seminario se asociaron con niveles más altos de cambio en la prescripción del ejercicio (AIM 4). Se identificaron doce instalaciones de rehabilitación, de una lista de 14, y consintieron en participar en la etapa de observación de este proyecto, representando a los sectores público y privado, y áreas metropolitanas y rurales. Las cuatro instalaciones públicas, cuatro privadas y cuatro de rehabilitación rural fueron seleccionadas, ya que emplearon el mayor número de terapeutas en su respectivo sector. No se abordaron dos instalaciones para participar debido a los ensayos de capacitación de resistencia que simultáneamente se realizaron. Las cuatro instalaciones de rehabilitación dentro de cada clúster fueron aleatorizadas por un bioestadístico independiente, utilizando sobres opacos consecutivos. Cada instalación de rehabilitación se clasificó como pública o privada, y metropolitana o rural, emparejada y luego asignada aleatoriamente para recibir apoyo y tutoría continuas, o sin apoyo. El diseño de la ECA de clúster coincidente se ajustó a la Declaración Consort 2010: Extensión a ensayos aleatorios de clúster (20). Sin embargo, como este era un proyecto piloto, el juicio no estaba registrado.
Grupo de intervención
La mitad de las instalaciones de rehabilitación se combinaron con un clúster aleatorizado para recibir tutoría y apoyo continuos durante tres meses. El investigador principal proporcionó el apoyo continuo. El investigador principal se contactó con un ‘Campeón de cambio’ nominado localmente en la rehabilitación …
