Resumen
Objetivo
La calidad de vida física se reduce en la vasculitis asociada a ANCA (AAV). Este estudio tiene como objetivo investigar si esto puede explicarse por la reducción de la fuerza muscular y la actividad física resultante del daño de la enfermedad y la miopatía de los esteroides.
Métodos
Cuarenta y ocho pacientes con AAV se incluyeron secuencialmente en la clínica ambulatoria. Los pacientes en diferentes etapas de enfermedad y tratamiento se sometieron a mediciones de fuerza muscular y parámetros antropométricos. Los pacientes completaron la actividad física (Baecke) y los cuestionarios de calidad de vida (Rand-36) y llevaron un acelerómetro durante una semana. La fuerza muscular y la actividad física se compararon con la calidad de vida, el uso de prednisolona y la duración de la enfermedad.
Resultados
La mayoría de los pacientes con AAV tenían fuerzas de extensión de rodilla más baja (76%) y flexión del codo (67%) de lo esperado en función de normas sanas. Además, la calidad de vida física (p <0.001) y mental (p = 0.01) se redujo significativamente en comparación con los valores de normas sanos. La fuerza de extensión de la rodilla inferior (P = 0.009), la edad más joven <70 (P <0.001) y la recaída de la vasculitis (P = 0.003) se asociaron con una calidad de vida física ajustada a la edad más baja. El índice Baecke más bajo (P = 0.006), la dosis de prednisolona más alta (P = 0.005) y la afectación de la ENT (P = 0.006) se asociaron con una calidad de vida mental ajustada a la edad más baja. La fuerza muscular de la pierna no mostró asociación con el uso de prednisolona actual o acumulativo. La duración de la enfermedad fue más larga en pacientes con fuerza de extensión de la rodilla por debajo de las normas sanas (P = 0.006).
Conclusión
La fuerza de extensión de la rodilla y la actividad física se asocian positivamente con la calidad de vida en AAV. La fuerza de extensión de la rodilla disminuye con una mayor duración de la enfermedad, lo que sugiere que el daño relacionado con la enfermedad y el tratamiento tiene un efecto negativo acumulativo sobre la fuerza muscular.
Introducción
La vasculitis asociada a ANCA (AAV) es un grupo de vasculitidos primarios asociados con la inflamación de los vasos sanguíneos pequeños y medianos. Las formas más frecuentes son la granulomatosis con poliangiitis (GPA, anteriormente granulomatosis de Wegener) y poliangiitis microscópica (MPA) (1).
La mortalidad ha disminuido drásticamente después de la introducción de la terapia inmunosupresora y la mayoría de los pacientes ahora pueden ser remisentes. Desafortunadamente, la enfermedad y su tratamiento están asociados con un daño que se acumula con una duración prolongada de la enfermedad, episodios de enfermedad recurrente y exposición al tratamiento (2,3).
La calidad de vida (QOL), especialmente la calidad de vida física, se reduce en pacientes con AAV en comparación con la población general (4–6). Es importante identificar factores modificables asociados con la calidad de vida relacionada con la salud (5,7), ya que estos factores guiarán el desarrollo de nuevos tratamientos que mejoren el resultado.
Uno de los factores previamente asociados con la calidad de vida física reducida es el uso de prednisolona (4,5). Un efecto adverso bien conocido de los glucocorticoides (GC) como la prednisolona es la atrofia del músculo esquelético (8). La atrofia del músculo esquelético inducido por GC resulta de una combinación de síntesis reducida de proteínas y aumento de la proteólisis muscular (8,9). Principalmente las fibras musculares de contracción rápida (tipo II) se ven afectadas (8). Los músculos proximales se ven más severamente afectados que los músculos distales y craneales (9). La atrofia del músculo esquelético inducido por GC se desarrolla después de aproximadamente 4 semanas de terapia, y se observa con mayor frecuencia con dosis más altas de GC (prednisolona 40-60 mg/d o dosis equivalente de otros GC) (9).
La atrofia del músculo esquelético inducido por GC podría explicar en parte la relación entre el uso de prednisolona y la calidad de vida física deteriorada en AAV. En nuestra experiencia clínica, muchos pacientes con AAV sufren de una pérdida significativa de fuerza muscular de las piernas durante el tratamiento con prednisolona. Informan dificultades para levantarse de una silla y caminar escaleras. En varios estudios que se centraron en las perspectivas del paciente, los pacientes informaron debilidad muscular como una importante carga de enfermedad (10,11). En un estudio de Newall et al, los pacientes con AAV tenían una capacidad de ejercicio reducida, que se correlacionaba con la fuerza de los cuádriceps (12). Estos hallazgos sugieren un impacto de la fuerza muscular de las piernas en el rendimiento del ejercicio en pacientes con AAV, lo que a su vez podría afectar la calidad de vida.
La fuerza muscular se puede mejorar a través del ejercicio (13). Por lo tanto, la reducción de la fuerza muscular y una asociación de la fuerza muscular con la calidad de vida en pacientes con AAV justificarían estudios de intervención con respecto a los programas de ejercicio o la mejora de la fuerza muscular para esta población.
El primer objetivo de este estudio transversal realizado en la clínica ambulatoria del Centro de Experiencia de Vasculitis Groningen fue investigar la relación entre la fuerza muscular de las piernas, la actividad física y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con AAV. El segundo objetivo era estudiar la relación de la fuerza muscular de las piernas con la duración de la enfermedad y la exposición al tratamiento, especialmente el tratamiento con GC.
Pacientes y métodos
Población de estudio
Los pacientes con GPA y MPA fueron reclutados de la clínica ambulatoria del Centro Médico de la Universidad Groningen (UMCG) entre julio de 2015 y octubre de 2017. Los pacientes eran elegibles para su inclusión si cumplían con los siguientes criterios de inclusión: edad ≥18 años, diagnóstico de granulomatosis con poliangiitis (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( GPA) o poliangiitis microscópica (MPA) de acuerdo con los criterios de Chapel Hill (1), primer diagnóstico o recaída más reciente de la actividad de la enfermedad dentro de los 3 años previos a la inclusión, y el tratamiento con una alta dosis de prednisolona (1 mg/kg/día, tapó según el protocolo local) y un fármaco inmunosupresor adicional (EG, ciclofosfamida, rituximabababababs ) como terapia de inducción. Se excluyeron los pacientes con comorbilidad que causaron movilidad reducida o fuerza muscular y pacientes con enfermedad activa. Más específicamente, los pacientes con enfermedad neurológica (accidente cerebrovascular, núcleos de hernia pulposi, daño del nervio motor periférico, neuropatía por enfermedad crítica), enfermedad pulmonar (disnea y actividad de actividad debido a la participación pulmonar de AAV, enfermedad pulmonar crónica obstructiva, enfermedad pulmonar), cachexia. y las fracturas (fracturas vertebrales, fractura radial) fueron excluido. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y ha recibido la aprobación ética del comité ético médico local del Centro Médico de la Universidad Groningen (METC 2015/184).
Diseño
Todos los pacientes recibieron una medición transversal inicial después de una visita regular a la clínica ambulatoria. Se abordaron los pacientes con una dosis de prednisolona ≥30 mg/d en la primera visita al estudio y le pidieron el consentimiento informado para una medición de seguimiento en un momento posterior, a una dosis de prednisolona baja (<= 2.5mg/d), o después de la interrupción de prednisolona.
Medidas
Características demográficas y clínicas.
Los datos demográficos y las características clínicas se recopilaron de los registros médicos de los pacientes. Se recopilaron los siguientes datos: edad, sexo, diagnóstico (GPA o MPA), especificidad ANCA (PR3, MPO, negativa), actividad de la enfermedad en el episodio de enfermedad más reciente medido por la puntuación de actividad de actividad de vasculitis de Birmingham (BVAS) versión 3 (14,15), la actividad de la nariz-nariz eado (ENT) y la actividad de vasculitis neurológica (derivada de los BVA), fármaco utilizado para la terapia de inducción, fármaco utilizado para la terapia de mantenimiento, uso de prednisolona (dosis inicial (mg/d), dosis actual (mg/d) , dosis acumulativa de los últimos seis meses (g)), niveles de proteína C reactiva (PCR) (Mg/L) y excreción de creatinina urinaria las 24 horas (MMOL/24H).
Medición de la fuerza muscular.
La extensión isométrica de la rodilla, la flexión del codo y la resistencia a la flexión de la cadera se midieron utilizando un dinamómetro de mano (CIT Technics, Groningen, Países Bajos) y se expresaron en Newton (N), como se describe por Van der Ploeg et al ((16). Las posiciones de prueba para las mediciones de fuerza muscular son las mismas que se describen por Bohannon (17) y mostrado por Douma et al (18). Se utilizó el método ‘break’, en el que el investigador supera ligeramente la fuerza máxima del sujeto (19). Las mediciones fueron realizadas por cuatro operadores. Todos los operadores recibieron instrucciones y capacitación antes de realizar mediciones para el estudio. Previamente se ha demostrado que la dinamometría portátil de la fuerza de la cadera y la rodilla tiene una fiabilidad intra e entre evaluadores de buena a excelente (ICC> = 0.75), así como una validez concurrente buena a excelente en comparación con la medición estándar de oro utilizando una isocinética dinamómetro (20). Las mediciones se realizaron dos veces en cada lado, alterando mediciones entre los lados. El valor más alto medido por grupo muscular se usó como la fuerza muscular máxima de ese grupo muscular. Las fuerzas esperadas de flexión del codo y extensión de la rodilla para cada paciente se calcularon en función de la edad, el sexo, la altura y el peso utilizando una ecuación de regresión derivada de una muestra de población sana holandesa (18). La flexión del codo y la fuerza de extensión de la rodilla se expresaron como un porcentaje de este valor esperado.
Análisis de impedancia bioeléctrica.
El análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) se realizó utilizando electrodos en la mano derecha y el pie utilizando BodyStat QuadScan 4000 (BodyStat Ltd, Islas Británicas). El índice de masa libre de grasa (kg/m^2) se calculó utilizando una fórmula incorporada del BodyStat.
Actividad física.
El cuestionario de Baecke se usó como genérico (i.mi., No específico de la enfermedad) Medida de autoinforme de actividad física. Ha sido validado para su uso en la población holandesa general (21,22). El cuestionario de Baecke mide la actividad física en el trabajo, el tiempo de ocio y los deportes. Los puntajes se resumen en índices de trabajo, deportes y ocio que se agregan a una puntuación total. Los cálculos han sido descritos por Baecke et al (21). Los niveles de intensidad de los deportes se derivaron del Compendio de Ainsworth (23,24).
El ActiWatch 7 (Camntech, Papworth Everard, Reino Unido) se utilizó como una medida objetiva de la actividad física. La acelerometría es un método confiable para la medición de la actividad física en pacientes con enfermedad reumática (25). Los participantes recibieron instrucciones de usar el acelerómetro día y noche en la muñeca no dominante, a excepción de las actividades que involucran agua, como nadar o bañarse. La salida del acelerómetro se expresó como los contados de kilo promedio por día de vigilia.
Calidad de vida relacionada con la salud.
La calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) se evaluó utilizando el cuestionario Rand-36. Este cuestionario contiene ocho subescalas con puntajes que varían de 0 a 100. Estos pueden resumirse aún más en un resumen de componentes físicos (PCS) y puntaje de resumen de componentes mentales (MCS), que se calculan de tal manera que la población de referencia tiene una media de 50 y una desviación estándar de 10 (26). Los valores de referencia ajustados por edad utilizados para calcular las PC y los MC se derivaron de una muestra de población general holandesa (27). La información de antecedentes sobre el cuestionario y sus subescalas se pueden encontrar en otro lugar (28).
Estadística
Todos los análisis se realizaron utilizando SPSS Statistics versión 23 (IBM). Un valor p de dos lados <0.05 se consideró estadísticamente significativo. Las variables se presentaron como n (porcentaje (%)) o mediana (rango intercuartil (IQR)). La fiabilidad de las mediciones de la fuerza muscular se evaluó comparando las mediciones repetidas de la fuerza muscular utilizando coeficientes de correlación intraclase (ICC) con una definición de acuerdo absoluta. Las estimaciones puntuales de ICC se evaluaron como pobres (<0.50), moderadas (0.50–0.74), buenas (0.75–0.89) o excelentes (> = 0.90) como se describió anteriormente (20). La fuerza muscular y la actividad física se compararon con todas las subescalas del Rand-36, la dosis de prednisolona y la duración de la enfermedad utilizando la correlación de rango de Spearman. La duración de la enfermedad se comparó entre los pacientes con fuerza muscular por debajo y por encima del 100% de su valor predicho (18). Para los pacientes que recibieron mediciones emparejadas, la fuerza muscular (N) y la actividad física autoinformada se compararon entre las primeras visitas (dosis de prednisolona> 30 mg/d) y la segunda (dosis de prednisolona <= 2.5mg/d) utilizando la prueba de rango firmada de Wilcoxon . Finalmente, la regresión lineal se realizó con las PC y MC de la edad del RAND-36 como variables dependientes y factores previamente informados asociados con estos puntajes en AAV (5,7), como…
