Resumen
Fondo
El alotrasplante de sangre y médula (aloBMT) es un tratamiento curativo para los cánceres de sangre asociados con diversos eventos adversos y morbilidades relacionados con el tratamiento. Los programas de rehabilitación actuales son limitados para los pacientes sometidos a aloBMT y se necesita urgentemente investigación para probar la aceptabilidad y eficacia de estos programas. En respuesta, desarrollamos un programa de rehabilitación longitudinal multidimensional de 6 meses que abarca desde antes del trasplante hasta 3 meses después del alta del trasplante (CaRE-4-aloBMT).
Métodos
Este estudio es un ensayo controlado aleatorio (ECA) de fase II realizado en el Princess Margaret Cancer Center en pacientes sometidos a aloBMT. Un total de 80 pacientes estratificados por puntuación de fragilidad serán asignados al azar para recibir la atención habitual (n = 40) o CaRE-4-alloBMT más la atención habitual (n = 40). El programa CaRE-4-alloBMT incluye prescripciones de ejercicio individualizadas, acceso a educación en línea a través de una plataforma de autogestión dedicada, tecnología portátil para monitoreo remoto y soporte clínico remoto personalizado. La viabilidad se evaluará examinando las tasas de contratación y retención y el cumplimiento de la intervención. Se monitorearán los eventos de seguridad. La aceptabilidad de la intervención se evaluará mediante entrevistas cualitativas. Los resultados clínicos secundarios se recopilarán mediante cuestionarios y evaluaciones fisiológicas al inicio (T0, 2 a 6 semanas antes del trasplante), ingreso hospitalario para trasplante (T1), alta hospitalaria (T2) y 3 meses después del alta (T3).
Introducción
El alotrasplante de sangre y médula (aloBMT) es un tratamiento curativo para los cánceres hematológicos y su uso ha aumentado rápidamente durante la última década.1, 2). Si bien es eficaz, el aloBMT se asocia con una carga de enfermedad muy alta, incluidos numerosos efectos secundarios físicos y psicosociales relacionados con el tratamiento, funcionamiento físico reducido y empeoramiento del estado nutricional, que se asocian con un mayor riesgo de complicaciones, mortalidad temprana y tardía relacionada con el tratamiento y deterioro de la salud. calidad de vida (CdV) (3–9). Como resultado, se han solicitado enfoques proactivos para abordar los efectos adversos asociados con alloBMT con el objetivo de minimizar la disfunción, maximizar el bienestar y la calidad de vida y reducir la mortalidad relacionada con el tratamiento.10–13).
La rehabilitación del cáncer se centra en la prevención y el tratamiento de las secuelas relacionadas con el cáncer al tiempo que optimiza la independencia funcional y la calidad de vida (14–18). Actualmente, los programas de rehabilitación longitudinal no suelen estar disponibles en los centros de trasplantes (19) y la investigación sobre intervenciones de rehabilitación en aloBMT ha sido limitada (20). Es alentador que los estudios realizados hasta la fecha parezcan prometedores e informen mejoras en el funcionamiento físico y la calidad de vida (20, 21), pero se han destacado limitaciones que incluyen la heterogeneidad del diseño y los resultados del estudio, tamaños de muestra pequeños, adherencia deficiente y altas tasas de deserción debido a la complejidad clínica de esta población (22–25). Además, la mayoría de estas intervenciones han adoptado un enfoque monodimensional (es decir, ejercicio), centrado en un momento específico dentro de la atención continua (es decir, antes del trasplante (21, 24, 26), postrasplante (25, 27), o durante el ingreso hospitalario (28, 29)) y han sido entregados exclusivamente en persona (20, 21). En el futuro, se necesita urgentemente investigación para probar el impacto de los programas de rehabilitación multidimensionales longitudinales (antes, peri y después del trasplante) que brinden atención integral a esta compleja población de pacientes (22). Además, la investigación podría ayudar a comprender el papel de la tecnología y la salud electrónica en la mejora del acceso a la rehabilitación del cáncer y superar algunos de los problemas de adherencia y deserción experimentados en esta población. La prestación de rehabilitación virtual se ha establecido bien en otras poblaciones, como la rehabilitación cardíaca, y tiene una eficacia y seguridad equivalentes en comparación con la prestación en persona y una adherencia superior (30). Se ha demostrado que las intervenciones de rehabilitación del cáncer virtuales y basadas en telesalud reducen la discapacidad de los pacientes con cáncer (31, 32), aunque se necesita más investigación (32).
En respuesta, a través de una fuerte colaboración entre los Programas de TMO Alogénico de Rehabilitación y Supervivencia del Cáncer (CRS) y Hans Messner en el Centro Oncológico Princess Margaret, desarrollamos una innovadora intervención de rehabilitación multidimensional para pacientes sometidos a aloBMT (CaRE-4-alloBMT) que abarca desde antes y después del trasplante y utiliza e-Health y tecnología portátil. De acuerdo con los objetivos de viabilidad estándar (33), los objetivos principales de este estudio son: 1) evaluar la viabilidad, aceptabilidad y seguridad del programa CaRE-4-alloBMT (adherencia y abandono de la intervención, aceptabilidad de la intervención, eventos adversos); y 2) examinar la viabilidad de la metodología del estudio (reclutamiento y retención, viabilidad de los instrumentos y procedimientos de recopilación de datos). El objetivo secundario es describir los efectos preliminares del CaRE-4-alloBMT sobre la discapacidad, el funcionamiento físico, la calidad de vida, el estado de ánimo, el funcionamiento cognitivo y los resultados fisiológicos, incluidos factores cardiometabólicos, fuerza de la parte superior e inferior del cuerpo y capacidad funcional aeróbica.
Métodos
Diseño del estudio
El estudio propuesto es un ECA de fase II de un solo centro con pacientes programados para someterse a aloBMT en el Programa de BMT Alogénico Hans Messner en el Centro Oncológico Princess Margaret, Toronto, Canadá. El protocolo del estudio se informa de acuerdo con los elementos del protocolo estándar: recomendaciones para ensayos intervencionistas (SPIRIT) 2013 (33, 34) (ver Higo 1). Se incluye una lista de verificación de SPIRIT en Lista de verificación S1. UNA CONSOJA (34, 35) El diagrama de flujo de participantes se muestra en Higo 2. Después de la inscripción (2 a 6 semanas antes del trasplante), los participantes completarán la evaluación inicial (T0) y luego serán asignados al azar para recibir atención habitual (UC) o atención habitual más CaRE-4-alloBMT (INT). Completarán evaluaciones de seguimiento en el momento del ingreso a alloBMT (T1), al alta (T2) y 3 meses después del alta (T3) (consulte el flujo del estudio Higo 3).
Este ensayo se registró en Clinical Trials.gov (NCT04966156) y fue aprobado por la Junta de Ética en Investigación de la Red Universitaria de Salud (REB#21–5076).
Población de estudio y reclutamiento.
Se programará que los participantes elegibles se sometan a un alloBMT en el Princess Margaret Cancer Center e incluirán personas que sean: 1) ≥ 18 años de edad; 2) recibir tratamiento por un diagnóstico de cáncer hematológico; 3) completar la atención previa y posterior al trasplante en Princess Margaret Cancer Center; 4) poder acceder a material de estudio en línea; y, 5) capaz de comprender inglés (hablado y escrito). Se incluirán los participantes que reciban un segundo trasplante en el momento de la selección siempre que cumplan con los criterios anteriores. Los participantes que no cumplan con los criterios anteriores serán excluidos del estudio. Además, los pacientes cuyo ingreso en el hospital está programado para su alloBMT ≤ 2 semanas desde la reserva de evaluación inicial serán excluidos, ya que esto no permitirá tiempo suficiente para la fase de prehabilitación del estudio. Además, aquellos que participen en otros ensayos clínicos o estudios de intervención también serán excluidos de este estudio.
Los posibles participantes elegibles serán identificados a partir de listas clínicas generadas semanalmente por el asistente de investigación del estudio (RA) y las enfermeras coordinadoras de trasplantes durante la consulta inicial previa al trasplante. Los coordinadores de enfermería de trasplantes primero presentarán el estudio al paciente mediante una carta de información del estudio que se agregará al paquete de información que los pacientes reciben en esta cita. Luego, el RA hablará con los pacientes potenciales sobre el estudio y responderá cualquier pregunta que puedan tener. Después de la consulta inicial, el personal de la clínica proporcionará al RA una lista de pacientes que han dado su consentimiento para el trasplante. La RA se comunicará con los pacientes por teléfono o correo electrónico para revisar el formulario de consentimiento. Si bien en persona será el método principal para obtener el consentimiento de los participantes, también ofreceremos la opción de brindar consentimiento virtualmente a través de herramientas de captura electrónica de datos de investigación (REDCap®) (36). Los participantes que den su consentimiento serán programados para su evaluación inicial. Para optimizar la retención y evitar el desgaste, garantizaremos un contacto y un seguimiento frecuentes con los participantes (37), y utilizará un enfoque colaborativo centrado en el paciente que incluirá trabajar individualmente con el paciente, comunicar la justificación de cada fase del estudio, permitir flexibilidad en los métodos de recopilación de datos y promover la responsabilidad compartida para abordar las necesidades de los pacientes.
Aleatorización y cegamiento.
Antes de la evaluación T0 se preparará una lista de aleatorización estratificada (frágil versus no frágil en una proporción de 7:13) en una proporción de 1:1 para INT o UC. Una vez que los participantes elegibles den su consentimiento para el estudio, un bioestadístico y un coordinador de investigación realizarán la asignación aleatoria. La aleatorización se estratificará según la puntuación de fragilidad clínica debido a su influencia en los resultados de alloBMT (puntuación de fragilidad de 14 versus <14). La fragilidad se evaluará en la reserva de alloBMT utilizando las actividades instrumentales de la vida diaria de Recursos y Servicios para Personas Mayores (OARS IADL) (38). La secuencia de asignación será una aleatorización en bloques generada por computadora y se ocultará al personal del estudio en el momento del reclutamiento y la evaluación inicial. Dada la naturaleza de la intervención, no será posible cegar a los participantes ni al personal del estudio una vez que se revele la asignación del grupo. Sin embargo, el personal del estudio que realice las evaluaciones fisiológicas seguirá un protocolo de prueba estructurado y estandarizado (39).
Retiro y sustitución de participantes individuales.
Se informará a los participantes que pueden retirarse del estudio en cualquier momento sin ninguna consecuencia. Se reemplazarán los participantes que se retiren del estudio antes de la aleatorización. Sin embargo, los participantes que se retiren después de la aleatorización no serán reemplazados. En ambos casos, se les pedirá que compartan el motivo de su retiro del estudio. El investigador puede retirar a un participante del estudio por razones médicas urgentes o si el alloBMT se cancela antes de la evaluación inicial.
Intervenciones
CaRE-4-alloBMT.
Los pacientes asignados al azar al grupo de intervención (INT) recibirán la atención habitual más la intervención CaRE-4-alloBMT. CaRE-4-alloBMT es un programa de rehabilitación longitudinal de 6 meses (peri a postrasplante) adaptado de un modelo eficaz y basado en evidencia existente desarrollado por el equipo de CRS (40, 41). CaRE-4-alloBMT utiliza una estrategia centrada en la persona y un enfoque multidimensional dirigido a la actividad física, la nutrición, la angustia psicosocial y la promoción de habilidades de autocuidado para controlar los efectos secundarios comunes. El programa se desarrolló sobre la base de la teoría establecida del cambio de comportamiento, incluida la entrevista motivacional (MI) (42), la teoría del comportamiento planificado (43), autoeficacia (44), y el modelo de rendición de cuentas solidaria (45). Además, existen varias técnicas integradas de cambio de comportamiento, que se sabe que producen efectos mayores (46–50). Con la excepción de las evaluaciones, el programa es virtual y utiliza tecnologías de eSalud actuales y emergentes para reducir las barreras para acceder y brindar rehabilitación del cáncer (40, 41, 51, 52)….
