Resumen
La afasia, un trastorno de comunicación causado principalmente por el accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo, afecta a millones de personas en todo el mundo, con hasta el 70% experimentando importantes impedimentos de lectura significativos. Estos déficits afectan negativamente la independencia y la calidad de vida, destacando la necesidad de tratamientos efectivos que se dirigen a los procesos cognitivos y neurales esenciales para la recuperación de la lectura. Este ensayo clínico aleatorizado (ECA) tiene como objetivo probar la eficacia de una intervención combinada que incorpora el entrenamiento del ejercicio aeróbico (AET) y el tratamiento fonomotor (PMT) para mejorar la recuperación de lectura en personas con afasia posterior al accidente cerebrovascular. AET, conocido por su impacto positivo en el flujo sanguíneo cerebral (CBF) y la oxigenación, tiene la hipótesis de facilitar la neuroplasticidad cuando se administra antes de PMT, una terapia intensiva destinada a fortalecer el procesamiento fonológico. Si bien la mayoría de los tratamientos existentes se centran en la producción de idiomas hablados, este estudio se basa en la evidencia de que PMT también puede mejorar las habilidades de lectura. El estudio está estructurado como un ensayo clínico de fase I/II y compara los efectos de AET más PMT con una condición de control del estiramiento más PMT en la lectura y otros resultados del lenguaje, incluidos los nombres, la comprensión auditiva y el habla espontánea. Además, investiga los impactos inmediatos y sostenidos de la intervención en CBF, conectividad funcional y actividad cerebral evocada por la tarea. La hipótesis central postula que AET aumentará CBF y, cuando se combina con PMT, conducirá a una recuperación mejorada de lectura, apoyando la plasticidad inducida por el tratamiento. Este ensayo representa una de las primeras intervenciones a gran escala dirigida a las impedimentos de lectura posteriores al accidente cerebrovascular y proporciona información crítica sobre el potencial de combinar AET con rehabilitación cognitiva para mejorar la recuperación del lenguaje en la afasia.
Introducción
La afasia es un trastorno de la comunicación altamente previa y debilitante causado predominantemente por el accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo que afecta la conversación, la comprensión, la lectura y la escritura (1–3). Los déficits de lectura pueden ocurrir en hasta el 70% de las personas con afasia (4) resultando en un impacto negativo en la independencia, el empleo, la inclusión y la calidad de vida (3, 5).
Aunque las personas con afasia expresan un fuerte deseo de mejorar su capacidad de lectura (6), la gran mayoría de las intervenciones de afasia se dirigen a la recuperación de palabras habladas o la producción del discurso (7–11), en donde las ganancias en la capacidad de lectura no se observan o no se miden. Una excepción notable son los tratamientos que se dirigen a componentes específicos de procesamiento de información, como la fonología (12–15). Por ejemplo, el tratamiento fono-motor (PMT) da como resultado ganancias significativas en la lectura de una sola palabra (12, 13). Sin embargo, tales tratamientos demuestran los mayores beneficios en las palabras utilizadas en el tratamiento, con beneficios más pequeños en artículos no entrenados (16, 17). Una razón potencial para tal generalización limitada podría implicar una disminución del flujo sanguíneo cerebral (CBF) en áreas que respaldan el procesamiento del lenguaje.
Un creciente cuerpo de literatura de neuroimagen en la afasia posterior al accidente cerebrovascular, incluido nuestro trabajo (18), sugiere que el CBF disminuye después de una carrera del hemisferio izquierdo en áreas que no se ven directamente afectadas por una lesión estructural obvia (19–23). La disminución de la perfusión del hemisferio izquierdo se correlaciona negativamente con el rendimiento del lenguaje. Además, la competencia fonológica, de manera crítica para la lectura (24–27), permanece afectado en los participantes con accidente cerebrovascular crónico-hemisferio de izquierda (28). Por lo tanto, la recuperación de la lectura puede mejorarse al remediar el procesamiento fonológico al aumentar el CBF en el hemisferio afectado. Un enfoque que aumenta CBF es el entrenamiento con ejercicio aeróbico (AET).
AET es un tipo de actividad física estructurada y repetitiva que induce el metabolismo del oxígeno para satisfacer las demandas de energía, realizada para mejorar o mantener la aptitud cardiorrespiratoria (29). Las revisiones sistemáticas respaldan mejoras cognitivas relacionadas con el AET entre los sobrevivientes de accidente cerebrovascular (30, 31), adultos mayores (32), y aquellos con hipertensión (33). Un estudio informó que la intensidad moderada AET aumenta el CBF global entre los sobrevivientes de accidente cerebrovascular (34). Incluso un solo episodio de ejercicio aeróbico aumenta el CBF regional y la oxigenación de una manera dependiente de la intensidad (35). Presumimos que el ejercicio aeróbico administrado inmediatamente antes del inicio de un tratamiento de lectura dirigido mejorará la circulación cerebral y facilitará la plasticidad neural inducida por el tratamiento. Se espera que un curso completo de AET aumente el CBF basal y mejore la función cardiovascular, promoviendo la adquisición, la retención y la generalización de las habilidades de terapia mediante el suministro de oxígeno y nutrientes a las áreas cerebrales que respaldan estos procesos.
PMT tiene como objetivo fortalecer la capacidad de procesar y manipular representaciones fonológicas, lo que mejora la eficiencia y precisión del procesamiento del lenguaje (36). Varios ensayos clínicos de fase I y fase II han demostrado efectividad de PMT para la generalización y mantenimiento del lenguaje expresivo (37). Específicamente, en un ensayo de fase II, 60 horas de PMT dieron como resultado mejoras medianas a grandes en el nombre de sustantivos entrenados y mejoras pequeñas a medianas en el nombre de sustantivos no entrenados, tanto inmediatamente como tres meses después del tratamiento ((36). Además, se ha demostrado que los beneficios se extienden a la producción del discurso (38). Varios estudios también informan que PMT puede mejorar las habilidades de lectura (12, 13, 39, 40). Para apoyar mejor el reentrabastamiento de las correspondencias de grafema-fonema, hemos adaptado PMT para introducir grafemas (representaciones escritas de fonemas, por ejemplo, «a», «ch») desde el principio e incorporarlos de manera consistente durante la terapia (41).
Este ensayo clínico aleatorizado de fase I/II (ECA) combina AET con PMT, comparando esta intervención con un control activo (estiramiento + PMT) por su impacto en los resultados del lenguaje primario (competencia de lectura) y secundaria (nombres, comprensión auditiva y del habla espontánea) (Estudio 1). Además, examinaremos el impacto inmediato del ejercicio aeróbico (objetivo de estudio 2) y el impacto sostenido (AIM de estudio 3) de AET combinado con PMT en los resultados del cerebro, incluidos CBF, conectividad funcional en estado de reposo (RSFC) y actividad cerebral evocada por la tarea. Nuestra hipótesis central es que el ejercicio aeróbico administrado antes de las sesiones de PMT facilitará la plasticidad inducida por el tratamiento, lo que llevará a mejoras de lectura sólidas con el tiempo.
Métodos
Diseño experimental
Este ECA es un estudio único, estratificado (con aleatorización 1: 1 equilibrado), un estudio de grupo paralelo realizado en los Estados Unidos. Ha sido aprobado por IRB y pre-registrado en ClinicalTrials.gov (NCT06213272). El ECA se realizará e informará de acuerdo con las pautas de consorte (42). Una junta de monitoreo de seguridad de datos independiente supervisará la recopilación de datos para mayor precisión y seguridad de los participantes. La recopilación de datos para este proyecto comenzó el 18 de abril de 2024 y se espera que continúe hasta el 30 de septiembre de 2029.
Después de la evaluación de consentimiento y elegibilidad, los participantes serán asignados aleatoriamente a una de las dos condiciones utilizando la asignación oculta de acuerdo con una tabla de aleatorización creada utilizando la generación de números aleatorios computarizados. Los participantes en la condición experimental (n = 35) recibirán AET más PMT (AET + PMT) y los participantes en la condición de control activo (n = 35) se someterán a actividades de estiramiento más PMT (estiramiento + PMT) (Fig. 1).
Los participantes en la condición AET + PMT completarán el ciclo de intensidad moderada antes de cada sesión de PMT, mientras que los participantes en la condición de estiramiento + PMT completarán el estiramiento de la luz antes de cada sesión de PMT. Evaluaremos la precisión de lectura en voz alta y mediremos la precisión de la batería de comprensión de lectura para Afasia (RCBA) 2Dakota del Norte edición (43) y 2 tareas de opción forzada (2AFC) de 2 alternativas que miden la semántica, la fonología y el procesamiento de ortografía (41, 44) como resultados primarios. También recopilaremos rendimiento en la batería de Afasia occidental (WAB) (WAB) (45), Prueba de nombres de Filadelfia (PNT) (46), y cuestionario de discapacidad de prueba de afasia integral (CAT-DQ) (47) como resultados del lenguaje secundario antes y después del curso completo del tratamiento. Para comprender mejor los mecanismos neuronales subyacentes a las potenciales mejoras resultantes de las intervenciones, recopilaremos resultados cerebrales, incluidos CBF, RSFC y actividad cerebral evocada por la tarea.
Aleatorización
Las listas de aleatorización serán generadas por un bioestadístico y se estratificarán en función de la gravedad de la afasia, categorizadas en tres niveles basados en puntajes de cociente de afasia (AQ) WAB: leve (es decir, 75-100), moderado (es decir, 50–74.9) y severo (IE, <50). Además, nos aseguraremos de que cualquier individuo zurdo (estimado 10%) esté igualmente representado en cada condición. Los participantes serán asignados aleatoriamente al experimental (AET + PMT, N = 35) o la condición de control activo (estiramiento + PMT, n = 35). El tratamiento será administrado por los RA tratados que serán enmascarados al desempeño de los participantes en todas las evaluaciones. Las pruebas serán realizadas por una AR evaluadora que será enmascarada con la condición asignada de los participantes. Los participantes serán enmascarados en cuanto a la intención de las condiciones (es decir, AET representa la condición experimental y el estiramiento representa el control activo); El estudio se anunciará como comparar dos programas de ejercicio diferentes combinados con el tratamiento de lectura para mejorar la lectura.
Participantes
Reclutamiento.
Los participantes en este estudio se presentarán con afasia de un solo accidente cerebrovascular crónico-hemisferio izquierdo. Los participantes serán reclutados de instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados y ambulatorios en los tres campus del Instituto Kessler de Rehabilitación, ubicado en West Orange, Saddle Brook y Chester, NJ. También reclutaremos participantes de organizaciones comunitarias locales. Todos los participantes que cumplan con los criterios de inclusión se considerarán igual de consideración sin referencia al sexo biológico, el género autoidentificado, la raza o la etnia.
Criterios de inclusión y exclusión.
Los participantes potenciales serán seleccionados utilizando un procedimiento de detección de 2 partes (Tabla 1). Una pantalla de teléfono inicial evaluará los diagnósticos, la edad, la ubicación geográfica, la presencia de afasia y otras afecciones comórbidas. Los participantes elegibles completarán una visita de detección en persona, donde proporcionarán consentimiento informado por escrito utilizando un formulario de consentimiento amigable para la afasia (48). Una vez inscritos, los participantes serán seleccionados para determinar la seguridad de la resonancia magnética (MRI), las contraindicaciones para la actividad física (PAR-Q+) (49) y completará un lenguaje integral, cognición, visión y evaluación de salud.
Como criterio de elegibilidad final, los participantes serán seleccionados para obtener déficit de lectura. Leerán en voz alta 120 palabras y 80 no palabras legibles se presentaron una a la vez en la pantalla de una computadora, mientras se grabaron audio. Si obtienen una puntuación inferior a 1,5SD de la media de control sano en las medidas de Word (<83% correctas) o la precisión de lectura sin palabras (<65% correcta), los participantes serán aleatorizados en una de las condiciones de tratamiento.
Desgaste.
Considerando un desgaste potencial, especialmente en el grupo AET (51), construimos un desgaste del 5% en la condición de estiramiento + PMT y 15% en la condición AET + PMT en nuestros objetivos de reclutamiento que nos permiten cumplir con nuestros objetivos de tamaño de muestra propuestos.
Justificación del tamaño de la muestra.
Para el AIM de estudio 1 (impacto AET + PMT en los resultados de lectura), los estudios anteriores y nuestros datos piloto sugirieron un tamaño de efecto medio a muy grande de PMT (36), y AET combinado con terapia de afasia (52) y pequeños es de AET + PMT sobre PMT solo. Para detectar los efectos dentro del grupo, se necesitan 8 participantes para el 80% de potencia y 66 participantes para el análisis de interacción, haciendo que nuestra muestra de 70 …
